1、鼻咽癌鼻咽癌IMRT靶区及剂量设计指引靶区及剂量设计指引 专家共识专家共识 解读解读 潘建基 福建省肿瘤医院 2011.8 南宁南宁 效效:鼻咽癌放射治疗回顾鼻咽癌放射治疗回顾 放射治疗应用于放射治疗应用于 于于NPCNPC治疗有治疗有 有有8080多年历史多年历史 我国我国 国国NPCNPC放射治疗始于放射治疗始于 于于4040年代年代 放射治疗疗效放射治疗疗效:5 5年生存率年生存率 KV级射线常规放疗级射线常规放疗 15-25 （4050年代）年代）MV级射线常规放疗级射线常规放疗 47-55 （6070年代）年代）三维适形放疗三维适形放疗 67-75 （8090年代）年代）适形调强放疗
2、适形调强放疗 80（21世纪）世纪）放疗技术发展：放疗技术发展：CRTCRT 3D3D-CRTCRT IMRTIMRT 中国鼻咽癌常规放射治疗的结果中国鼻咽癌常规放射治疗的结果 （五年生存率）（五年生存率）高黎高黎,等等.中华放射肿瘤学杂志中华放射肿瘤学杂志,2006,15:249 陈春燕，等陈春燕，等.中华放射肿瘤学杂志中华放射肿瘤学杂志,2008,17(6):411 潘建基，等潘建基，等.中华放射肿瘤学杂志中华放射肿瘤学杂志,2008,17(4):247-251 高云生高云生,等等.中华放射肿瘤学杂志中华放射肿瘤学杂志,2008、17(5)：335 68.4 67.4 52.2 52.4
3、68.1 65.9 82.9 74.8 88.2 88.2 934 1837 中山大学肿瘤医院 1999.11999.12 复旦大学肿瘤医院 2001.12003.12 总计总计 76.1 67.6 IVIV期期 (%)(%)66.9 49.3 IIIIII期期 (%)(%)76.9 66.5 IIII期期 (%)(%)87 75.9 I I期期 (%)(%)95.5 100 例数例数 905 1706 治疗时间治疗时间 1990.11999.5 1995.11998.12 单位单位 医科院肿瘤医院 福建省肿瘤医院 NPCNPC治疗存在的问题治疗存在的问题 局部失败：残留局部失败：残留10%1
4、8%，复发，复发20%30%远处转移：远处转移：20%36%远期损伤：远期损伤：口干（口干（75%98%）（严重：（严重：40%60%）听力损害（听力损害（54%76%）张口困难（张口困难（12.5%）颅神经损伤（颅神经损伤（4 16）脑、脊髓放射损伤（脑、脊髓放射损伤（1.7%4%）鼻咽癌适合IMRT？鼻咽癌鼻咽癌 癌癌IMRTIMRT临床应用的状况临床应用的状况 o 19941994年年IMRTIMRT 始于美国德克萨斯州休士顿贝勒医学院始于美国德克萨斯州休士顿贝勒医学院 o 20012001年我国中科院肿瘤医院、中山大学肿瘤医院率先开年我国中科院肿瘤医院、中山大学肿瘤医院率先开 展鼻咽癌
5、展鼻咽癌 癌癌IMRTIMRT o 与经典的常规放疗和适形放疗相比，已证实与经典的常规放疗和适形放疗相比，已证实 实实IMRTIMRT技术给技术给 鼻咽癌患者带来了理想的结果鼻咽癌患者带来了理想的结果 o 提高了局部控制率和远期疗效，改善了鼻咽癌患者治疗提高了局部控制率和远期疗效，改善了鼻咽癌患者治疗 后生活质量后生活质量 1010年的经验证实年的经验证实 IMRTIMRT提高鼻咽癌疗效提高鼻咽癌疗效 效效10%10%-15%15%现代影象技术应用现代影象技术应用 放射治疗技术的改进放射治疗技术的改进 鼻咽癌鼻咽癌IMRT的疗效的疗效 总生存率 （%）83.3(5y)89(3y)96.9(2y
6、)93.5(3y)90(3y)83.8(2y)无远处转移 生存（%）85.5(5y)86.2(3y)88.3(2y)74.4(3y)79(3y)-局控率 （%）92.7(5y)94.9(3y)93.8(2y)93.2(3y)92(3y)-中位随访 （月）-31 12 15 29 17 病例 数 419 380 128 147 63 83 发表 时间 2010 2010 2010 2008 2004 2003 单位 广州 福建 广西 一附 北京 香港 台湾 赵充赵充.中华放射肿瘤学杂志中华放射肿瘤学杂志.2010,19(3）：）：191 王仁生王仁生.肿瘤防治研究肿瘤防治研究.2010,37(5
7、):250 Kam MK.Int J Radiat Oncol Biol Phys,2004,60(5):1440.潘建基潘建基.华放射肿瘤学杂志华放射肿瘤学杂志.2010,19(4）：）：283 易俊林易俊林.中华放射肿瘤学杂志中华放射肿瘤学杂志.2008 17(5）：）：329 Liu MT.Jpn J Clin Oncol.2003,33(10):501 中心中心 作者作者 样本量样本量 OSOS（%）中山大学肿瘤中山大学肿瘤 防治中心防治中心 赖淑珍赖淑珍 512512 75.975.9（5y5y 华贻军华贻军 120120 90.390.3（4y4y）中国医学科学院中国医学科学院 北
8、京肿瘤医院北京肿瘤医院 易俊林易俊林 376376 87.287.2（5y5y）福建省肿瘤医院福建省肿瘤医院 林少俊林少俊 413 8282（5y5y）第六届全国鼻咽癌学术大会第六届全国鼻咽癌学术大会IMRT结果结果 无瘤生存）无瘤生存）鼻咽癌鼻咽癌IMRT靶区及剂量设计指引靶区及剂量设计指引 专家共识专家共识 中华放射肿瘤学杂志：2011第4期发布 中国鼻咽癌临床分期工作委员会中国鼻咽癌临床分期工作委员会 2011.8 南宁南宁 主要参与单位主要参与单位 o o o o o o o 中国医学科学院北京肿瘤医院中国医学科学院北京肿瘤医院 中山大学肿瘤防治中心中山大学肿瘤防治中心 复旦大学附属肿
9、瘤医院复旦大学附属肿瘤医院 四川省肿瘤医院四川省肿瘤医院 浙江省肿瘤医院浙江省肿瘤医院 江苏省肿瘤医院江苏省肿瘤医院 福建省肿瘤医院福建省肿瘤医院 鼻咽癌鼻咽癌 癌癌IMRTIMRT技术临床应用存在的问题技术临床应用存在的问题 靶区定义、处方剂量要求、放疗计划评估靶区定义、处方剂量要求、放疗计划评估 等方面的理解和实施仍存在着差异等方面的理解和实施仍存在着差异 制定我国鼻咽癌制定我国鼻咽癌 癌癌IMRTIMRT指引的目的指引的目的 o 尽量统一和细化靶区命名和勾画的原则，最大限度地减少尽量统一和细化靶区命名和勾画的原则，最大限度地减少 差异差异 o 规定统一的处方剂量范围、危及器官限定剂量、治
10、疗计划规定统一的处方剂量范围、危及器官限定剂量、治疗计划 评估和评估和 和和IMRTIMRT质量控制的基本原则和要求质量控制的基本原则和要求 o 提高我国鼻咽癌提高我国鼻咽癌 癌癌IMRTIMRT的整体水平，使鼻咽癌患者得到最合的整体水平，使鼻咽癌患者得到最合 理的治疗理的治疗 二、放疗前准备二、放疗前准备 放疗前准备放疗前准备 影像检查影像检查 固定装置固定装置 定位定位CTCT 参照鼻咽癌参照鼻咽癌 20082008 分期分期 MRIMRI 扫描的规范要求扫描的规范要求 21 癌癌20082008 期期MRIMRI 放疗前准备影像检查影像检查 鼻咽癌靶区勾画以鼻咽癌靶区勾画以 以以MRIM
11、RI作为基本的影像学参照作为基本的影像学参照 21 21中国鼻咽癌临床工作委员会，鼻咽癌中国鼻咽癌临床工作委员会，鼻咽癌92分期修订工作报告分期修订工作报告J.中华放射肿瘤学杂志，中华放射肿瘤学杂志，2009，18(1)：2-6 放疗前准备影像检查影像检查 PET/CTPET/CT：o 功能与形态相结合的影像学检查手段功能与形态相结合的影像学检查手段 o 鼻咽癌原发肿瘤侵犯范围的界定以及颈部转移淋巴结鼻咽癌原发肿瘤侵犯范围的界定以及颈部转移淋巴结 的诊断等方面的意义及准确性尚未完全明确的诊断等方面的意义及准确性尚未完全明确 o 目前为非强制性影像学检查，不可替代头颈部目前为非强制性影像学检查，
12、不可替代头颈部 部部MRIMRI作作 为靶区勾画的主要参照为靶区勾画的主要参照 放疗前准备放疗前准备固定装置固定装置 建议采用头颈肩热塑面膜固定建议采用头颈肩热塑面膜固定 放疗前准备定位定位CT 扫扫+扫扫 描描 扫扫 描描 方方 式：式：平扫平扫+增强增强 范范 围：围：头顶至胸骨切迹下头顶至胸骨切迹下 下下2cm2cm 层层 厚、层厚、层 距：距：包含治疗靶区的区域包含治疗靶区的区域3mm3mm 靶区外可靶区外可55 mmmm 放疗前准备图像处理要求图像处理要求 勾画靶区尽可能采用勾画靶区尽可能采用 用用MRIMRI 和和CTCT的的融合图像融合图像（如（如 如如CTCT和和 MRIMRI
13、扫描体位不一致，则按扫描体位不一致，则按 骨性标志匹配行原发灶图骨性标志匹配行原发灶图 像融合，颈部靶区可依据像融合，颈部靶区可依据 CTCT扫描图像勾画扫描图像勾画），如无），如无 影像融合软件的单位在治影像融合软件的单位在治 疗计划系统内勾画靶区时疗计划系统内勾画靶区时 须参照头颈部须参照头颈部 部部MRIMRI。靶区名称靶区名称 定义定义 GTVnx 影像学及临床检查可见的原发肿瘤部位及其侵犯范围影像学及临床检查可见的原发肿瘤部位及其侵犯范围 GTVrpn 咽后转移淋巴结咽后转移淋巴结 GTVnd 颈部转移淋巴结颈部转移淋巴结 CTV1*包括括包括括(GTVnx+(GTVnx+GTVrp
14、n)+5(GTVnx+(GTVnx+GTVrpn)+5-10mm+10mm+整个鼻咽腔粘膜整个鼻咽腔粘膜及粘及粘 膜下下膜下下5mm5mm5mm5mm CTV2 涵盖盖涵盖盖CTV1,CTV1,CTV1,CTV1,同时根据肿瘤侵犯的具体位置和范围同时根据肿瘤侵犯的具体位置和范围适当考适当考 虑包括下列结构：鼻腔后部，上颌窦后部，翼腭窝，部虑包括下列结构：鼻腔后部，上颌窦后部，翼腭窝，部 *分后组筛窦，咽旁间隙，颅底，部分颈椎和斜坡分后组筛窦，咽旁间隙，颅底，部分颈椎和斜坡 CTVnd 包括括包括括GTVnd+GTVnd+GTVnd+GTVnd+需预防照射的颈部淋巴结分区需预防照射的颈部淋巴结分
15、区 PTV 上述对应各靶区外放放上述对应各靶区外放放2 2-5mm25mm2-5mm5mm（外放具体数值按各（外放具体数值按各单位摆位单位摆位 三、靶区命名三、靶区命名：说明：说明：*外放的具体范围根据临床和解剖结构的特殊外放的具体范围根据临床和解剖结构的特殊 性可做适当的调整性可做适当的调整 *CTV2CTV2：涵盖：涵盖 盖盖CTV1CTV1，主要是根据鼻咽解剖及肿，主要是根据鼻咽解剖及肿 瘤的生物学行为确定相应的瘤的生物学行为确定相应的 的的CTV2CTV2 具体解剖界限与范围可参照如下：具体解剖界限与范围可参照如下：前界：前界：鼻腔后部及上颌窦后壁前鼻腔后部及上颌窦后壁前 前前5mm5
16、mm；后界：后界：前前1/31/3椎体和斜坡；椎体和斜坡；上界：上界：部分后组筛窦，颅底区（蝶窦底壁、破裂孔部分后组筛窦，颅底区（蝶窦底壁、破裂孔 和卵圆孔）；和卵圆孔）；下界：下界：第二颈椎椎体上缘，包括整个鼻咽腔；第二颈椎椎体上缘，包括整个鼻咽腔；侧界：侧界：包括翼突区、咽旁间隙，颅底层面包括卵圆包括翼突区、咽旁间隙，颅底层面包括卵圆 孔外侧缘。孔外侧缘。靶区设置咽后淋巴结咽后淋巴结 由于咽后淋巴结紧邻原发灶，当咽后淋巴结转由于咽后淋巴结紧邻原发灶，当咽后淋巴结转 移时，不论是否包膜外侵，局部预防照射的靶区移时，不论是否包膜外侵，局部预防照射的靶区 （CTVCTV）界定按原发灶）界定按原发灶 灶灶CTV1CTV1、CTV2CTV2处理。处理。鼻咽癌颈淋巴结的选择性照射鼻咽癌颈淋巴结的选择性照射 淋巴结转移遵循自上而下、循序渐淋巴结转移遵循自上而下、循序渐 进的规律，咽后间隙及颈部进的规律，咽后间隙及颈部II区为区为 好发部位好发部位 建议建议N0患者仅作患者仅作上颈照射，而不不上颈照射，而不不 再照射下颈部，再照射下颈部，不不增加局部和区不不增加局部和区 域的失败和远处转移，甲状腺