1、原发性肝癌的超声引导下无水原发性肝癌的超声引导下无水乙醇注射治疗乙醇注射治疗 山东医药大学附院消化内科山东医药大学附院消化内科 张张 永永 原发性肝癌的治疗方法原发性肝癌的治疗方法 手手 术：术：肝部分切除术，肝移植 超声介入：超声介入：经皮无水乙醇注射、激光、微波、射频 化化 疗：疗：肝动脉栓塞化疗，肝动脉与门静脉双插 管灌注化疗，经门脉化疗 放放 疗：疗：外照射（移动条），内照射 其其 它：它：冷冻疗法、高功率聚焦超声、腹腔镜下 微波/射频、生物导向治疗等 常用的超声介入疗法常用的超声介入疗法 超声引导下经皮肝穿刺无水乙醇注射疗法 -PEIT 超声引导下经皮肝穿刺微波热凝固疗法 -PMCT
2、 超声引导下经皮肝穿刺射频热凝固疗法 -PRFA PEIT治疗肝癌的原理治疗肝癌的原理 利用无水乙醇对组织的脱水作用和对蛋白质的凝固作用,令癌组织凝固坏死。直径3cm以下的小肝癌，内部结构均一，利于乙醇弥散；外部假包膜相对完整，使乙醇不致向外渗漏。PEIT治疗肝癌的适应症治疗肝癌的适应症 绝对适应症绝对适应症：肝内直径3cm的单发或多发病灶（总数不超过3个），经CT/MRI或肝活检等确诊为原发性肝癌且无肝内外转移者。相对适应症相对适应症：高龄或肝功能差，不能耐受肝动脉栓塞化疗(TACE)或手术；因技术难度不能顺利实施手术或TACE；TACE无效或效果不完全。PEIT治疗肝癌的禁忌症治疗肝癌的禁
3、忌症 对酒精高度过敏 不能控制的腹水 严重出血倾向 不能配合治疗 原发性肝癌的诊断原发性肝癌的诊断 病史：病史：HBV/HCV感染，饮酒，化学毒物，血吸虫等感染，饮酒，化学毒物，血吸虫等 症状体征：症状体征：肿瘤标志物：肿瘤标志物：AFP、PIVKA-影像学检查：影像学检查：超声、强化超声、强化CT、MRI 穿刺活检：穿刺活检：原发性肝癌的病理分型原发性肝癌的病理分型 弥漫型：结节小，弥漫分布，与肝硬变易混淆。结节小，弥漫分布，与肝硬变易混淆。块状型：肿块直径肿块直径5cm，10cm者为巨块型。者为巨块型。单块型、融合块型、多块型单块型、融合块型、多块型 结节型：单发或多个，结节直径单发或多个
4、，结节直径5cm。单结节型、融合结节型、多结节型单结节型、融合结节型、多结节型 小癌型：单发，直径单发，直径3cm以内；或相邻两个结以内；或相邻两个结 节直径之和在节直径之和在3cm以内。以内。单结节型肝癌单结节型肝癌 单发 隆起 假包膜 血管丰富 结构均一 单块型肝癌单块型肝癌 假包膜 结构复杂 纤维间隔 卫星灶 融合结节型肝癌融合结节型肝癌 多结节融合多结节融合 巨块型肝癌（分界清）巨块型肝癌（分界清）巨块型肝癌巨块型肝癌（分界不清）（分界不清）弥漫型肝癌弥漫型肝癌 弥漫型肝癌弥漫型肝癌 原发性肝癌的临床分期原发性肝癌的临床分期 期：又称亚临床期肝癌，无自觉症状，AFP 一个肝叶内有单个或
5、2个5cm的癌结节，无肝内外转移。a期：有肝癌的症状和体征，辅助检查异常，一个肝叶内有单个或2个5-10cm的癌结节，或在2个肝叶内有单个或2个5cm的癌结节，无肝内外转移。b期：一个肝叶内有单个或2个10cm的癌结节，或3个10cm的肿块，可有门静脉癌栓，但 无肝外转移。期：超出b期标准，或虽未超b期标准但伴 有门静脉主干癌栓、肝内或腹腔淋巴结肿 大、远处转移三者之一。B超下典型小肝癌的特征超下典型小肝癌的特征 直径直径3cm的圆形的圆形病灶病灶 内部回声高内部回声高（或（或低、或混合低、或混合）周围低回声晕环周围低回声晕环 侧方声影侧方声影 后方声影增强后方声影增强 肝右叶肝右叶55.5c
6、m肿瘤肿瘤 边缘低回声带边缘低回声带 Nodule in nodule 肝右叶右叶1.51.3cm肿瘤肿瘤 呈低回声呈低回声 肝硬变基础肝硬变基础 原发性肝癌彩超下表现 原发性肝癌的典型原发性肝癌的典型CT表现表现 平平 扫扫 动脉期动脉期 门脉期门脉期 平 扫 动脉期 门脉期 术前准备术前准备 检查血常规、凝血酶原时间检查血常规、凝血酶原时间/活动度活动度 检查肝肾功能、心电图检查肝肾功能、心电图 复查超声、复查超声、CT，明确肿瘤位置和数量，明确肿瘤位置和数量，确定穿刺路线和穿刺点确定穿刺路线和穿刺点 积极处理其他伴发疾病积极处理其他伴发疾病 患者本人签署知情同意书患者本人签署知情同意书
7、穿刺治疗示意图穿刺治疗示意图 穿刺注射针具穿刺注射针具 套针18G5cm;PEI针21G,15cm/20cm;软管50cm,0.4ml 超声定位超声定位 局部麻醉局部麻醉 准备穿刺准备穿刺 沿穿刺引导线刺入癌灶底部沿穿刺引导线刺入癌灶底部 注入无水乙醇注入无水乙醇 拔针拔针 纤维间隔和假包膜的注射对策纤维间隔和假包膜的注射对策 病灶大小与注入乙醇总量的关系病灶大小与注入乙醇总量的关系 肿瘤直径肿瘤直径(cm)注入量注入量(ml)1 2 3 1.5 3 5 2 6 10 2.5 15 18 3 20 30 治疗频度 一般说来，针对单个病灶的穿刺治疗次数是病灶直径的2倍。如直径2cm的结节，至少需
8、治疗4次；直径3cm的结节，至少需6次治疗。预计治疗次数完成后，如治疗不完 全，尚需追加治疗。每710天治疗1次，最频每周2次 治疗后处理及疗效判定治疗后处理及疗效判定 每次穿刺注射后，局部消毒，无菌纱布每次穿刺注射后，局部消毒，无菌纱布覆盖，腹带加压包扎，就地观察覆盖，腹带加压包扎，就地观察20min，推送病房，绝对卧床推送病房，绝对卧床4h，禁饮食，禁饮食4h。末次注射后末次注射后4 7天天，复查强化，复查强化CT，动脉，动脉期治疗区域无强化者，疗效判定为临床期治疗区域无强化者，疗效判定为临床治愈，此后动态观察；仍有强化者，追治愈，此后动态观察；仍有强化者，追加治疗。加治疗。临床举例临床举
9、例 病例一病例一 男性，50 岁，右胁隐痛反复发作5年。既往有慢性乙型肝炎史5年，肝功能反复异常（ALT升高），未行系统治疗，半年前超声发现肝右叶直径1cm的低回声病灶，经CT检查未能明确性质，未再定期复查，7天前B超提示肝右叶直径约3.5cm占位性病变，强化CT示：原发性肝癌。既往间断饮酒史20 年，最多时每日白酒250ml。病例一病例一 治疗前超声治疗前超声 病例一病例一 治疗前治疗前CT 穿刺注入乙醇穿刺注入乙醇5ml （第（第1次）次）注射后所见注射后所见 治疗后第治疗后第5天天 注入乙醇注入乙醇6ml （第（第2次）次）6月后 治疗后 病例一病例一 治疗前后治疗前后CT比较比较 治疗
10、前治疗前 动脉期动脉期 治疗后治疗后 治疗后治疗后 动脉期动脉期 门脉期门脉期 病例一病例一 8月后月后CT 动脉期 门脉期 病例二病例二 男性，男性，55岁，健康查体时发现岁，健康查体时发现HBV阳性，阳性，肝功异常（肝功异常（AST、ALT轻度升高）。轻度升高）。B超超示：肝硬化，肝右叶占位性病变，直径示：肝硬化，肝右叶占位性病变，直径约约3.33.5cm。强化。强化CT示：原发性肝癌。示：原发性肝癌。既往大量饮酒史既往大量饮酒史20余年。余年。病例二病例二 治疗前超声治疗前超声 病例二病例二 治疗前治疗前CT 治疗前后超声比较治疗前后超声比较 疗前 疗后 疗前疗前 2003/04/15
11、疗后疗后 2003/07/16 治疗前后强化治疗前后强化CT比较比较 生存率和复发率的比较 病例数 (人)1 年%3 年%5 年%PEIT 2081 90.2 63.1 40.8 PEIT+TAE等 5293 90.0 58.4 32.2 TAE 65.1 21.6 日本肝癌研究会第13次全国原发性肝癌调查报告19881995年全国 825 家医疗单位结果 根据1994年高田 等的报告，对已不能施行手术的肝癌，1年3年生存 率分别达到65.1%和21.6%。肝、肾囊肿的超声引导下无水肝、肾囊肿的超声引导下无水乙醇注射治疗乙醇注射治疗 PEIT治疗肝肾囊肿的原理治疗肝肾囊肿的原理 利用无水酒精对
12、囊肿上皮细胞的脱利用无水酒精对囊肿上皮细胞的脱水作用和对蛋白质的凝固作用，在超声水作用和对蛋白质的凝固作用，在超声引导下，准确定位，将专用的穿刺细针引导下，准确定位，将专用的穿刺细针经皮刺入囊肿内部，抽净囊液后，注入经皮刺入囊肿内部，抽净囊液后，注入无水酒精，令囊肿上皮细胞变性坏死，无水酒精，令囊肿上皮细胞变性坏死，失去分泌囊液的功能，从而根治。失去分泌囊液的功能，从而根治。注意事项注意事项 单纯性囊肿？复杂性囊肿？囊腺癌？囊肿与胆管或肾脏集合系统是否相通？显示囊肿最大切面，快速穿刺 蛋白凝集试验辅助判断囊液、尿液、胆汁 抽净囊液后注入酒精 注入酒精量是抽出囊液的1/3至1/2 充分接触，重复
13、注入冲洗 病例举例 女性，57岁，右侧胁肋部胀痛不适2月，否认肝炎史、饮酒史，查肝功、肝炎病毒标志物均正常，B超显示：肝左叶近肝表面处直径4cm的单纯性囊肿 治疗前 穿刺进针 抽吸囊液 15ml 注入乙醇 5ml 三天后 结结 语语 安全、有效、微创安全、有效、微创 操作简单，治疗费用较低，所需设备廉价易得操作简单，治疗费用较低，所需设备廉价易得 不受肝内病灶所在位置的限制，肝表面或邻近不受肝内病灶所在位置的限制，肝表面或邻近 重要脏器或血管重要脏器或血管/胆管的结节，均可施行。胆管的结节，均可施行。在各种肝癌局部介入治疗法中，在各种肝癌局部介入治疗法中，PEITPEIT被公认为被公认为 是小肝癌最基本的治疗手段。是小肝癌最基本的治疗手段。PEITPEIT治疗肝、肾囊肿，安全、有效、快捷、复治疗肝、肾囊肿，安全、有效、快捷、复 发率低发率低 谢 谢！