1、市区医疗保险工作情况汇报 区城镇职工根本医疗保险制度改革启动运行以来，在区委的坚强领导，区人大、区政协的法律监督、民主监督和市级相关部门的业务指导下，区政府认真贯彻执行中央、省、市有关医疗保险政策和法规，扎实开展各项工作，全区医疗保险事业健康稳步开展。 一、根本情况 （截止202223年6月底） （一）参保情况：全区参加医疗保险的行政、企事业单位503个、参保人数3420238人，其中：行政单位参保120个5901人，事业单位参保284个18423人，正常企业参保99家1962人，城镇灵活就业人员参保691人，接收改制破产企业正、内退职工一次性移交清算参保有20234家7121人。 （二）收支
2、情况： 1、基金征缴：累计征收医疗保险费1.9953亿元，其中：统筹基金9184万元，个人帐户6271万元，改制破产企业一次性清算移交医保费4498万元。 2、基金支出：累计支出1.620239亿元，其中：统筹基金支出8981万元，个人帐户支出4300万元，改制企业参保患者医疗费支出2798万元。 3、基金结余：基金滚存结余3874万元，其中：统筹基金结余203万元，个人帐户基金结余1971万元，改制企业一次性清算移交医保费现存量为1700万元。 二、取得的主要成效 （一）覆盖范围逐步扩大。参保单位由启动时的116个增加到503个，参保职工数由启动时的11257人增加到3420238人，覆盖了
3、城镇行政企事业单位职工、城镇灵活就业人员和农民工。同时，按照区人民政府关于进一步加强城镇职工根本医疗保险管理的通知（巴州府发202271号）精神，已将丝厂、罐头厂等破产改制企业的正、内退职工一次性清算移交纳入医保。 （二）医保管理运行良好。全面落实中央、省、市出台制定的一系列政策措施，制定了基金财务管理制度、门诊和住院费用审核报销制度等较为标准有效的内部管理制度，各科室和职工个人职责明确，奖惩清楚，内部管理标准有序。通过加强对定点医疗机构提供医疗效劳行为的全程监控，逐步标准医疗效劳行为，有效遏制了大处方、人情方、滥检查、重复检查、乱开药等现象，有效控制了医疗费用过快增长的势头，逐步减轻了财政、
4、用人单位和职工的负担。 （三）便民效劳不断优化。城乡定点医疗机构和零售药店布局合理，极大地方便了参保职工就医购药。截止目前，已审查批准确定定点医疗机构88家，其中乡镇卫生院65家，除个别乡镇卫生院因自身未申报还未批准为定点医疗机构外，其余每个乡镇均确定了一家定点医疗机构。已审查批准确定定点零售药店76家，其中乡镇12家。区医保局按医保政策规定与每一个定点医疗机构、定点零售药店分别签订了医疗效劳协议。参保职工医保ic卡持卡率达20230%。开通定点医疗机构和零售药店医保门诊刷卡信息网络系统121家。参保职工在区属定点公办医疗机构住院，实行医院和患者直接结算住院医疗费制度，入院时只需预交住院中的个
5、人负担局部，大大减少了患者垫支住院医疗费的经济压力和在出院后再到医保局报销住院费的麻烦，极大地方便了参保职工就医，深受参保职工欢迎和拥护。 （四）保障水平明显提高。一是“互济功能在职工医疗保障方面的作用得到明显表达，减轻了参保单位负担，保证了职工根本医疗需求。未实施医保制度前，不少困难企业和乡镇的干部职工的医疗费根本上都没有报销或没有按时报销，医保制度改革启动实施后，解决了大局部干部职工的医疗费报销问题。二是为减轻个人负担，对参保患者医疗费低段费用补助、慢性特殊疾病门诊医疗费用补助政策进行了补充完善，药品目录新增300多个原属自费的治疗药品纳入报销范围。七年多来，为全区2.7万人次参保患者报销
6、支付医疗费1.620239亿元，其中：报销支付住院医药费1.1亿元，支付231名重特大疾病患者医疗费5900万元，接受申报、进行鉴定审查批准2324人享受慢性特殊疾病门诊医疗费补助并报销支付450万元，为全区行政、企事业单位职工提供了有效的医疗保障效劳。 三、存在的主要问题 （一）基金征收总量小。全区参保职工总数3420238人，剔除改制企业一次性移交清算缴费参保职工7121人外，属正常参保的行政企事业单位职工只有26977人（包括退休职工6784人）。由于全区征收的医保基金45%进入了职工个人帐户，统筹基金只占55%，统筹基金收入的比例与市本级和其它三县相比较低。 （二）参保扩面难度大。目前
7、，全区绝大局部行政事业单位已参保，80%的乡镇卫生院和畜牧站、极个别部门和民营企业因资金、认识等方面的原因，参加医疗保险的难度大。今年1-6月，全区扩面参保人数仅为20230人。 （三）基金支付压力大。由于国家医疗卫生体制改革滞后，住院分布失衡，局部参保职工健康意识、医疗消费意识扭曲等方面的原因，造成医疗费用不断攀升。加之全区医疗保险统筹基金收入少、总量小及改制企业医保费存量仅能保支付1年半等客观原因，医保基金出现收不抵支风险的可能性增大。 （四）效劳监管难度大。一方面，由于医保制度改革启动实施时间较短，参保职工对医保政策不熟悉、不理解。另一方面，对医保定点医疗机构监督管理手段原始落后，由于区
8、医保局人员少、工作量大，对定点医疗机构和药店的业务指导需进一步加强。 四、加强医疗保险工作的主要措施 （一）抓好扩面征缴。一是狠抓扩面征缴和追收欠费，基金征缴率力争到达95%以上，增大医保统筹基金总量。二是安排区财政将代扣代收职工个人每月缴纳的医保费分季划入医保基金专户，区财政预算给各单位医疗保险费局部每半年拨付一次，确保当期医保统筹基金支付。三是做好启动实施城镇居民根本医疗保险制度前期准备工作。 （二）抓好监管工作。一是建立医保基金立体监督机制。成立由政府分管领导挂帅，财政、审计、物价、药监、卫生、监察、劳动保障、医保等部门主要负责人为成员的医保基金监督领导小组，抽调各部门业务人员和医疗专家
9、组成业务检查审计小组，定期对各定点医院、参保职工住院情况抽样进行综合检查分析，发现问题及时处理。同时，争取把定点医院执行医保政策情况纳入区政府对卫生部门的年度目标考核内容。二是进一步加强医疗保险机构建设。要努力培养一支纪律严明、作风过硬、业务精湛、务实高效的医保队伍。三是加强定点医疗机构医疗效劳协议管理，严格执行转诊转院制度，加强异地就医人员管理，减少异地就医人次，控制医疗费用过快增长。四是继续向上级争取调整住院起付线政策，拉大各不同等级医院住院起付线标准差距，引导参保患者到基层定点医院诊治，逐步打破住院分布失衡的格局。 （三）抓好宣传发动。要进一步搞好政策宣传，让参保职工了解政策、理解医疗效劳协议，积极主动参与监督医院医疗效劳行为，自觉遵守医保政策。 第6页 共6页