1、原发性肝癌 Primary Carcinoma of the Liver 学习要求学习要求 掌握：原发性肝癌病理分型、临床表现、诊断标准、掌握：原发性肝癌病理分型、临床表现、诊断标准、小肝癌的定义、组织学生物学特性小肝癌的定义、组织学生物学特性 熟悉：病因、发病机制、临床分期、鉴别诊断、治疗熟悉：病因、发病机制、临床分期、鉴别诊断、治疗 原发性肝癌原发性肝癌(primary carcinoma of the liver)(primary carcinoma of the liver)是指来自肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌是指来自肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌 肝癌肝癌 胆管胆管 一、肝癌的流行病学
2、 1.肝癌的发病率:我国第二位的癌症死因 全球50%的原发性肝癌发生在我国 江苏启东、广西扶绥；南非、亚洲太平洋沿岸地区高发 2.其它流行病学特点：男女发病：25：1 中青年发病率高，4049岁最多，平均年龄43.7岁 病因、发病机制病因、发病机制 病毒性肝炎病毒性肝炎：（乙肝、丙肝）：（乙肝、丙肝）肝癌患者中约有1/3有慢性肝炎史 肝癌高发区人群HBsAg阳性率低发 肝癌患者血清HBV标志物阳性率达90%免疫组化法示肝癌细胞中有HBsAg存在 HBVDNA序列可整合到宿主肝细胞的DNA中 HCV与肝癌发病密切相关 肝炎病毒是促癌因素之一肝炎病毒是促癌因素之一 肝硬化肝硬化 肝癌患者合并肝硬化
3、占5090%；肝癌合并肝硬化的类型大结节性 肝硬化发展为肝癌20左右 恶变的原因：坏死增生不典型性增 生肝细胞癌 黄曲霉素黄曲霉素 代谢产物黄曲霉毒素B1有强烈致癌作用 动物实验 化学物质：化学物质：苯并芘、六氯芘、氯仿、亚 硝胺类、偶氮芥类、酒精、有机氯农药 寄生虫：寄生虫：肝吸虫病胆管细胞癌 多种因素协同作用，肝炎病毒为主 病理病理 1.大体形态分类大体形态分类 发病率发病率 癌肿癌肿 临床意义临床意义 块状型块状型 最多最多 10cm，单，单/多个多个 肝破裂肝破裂 结节型结节型 较多较多 5cm 右叶多见右叶多见 肝硬化肝硬化 弥漫型弥漫型 少少 小、弥漫分布小、弥漫分布 肝衰竭肝衰竭
4、 小肝癌小肝癌 单结节单结节500g/l，持续，持续4周周 （2）AFP由低浓度逐渐升高不降由低浓度逐渐升高不降 （3）AFP200g/l，持续，持续8周周 C假阳性：假阳性：妊娠、生殖腺胚胎瘤、妊娠、生殖腺胚胎瘤、肝病活动期（肝炎、肝肝病活动期（肝炎、肝 硬化）硬化）D假阴性：假阴性：与肿瘤分化程度、病理与肿瘤分化程度、病理 变变 化、化、检测方法有关检测方法有关 AFP异质体：异质体：扁豆凝集素（扁豆凝集素（LCA）亲）亲 和双向放射免疫电泳法和双向放射免疫电泳法 LCA结合型：结合型：肝癌中肝癌中25%LCA非结合型非结合型 2 2、其它肿瘤标记物：、其它肿瘤标记物：-谷氨酰转肽酶谷氨酰
5、转肽酶（-GT2GT2）：）：阳性率达阳性率达90%，特异性，特异性90%异常凝血酶原（异常凝血酶原（APAP）：）：阳性率达阳性率达67%-岩藻糖苷酶（岩藻糖苷酶（AFUAFU）：）：敏感性敏感性75%，特异，特异性性90%3 3、影像学检查、影像学检查 B超:可显示肿瘤的大小，形态，所在部位以及肝静脉或门静脉内有无癌栓等，其诊断符合率可达84%，能发现直径2厘米或更小的病变，是目前较好有定位价值的非侵入性检查方法。3 3、影像学检查、影像学检查 CT:分辨率高，可检出直径约1厘米左右的早期肝癌，应用增强扫描有助与血管瘤鉴别。对于肝癌的诊断符合率高达90%。3 3、影像学检查、影像学检查 血
6、管造影:对血管丰富的癌肿，有时可显示直径为0.51厘米的占位病变,其诊断正确率高达90%。可确定病变的部位、大小和分布，特别是对小肝癌的定位诊断是目前各种检查方法中最优者。3 3、影像学检查、影像学检查 核磁共振成象:诊断价值与CT相仿，可获得横断面、冠状面和矢状面图象，对良、恶性肝占位病变，特别是与肝血管瘤的鉴别优于CT，且无需增强即可显示肝静脉和门静脉。4 4、肝穿刺、肝穿刺 穿刺活检：肝穿刺行针吸细胞学检查有确定诊断意义，目前多采用在B型超声引导下行细针穿刺，有助于提高阳性率，但有导致出血，肿瘤破裂和针道转移等危险。七、肝癌的诊断 中晚期肝癌易诊断中晚期肝癌易诊断 早期肝癌的诊断：早期肝
7、癌的诊断：AFP+B超是诊断早期肝癌的基本措施超是诊断早期肝癌的基本措施 低浓度低浓度AFP持续增高，持续增高，ALT正常正常 AFP500 g/l持续持续1月或月或200 g/l持持 续续8周周 八、肝癌的鉴别诊断 肝血管瘤:无肝炎病史、CT可见典型的早到迟退现象，AFP阴性。肝硬化：鉴别困难，依靠AFP，活检及定期观察。继发性肝癌：病情进展较缓慢，有原发病的改变，AFP阴性，典型的转移病灶为牛眼征改变。肝脓肿：感染表现，AFP阴性，血象升高，抗感染治疗有效。肝包虫病：牧区生活史或牛羊狗接触史，Cassoni实验阳性，CT可见子囊，边界清楚。肝脏邻近器官肿瘤：AFP，必要时行剖腹探查。活动性
8、肝病活动性肝病 AFPAFP与与ALTALT同时升高同时升高肝病肝病 AFPAFP升高，升高，ALTALT下降下降肝癌肝癌 AFP500mg/lAFP500mg/l肝癌肝癌 AFP200AFP200-400400 g/lg/l追踪观察追踪观察 九、肝癌的治疗原则 1.早期发现、早期诊断及早期治疗并根据不同病情发展阶段进行综合治疗，是提高疗效的关键。2.早期施行手术切除仍是最有效的治疗方法。3.对无法手术的中、晚期肝癌，可根据病情进行栓塞、冷冻、中医中药治疗和化疗。九、肝癌的治疗 1.手术治疗：主要适应于估计肝癌病变局限于一叶或半肝，临床上无明显黄疸、腹水或远处转移，肝功能及代偿好，全身情况及心
9、、肺、肾功能正常者可进行手术探查或施行肝切除术。九、肝癌的治疗 2.介入治疗：经肝动脉内给予含化学药物的栓塞剂进行肝动脉栓塞化疗，可使肝癌缩小，部分病人可因此而获得二期手术切除的机会，少数患者可以达到治愈。采用经股动脉插管超选择性肝动脉造影定位下，行肝动脉栓塞化疗，具有可以反复多次施行的特点。3.无水酒精注射:在B超引导下经皮肝穿刺肿瘤无水酒精注射或术中无水酒精注射,能使肿瘤脱水、凝固、坏死，适用于瘤体较小而又不能或不宜手术切除者，一般需要重复注射数次。九、肝癌的治疗 九、肝癌的治疗 4.冷冻治疗：对于较小的肿瘤或无法切除的肿瘤，可以通过液氮或氩氦刀冷冻治疗，通过细胞冻融使肿瘤细胞破坏，达到治疗或减积的目的。九、肝癌的治疗 5.热凝固治疗:通过微波或射频，在肿瘤局部产生高温使肿瘤凝固变性，达到治疗肝癌或肝癌减积的目的，其适应症与冷冻治疗相同。八、肝癌的治疗 6.放射治疗 7.化学治疗 8.免疫治疗 9.中医中药治疗 十、小结 肝癌的发病率逐年提高，有年轻化的趋势。诊断方法、治疗方法多样。随着原发性肝癌的早期诊断、早期治疗和肝脏外科的发展，肝癌的总体治疗效果显著提高。