1、原发性头痛诊疗新进展原发性头痛诊疗新进展 头痛及发病率头痛及发病率 头痛是神经系统疾病最常见症状，也是其他系统疾病常见伴发症状之一 1000名25-64 岁人群中有头痛经历的：男性 93%女性 99%Rasmussen BK,et al.J Clin Epidemiol.1991;44(11):1147-57 头痛疾患的国际分类（第二版）头痛疾患的国际分类（第二版）ICHD-将头痛疾患分成3部分：原发性头痛 继发性头痛 颅神经痛、中枢性和原发性颜面痛及其他头痛 原发性头痛可视为一种独立的疾病 继发性头痛一般只是某种疾病的一种症状 第一部分第一部分 原发性头痛原发性头痛 1.偏头痛 2.紧张型头
2、痛 3.丛集性头痛和其他三叉植物神经性头痛 4.其他原发性头痛 偏头痛特点偏头痛特点 时间特点时间特点:头痛发作持续472小时 头痛特点头痛特点:1.单侧 2.搏动性 3.疼痛程度为中度或重度 4.日常体力活动可以加剧或造成日常体力活动不能（如散步或爬楼梯）伴随症状伴随症状 1.恶心和/或呕吐 2.畏光和畏声 紧张型头痛特点紧张型头痛特点 时间特点时间特点:头痛持续 30分钟到 7天 头痛特点头痛特点:1.双侧头痛 2.性质为压迫性或紧箍样(非搏动性)3.轻到中度头痛 4.日常活动如行走或爬楼梯不加重头痛 伴随症状伴随症状:1.无恶心和呕吐(可以有厌食)2.畏光或畏声中不超过一个 丛集性头痛特
3、点丛集性头痛特点 时间特点时间特点:持续时间15分钟3小时.隔天1次-每天8次 头痛特征头痛特征:一侧眶周发作性剧痛 伴随症状伴随症状:同侧面部自主神经症状 -结膜充血/流泪 -眼睑水肿 -Horner征（瞳孔缩小、上睑下垂等）-鼻粘膜充血/流涕 -前额/面部多汗 烦躁不安 原发性头痛的鉴别诊断 临床特点 偏头痛 紧张型头痛 丛集性头痛 男：女 25:75 40:60 90:10 偏侧 60%单侧 弥漫性双侧 100%单侧 部位 前额、眶周颞 弥漫性 眶周 部、半侧头部 频率 14 次/月 130 次/月 13 次/天（持续 312个月）疼痛程度 中度/重度 轻度/中度 极严重 持续时间 47
4、2h 不定 15min3h 疼痛性质 搏动性 钝痛 尖痛、钻痛 周期性 家族史 伴随症状 先兆 自主神经症状 恶心/呕吐 畏光/恐声 慢性每日头痛慢性每日头痛 诊断途径诊断途径 头痛发作头痛发作=15天天/月月 排除继发性头痛排除继发性头痛 根据持续时间分类根据持续时间分类 短期短期:丛集性头痛丛集性头痛 发作性偏头痛发作性偏头痛 催眠性头痛催眠性头痛 三叉神经痛三叉神经痛 其他其他 长期：长期：慢性每日头痛慢性每日头痛 慢性偏头痛慢性偏头痛 慢性紧张型头痛慢性紧张型头痛 偏头痛持续偏头痛持续 新发每日头痛新发每日头痛 其他其他 MOH的悲剧的悲剧 头痛药物治疗导致的头痛头痛药物治疗导致的头痛
5、 每日头痛每日头痛 头痛头痛 止痛剂止痛剂 降低疼痛降低疼痛 阈值阈值 药物：双刃剑药物：双刃剑 头痛倾向患者过度用药后产生药物诱导头痛倾向患者过度用药后产生药物诱导的慢性每日头痛伴随症状性药物依赖的慢性每日头痛伴随症状性药物依赖 药物过度应用性头痛药物过度应用性头痛 A 头痛发作天数增加15天/月 至少下例特征之一 1.双侧头痛 2.性质为压迫性或紧箍样(非搏动性)3.轻到中度头痛 并符合C,D标准 B 麦角类 15天,持续3月 一般镇痛剂 15天,持续3月 C 药物滥用期间头痛发作增加和加重 D 停用2月头痛缓解或恢复原有头痛发作形式 头痛的诊断和鉴别诊断头痛的诊断和鉴别诊断 头痛疾患的诊
6、断策略头痛疾患的诊断策略 详细病史和体检详细病史和体检 继发头痛征象继发头痛征象 头痛临床特征头痛临床特征 原发性头痛类型原发性头痛类型 结合辅助检查判断有无结合辅助检查判断有无引起头痛疾病引起头痛疾病 是否为该头痛病因是否为该头痛病因 继发性头痛类型继发性头痛类型 有 无 有不典型处 无 有 是 否 病史采集病史采集 头痛是主观体验，病史尤为重要 发作频率 发作时间 发作部位 头痛性质 头痛程度 伴随症状 时间特点 诱发因素 前驱症状 先兆症状 起病形式 发展过程 加重和缓解因素 病史采集病史采集 对日常生活影响 生活工作习惯 既往病史和伴随疾病 外伤史 药物治疗史 家族史 建议患者记录头痛
7、日记 体格检查体格检查 意识和认知 脑膜刺激征 颅内高压征 其他神经系统定位体征 血压 体温 杂音 压痛 辅助检查辅助检查 ESR和CRP 头颅CT和增强 头颅MRI,DWI和增强 头颅CTA 头颅MRA和MRV EEG 脑脊液检查 血液学检查 可能继发性头痛的临床征象可能继发性头痛的临床征象 成年特别50岁后始发头痛 突然发生的、迅速达到高峰的剧烈头痛（霹雳样头痛）头痛性质改变 几周或几月内进行性加重 持续影响睡眠和晚上痛醒的头痛 体位改变相关的头痛 可能继发性头痛的临床征象可能继发性头痛的临床征象 伴有系统性疾病的头痛 肿瘤或HIV患者新发头痛 有高凝风险的患者出现的头痛 妊娠期或产后 近
8、期外伤特别是老年病人 近期行为和认知障碍 可能继发性头痛的临床征象可能继发性头痛的临床征象 伴有发热 血压显著改变 头颈抵抗,克氏布氏征 伴有视盘水肿或眼底出血 神经系统局灶症状和体征 面颈部体征 鉴别诊断鉴别诊断 偏头痛并不是仅局限偏侧头痛 偏侧头痛并不一定是偏头痛 其他需鉴别偏侧头痛其他需鉴别偏侧头痛 三叉神经痛 青光眼 副鼻窦炎 鼻咽癌和颅底肿瘤 中耳炎 颞颌关节功能紊乱 颞动脉炎 颈动脉鞘炎 脑膜癌病 枕神经痛枕神经痛 分布 性质和时间 神经触痛和压痛 疼痛能被局部神经封闭缓解 枕神经痛的治疗枕神经痛的治疗 抗生素 止痛剂或NSAIDS或激素 抗癫痫药物 局部神经封闭 甲谷胺（弥可保）
9、其他易误诊继发性头痛其他易误诊继发性头痛 颅内肿瘤 原发性 转移性 硬膜下血肿 精神心理疾病 系统性疾病 低颅压头痛 慢性脑膜炎 治疗治疗 防治原则防治原则 急性期药物治疗急性期药物治疗 目的：目的：（1）快速起效，完全止痛；）快速起效，完全止痛；（2）持续止痛，减少本次头痛再发；）持续止痛，减少本次头痛再发；（3）缓解其他症状，恢复功能；）缓解其他症状，恢复功能；（4）减少医疗资源浪费。）减少医疗资源浪费。急性期药物治疗急性期药物治疗 药物及评价药物及评价 非特异性药物非特异性药物:解热镇痛药（解热镇痛药（NSAIDs）解热镇痛药及其咖啡因复合物对于成人及儿童偏头痛发作均有效,故对于轻、中
10、度的偏头痛发作和既往使用有效的重度偏头痛发作，为一线药物首选 解热镇痛药解热镇痛药 剂量剂量（mg）证据级证据级别别 推荐强推荐强度度 不良反应及禁忌症不良反应及禁忌症 阿司匹林阿司匹林 3003001000 I A A 主要有胃肠道的副反应及出血危险。主要有胃肠道的副反应及出血危险。禁忌症：对本药或同类药过敏者、活动性溃疡、血禁忌症：对本药或同类药过敏者、活动性溃疡、血友病或血小板减少症、哮喘、出血体质者、孕妇及友病或血小板减少症、哮喘、出血体质者、孕妇及哺乳期妇女。哺乳期妇女。布洛芬布洛芬 200 200-800800 I A A 同同ASA。萘普生萘普生 2502501000 I A A
11、 同同ASA。2岁以下儿童禁用岁以下儿童禁用。双氯芬酸双氯芬酸 5050100 II A A 不良反应主要有胃肠道的副反应、肝损伤及粒细胞不良反应主要有胃肠道的副反应、肝损伤及粒细胞减少等。减少等。对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚 1000 1000 II A A 警惕肝肾功能衰竭。警惕肝肾功能衰竭。阿司匹林、对乙酰氨基阿司匹林、对乙酰氨基酚、咖啡因复合剂酚、咖啡因复合剂 250250，200200250 5050 I A A 同同 ASA 和对乙酰氨基酚和对乙酰氨基酚。药物及评价药物及评价 非特异性药物非特异性药物:解热镇痛药（解热镇痛药（NSAIDs）使用注意：使用注意：1 联合治疗有效，特别是与
12、咖啡因联合；可与曲坦类联合。联合治疗有效，特别是与咖啡因联合；可与曲坦类联合。2 应尽早使用应尽早使用 3 为避免发生为避免发生MOH，应每月使用日少于，应每月使用日少于15天，联合用药少天，联合用药少于于10天。使用频率远较使用剂量重要天。使用频率远较使用剂量重要 药物及评价药物及评价 非特异性药物非特异性药物 止吐和促胃动力药：止吐和促胃动力药：治疗伴发的恶心、呕吐等。甲氧氯普胺、多潘治疗伴发的恶心、呕吐等。甲氧氯普胺、多潘立酮不仅治疗伴随症状，还有利于其他药物的吸收和头痛的治疗；肌立酮不仅治疗伴随症状，还有利于其他药物的吸收和头痛的治疗；肌注注/静推单用可缓解头痛。应尽早使用，但不宜频繁
13、使用静推单用可缓解头痛。应尽早使用，但不宜频繁使用 药物药物 证据级别证据级别 剂量剂量（mg）不良反应不良反应 禁忌症禁忌症 甲氧氯普胺甲氧氯普胺 I II 10-20口服口服 20 直肠直肠 10 im/ivim/iv 锥体外系症状锥体外系症状 10 岁儿童岁儿童，肌张力障碍肌张力障碍，癫痫癫痫，妊娠妊娠，哺哺乳期乳期 多潘立酮多潘立酮 I 20-30 口服口服 同甲氧氯普胺同甲氧氯普胺 10 岁儿童岁儿童 药物及评价药物及评价 非特异性药物非特异性药物 苯二氮卓类、巴比妥类镇静剂可促使镇静、入睡，苯二氮卓类、巴比妥类镇静剂可促使镇静、入睡，促进头痛消失。因镇静剂有成瘾性，故仅适用于其促进
14、头痛消失。因镇静剂有成瘾性，故仅适用于其他药物治疗无效的严重患者。他药物治疗无效的严重患者。阿片类药物有成瘾性，可导致阿片类药物有成瘾性，可导致MOH并诱发对其他并诱发对其他药物的耐药性，故不予常规推荐。药物的耐药性，故不予常规推荐。曲马多联合曲马多联合甲氧氯普胺可能有效甲氧氯普胺可能有效。静脉注射丙戊酸无效静脉注射丙戊酸无效。静脉用皮质激素仅限于持续状态静脉用皮质激素仅限于持续状态。甘露醇缺乏甘露醇缺乏RCTRCT证据证据。药物及评价药物及评价 特异性药物治疗特异性药物治疗 1.曲坦类药物曲坦类药物 5-HT1B/1D受体激动剂。受体激动剂。有舒马曲坦、佐米曲坦、利扎曲坦等。有舒马曲坦、佐米
15、曲坦、利扎曲坦等。药物疗效均经大样本药物疗效均经大样本RCT证实。证实。本类药物在多数偏头痛发作期的任何时间应用均有效，但越早应用本类药物在多数偏头痛发作期的任何时间应用均有效，但越早应用效果越好；不主张在偏头痛先兆期应用。效果越好；不主张在偏头痛先兆期应用。与麦角胺类相比，用药与麦角胺类相比，用药24小时内头痛消失后复发率高（小时内头痛消失后复发率高（15%-40%），但如第一次有效，复发后再次应用仍会有效，而如果第一次无），但如第一次有效，复发后再次应用仍会有效，而如果第一次无效，改变剂型、剂量也可能有效，另外，不同个体对一种无效，对效，改变剂型、剂量也可能有效，另外，不同个体对一种无效，
16、对其他仍可能有效其他仍可能有效 曲普坦类药物曲普坦类药物 利扎曲普坦利扎曲普坦:有5mg和10mg的普通片剂和胶囊剂。推荐10mg为起始剂量。若头痛持续，2小时后可重复给药，每日剂量不超过30mg。口服作用快速，头痛消失与疗效维持在所有曲头痛消失与疗效维持在所有曲普坦类药物中最显著普坦类药物中最显著，头痛复发率较舒马曲普坦、佐米曲普坦和那拉曲普坦低。10mg疗效略优于舒马曲普坦100mg。国内已有上市，湖北华源世纪药业有限公司，商品名：欧立停欧立停 利扎曲普坦的药理利扎曲普坦的药理 1 1）颅内血管的收缩）颅内血管的收缩 2 2）抑制血管外周三叉神经）抑制血管外周三叉神经 分泌血管活性神经肽分泌血管活性神经肽 3 3）抑制脑干三叉神经感觉）抑制脑干三叉神经感觉 核的痛觉活性核的痛觉活性 作用机制作用机制 1.对血管的作用 具有轻微的缩血管作用 治疗剂量时，可使颈动脉管径收缩410%可以造成血压的轻度和短暂的升高 不影响心率，也不会对自主神经产生影响 2.对周围神经的作用 静脉注射利扎曲普坦可以抑制三叉神经节电刺激性脑膜血管扩张，而对CGRP诱导的血管扩张无作用-说明只对三叉神经感觉末梢