1、心脏移植心脏移植 患者的术后监护患者的术后监护 背景背景 心脏移植是目前治疗终末期心脏病的唯一有效的治疗手段。其5年存活率已达65%，10年存活率已超过50%。1967年Barnard在南非成功地完成世界上第一例同种异体心脏移植手术。由于术后排异反应的发生和大量免疫抑制剂治疗后的不良反应，大多数病人在术后短期内死亡，此后心脏移植陷入低潮时期。1981年斯坦福大学医学院首先将CsA应用于心脏移植，术后排异反应减轻，存活率提高，获得良好效果，心脏移植在全球范围内再次掀起高潮。我国的心脏移植起步较晚，1978年上海首例移植成功，病人存活109天。此后停滞10余年。90年代初，我国的心脏移植才真正进入
2、临床阶段。2004年4月、11月我院成功地独立独立完成心脏移植 2例。病例具有三大特点：1）年龄大（分别是60岁、61岁），是目前山东省年龄最大的接受心脏移植的患者。2）均为缺血性心肌病患者。3）供心缺血时间长，接近5小时。手术适应症手术适应症 做心脏移植的病人，均是经过长期治疗无效，心脏病变无法逆转者。并非所有终末期心脏病术后都能取得良好疗效，严格选择病例是保证心脏移植手术成功的重要条件之一。因此，必须严格掌握心脏移植的适应症和禁忌症。适应症：各种原因造成的心脏泵功能严重不可逆损伤；左室功能极差（EF0.2）；预计生存1年者。临床常见的有：1.各类扩张性或缺血性终末期心肌病患者。2.冠心病心
3、肌缺血难以控制的心力衰竭或冠状动脉条件极差，无法行CABG。3.频发恶性心律失常，对心内膜切除或置入式除颤器无效者。4.末期的心脏瓣膜病或全心功能受损，内外科治疗均无效者。手术禁忌症手术禁忌症 相对禁忌症：相对禁忌症：1.年龄65岁。2.应用血管扩张药物后，全肺阻力不降。3.中度慢性阻塞性肺疾患者。4.近期肺梗塞或肺梗死者。5.活动性消化道溃疡者。6.严重脑血管病或周围血管病。7.重度精神心理疾患者。绝对禁忌症绝对禁忌症：1.ABO血型不相容者。2.全身活动性感染，包括HIV抗体或丙肝抗体阳性者。3.恶性肿瘤者。4.肝、肾功能不可逆性减退者。5.糖尿病，伴有终末器官受损者。6.伴有精神心理疾患
4、者。7.吸毒或酒精成瘾者。呼吸道管理呼吸道管理 术后呼吸支持是保证循环功能稳定的前提。心脏移植病人术后最好使用定容型呼吸机辅助呼吸，保持氧分压80100mmHg。病人清醒，血液动力学稳定后，主张尽早拔除气管插管。拔管后给予面罩湿化和氧动力药物雾化治疗，46小时一次，加强拔管后的呼吸道管理，做好胸部体疗，进行深呼吸和有效咳嗽，维持Spo295%,防止肺不张。术后有效止痛，减轻咳痰障碍也是防止肺部并发症的重要措施之一。我们2例病人术后分别机械通气16h、24h，其中1例拔管后一度出现低氧血症，Sp0290-95，PO260-68mmHg,间断应用BiPAP无创正压呼吸机行持续气道正压通气，效果良好
5、。应用BiPAP无创正压呼吸机应注意防止引起胃胀气，呕吐，必要时插胃管减压。循环功能监测循环功能监测 1.1.血液动力学监测血液动力学监测 1)桡（股）动脉穿刺置管连续有创测压 2)Swan-Ganz导管监测各种血液动力学参数，作为调整有效循 环血量及使用血管活性药物的依据。CVP维持在8-12mmHg,补 液速度80-100ml/h。3)注意对循环状态的临床观察 4)记录每小时出入量，尿量100毫升/h，保持出入量平衡。5)控制血压：血压升高(平均动脉压80mmHg),后负荷增加，增 加心肌耗氧量，不利于供心的缺血再灌注损伤的恢复，极易 引起永久性损害。此时可适当应用血管扩张药，如硝普钠、硝
6、酸甘油、前列腺素E1，开始进食后可口服降压药，如卡托 普利（开搏通）逐步减少静脉用药剂量直至停用。1例病人术后第2-5天血压偏高，以舒张压为甚，舒张压波动在90-105mmHg.我们曾先后分别给予硝酸甘油、立其丁、硝普钠等血管扩张药，同时加用口服降压药，如开搏通、寿比山，血压逐渐降至正常水平。6)各种测压管在病情稳定后尽早拔除。2.2.持续心电监护持续心电监护 1)12导联心电图每日每日描图一次，主要监测ST-T变化，了解心肌供 血状态和监测心律失常的发生。2)术后第一周尤其注意心率变化。移植心脏由于无神经支配，术后早期心率不稳定。心率的变化主要依赖体液调节，故在代谢需求变化时，心率改变迟缓。
7、3)心动过缓时主张用异丙肾上腺素或多巴胺或临时起搏治疗，调节心率100次/min.预防感染预防感染 感染的原因：1）大量免疫抑制剂的应用；2）病人体质虚弱，易受病原菌侵袭；3）大量抗生素的应用而产生混合感染；4）消毒、隔离、无菌操作不严格。心脏移植术后大量免疫抑制剂的应用使机体对病原微生物 的抵抗力明显下降，感染并发症是接受心脏移植病人死亡 的最主要的原因之一。根据文献报道，心脏移植的18%的早期死亡和40%的晚 期死亡与感染有关。术后早期感染以肺部感染和/或霉 菌感染最为常见。术后半年内为发生感染的高危时期。术后一个月内最 容易发生，早期感染主要与手术和重症监护治疗有关。因此，对感染的积极预
8、防和早期治疗是护理工作中头 等重要的工作。感染防治措施感染防治措施 1）监护隔离病房设置合理监护隔离病房设置合理：设在病区最里面，以有效减少人群流动。隔离区与缓冲区门窗设置 合理，防止空气对流。2）病人入室前的准备病人入室前的准备：房间内的一切必备物品、墙壁、地面均用健之素消毒液擦拭，戊二 醛加热熏蒸进行空气消毒，门窗关闭12-24小时，任何无关人员不得 进入或逗留。3 3）术后监护隔离病房有严格的消毒管理制度）术后监护隔离病房有严格的消毒管理制度：房间内使用空气净化装置（最好有层流设备）；墙壁、门窗、家具及仪器每天消毒液擦拭2次，地面每天用含 氯消毒剂拖地2 次。每班紫外线照射消毒30分钟。
9、消毒前后做空气细菌培养。严格限制进入隔离病房的人数，除治疗组的医生、护士外其他 人员不允许进入。进入病房的医护人员必须严格遵守消毒隔离制度，洗手、戴口 罩帽子、更换消毒衣、鞋；病人使用的被服经高压灭菌，每天更换，保持干燥。4)4)细菌培养细菌培养：每日行痰、血、尿、咽拭子及各种引流管及套管周围的拭子采样，送 细菌培养以发现早期感染。拔除的各种管道均送细菌培养。5)5)进行各项操作时严格遵守无菌操作规程：进行各项操作时严格遵守无菌操作规程：操作前洗手，有创治疗带无菌手套，经各种动、静脉置管注射或抽血 前后均需用碘酊消毒。各输液管道、三通接头和肝素帽等每天更换。伤口及穿刺置管部位每天用碘伏消毒、1
10、2-24小时更换敷料一次，并 注意观察有无红肿、压痛及分泌物。尽早撤离各种侵入性管道。6)6)基础护理基础护理：皮肤：术后1-5天行碘伏全身擦浴，每日2次，5-7天每日1次，防止因皮肤破损或炎症引起的感染。预防褥疮。口腔：定时口腔护理，每日三次，进食后漱口，仔细观察口腔内有无溃疡、疱疹、白斑形成。发现异常及时通知医生。加强对排斥反应的监测加强对排斥反应的监测 排斥反应是受心者对移植心脏的特异性免疫反应，是严重的并发症，也是造成移植失败的主要原因之一。排斥反应分类：分为超急性、急性、慢性三种。临床表现：乏力、食欲不振、低热、活动后胸闷或呼吸困难，X光片示心影扩大、心包积液等。诊断：心内膜心肌活检
11、（EMB）是目前诊断心脏移植排斥反应唯一可靠的方法。由于条件所限，目前国内尚不能广泛开展，而且是一种有创检查，有可能引起严重并发症，对早期患者尤为不利，所以临床观察和心脏超声心动图检查尤为重要。治疗：主要是采用大剂量甲强龙1000mg冲击治疗。经验：我们 1例术后第5天心脏超声心动图检查显示少量心包积液，室壁变厚压差半降时间缩短，等容舒张时间缩短，有急性排斥反应的迹象，即用甲强龙500mg静脉点滴3天得以控制。常用免疫抑制剂副作用的监测常用免疫抑制剂副作用的监测 术后采用免疫抑制剂三联三联药物疗法：环孢素A（CSA)、泼尼松（甲基强的松龙、强的松）、硫唑嘌呤 CSACSA：副作用是肾毒性，肾毒
12、性，其次是肝损害肝损害，还可引起高血压、头痛、多毛症、牙龈增生等。需定期监测（1）肝、肾功能（2）血压（3）血药浓度（投药时间一致）。皮质激素皮质激素：副作用如血糖升高、高血压、肥胖、多毛、骨质疏松、应激性溃疡、减慢伤口愈合等。硫唑嘌呤硫唑嘌呤：白血病、感染、头痛、恶心呕吐、肝细胞损伤。心理护理和健康教育心理护理和健康教育 心脏移植病人术前长期患病，体制虚弱，可对治疗缺乏信心，对移植有恐惧感。术后隔离时间长，环境单一，加上免疫抑制剂的不良反应，病人的心理负担往往很重，易产生孤独感、抑郁和焦虑，甚至可出现明显的精神症状，严重影响休息和睡眠，加重心肺负担，不利于康复。因此应加强心理护理。耐心地解释
13、并及时有效地对症处理。建立良好的护患关系，耐心倾听。进行各种检查时做好解释工作，取得病人的合作。室内安置电视机，使病人得到娱乐和及时获得外界信息。适时安排家属探视陪伴，增强战胜疾病的信心。在出院前对病人及家属进行必要的教育，使他们知道如何保护所植入的心脏；了解排斥反应和感染的危险性及如何早期发现和进行预防；认识按时服药和定期检查的重要性，并知道各种药物的用途和副作用；了解可引起心脏病的各种危险因素，知道如何改变生活习惯来减少这些因素。小小 结结 完善的术前检查，合适的供心及良好的保护措施，是手术成功的基础。而严格的病例选择和严密的术后监护是提高手术成功率的关键。监护措施：（1）加强呼吸道管理。
14、防止肺部并发症。（2）加强循环功能监测，维持循环功能稳定。（3）严格消毒隔离，预防感染。（4）加强排斥反应的监测和处理。（5）饮食护理。（6）心理、精神护理。心脏移植病人术后的护理，要求我们首先能够在术后早期血液动力学不稳定的情况下迅速做出正确判断，及时采取处理措施；严格执行隔离技术、监测，预防感染和排斥反应，对可提示感染、排斥反应的症状、体征保持高度警觉；认真作好心理精神护理，了解病人的心理状态，加强与病人的沟通、交流，取得病人的理解，给予病人情感支持，也是保证移植手术成功不可缺少的措施。祝愿我省的心脏移植事业祝愿我省的心脏移植事业 蒸蒸日上！蒸蒸日上！祝福所有心脏移植患者祝福所有心脏移植患者 生活幸福！生活幸福！谢谢 谢谢 ！