1、多发伤的急救多发伤的急救 急诊科 张绕成 01 02 03 04 05 概念 病因 临床表现 急救措施 救治原则 一、概念 多发伤是指由一种致伤因素所造成的人体同时或相继有两个以上的解剖部位或脏器脏器受到严重创伤成为多发伤 严重多发伤的特点是病情变化快，各部分损伤互相影响。有报道，受伤2个、3个、4个、5个部位的死亡率为49%、60%、68%和71%，因此在急诊科进行抢救工作是拯救严重多发伤患者生命的关键所在，而积极有效的护理对抢救工作的成功与否至关重要。二、病因 直接暴力 多发伤病因 间接暴力 高空坠落、挤压伤、刀伤 交通事故 三、临床表现 死亡率高 休克发生率高 严重低氧血症发生率高 容易
2、漏诊、误诊 感染发生率高 死亡率高 多发伤常伴有严重生理紊乱和病理变化，机体对这些严重紊乱代偿能力小，且涉及多部位，多脏器，每一部位的伤情重，创伤反应强烈持久，以致很快出现多脏器功能不全或衰竭。因此创伤早期病死率高。休克发生率高 因多发伤损伤范围广，往往失血量大，休克发生率高且出现早，以低血容量性休克最常见，尤其是胸腹联合伤：后期常为感染性休克。有时可与心源性休克同时存在。严重低氧血症发生率高 多发伤早期低氧血症发生率高，可高达90，尤其是颅脑伤、胸部伤伴有休克或昏迷者，PaO2可降至3040mmHg。严重创伤可直接导致可继发急性肺水肿；甚至急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。部分患者缺氧表现不明
3、显，仅有烦躁不安，容易漏诊，如此时给予强镇痛药，很容易导致呼吸停止。容易漏诊、误诊 多发损伤两个部位以上，开放伤与闭合伤，明显外伤与闭合外伤并存，在同一部位又可发生多脏器伤，加之外伤史不明，时间紧迫，临床医师的经验受限需专科会诊等，容易延误诊断。多数情况下多发伤是闭合伤与开放伤同时存在，易使一些经验不足的救护人员注意力集中在开放性外伤或易于察觉的病情上，而忽视了隐蔽的甚至更严重的创伤。多部位多系统的创伤同时存在，加之患者由于耐受力很强或有意识障碍，容易造成救护人员的忽略，或某些损伤的早期表现不明显而未被引起重视，从而发生漏诊、误诊。感染发生率高 创伤后机体免疫功能受到抑制，伤口污染严重，肠道细
4、菌移位，以及侵入性导管的使用，感染发生率高。多发伤感染多为混合感染，菌群包括革兰阳性菌、革兰阴性菌及厌氧菌。四、急救措施 对多发性创伤伤员的抢救必须迅速、准确、有效，做到抢救争分夺秒、准确判断伤对多发性创伤伤员的抢救必须迅速、准确、有效，做到抢救争分夺秒、准确判断伤情及恰当的救护是抢救成功的基础。情及恰当的救护是抢救成功的基础。1 1、脱离危险环境、脱离危险环境 2 2、呼吸道管理、呼吸道管理 3 3、迅速建立有效的静脉通路及抗休克治疗、迅速建立有效的静脉通路及抗休克治疗 4 4、处理活动性出血、包扎、止血及镇痛、处理活动性出血、包扎、止血及镇痛 5 5、尿管、胃管与胸腔引流管的留置、尿管、胃
5、管与胸腔引流管的留置 6 6、伤口处理、伤口处理 7 7、保存离断肢体、保存离断肢体 8 8、术前准备、术前准备 9 9、安全转运和途中监护、安全转运和途中监护 1010、重视多发伤员急救心理护理、重视多发伤员急救心理护理 五、救治原则 三大死亡高峰：出现在伤后出现在伤后6-48h之内，这一时间称之内，这一时间称为抢救的为抢救的“黄金时黄金时间间”。如迅速及时，。如迅速及时，抢救措施得当，大抢救措施得当，大部分病人可免于死部分病人可免于死亡。这类病人是抢亡。这类病人是抢救的主要对象救的主要对象 出现在伤后数分钟出现在伤后数分钟内，为即时死亡。内，为即时死亡。死亡原因主要为脑、死亡原因主要为脑、
6、脑干、高位脊髓的脑干、高位脊髓的严重创伤或心脏主严重创伤或心脏主动脉等大血管撕裂，动脉等大血管撕裂，往往来不及抢救。往往来不及抢救。出现在伤后数天出现在伤后数天或数周，死亡原或数周，死亡原因为严重感染或因为严重感染或器官功能衰竭器官功能衰竭。1 2 3 抢救程序抢救程序VIPCOVIPCO V V（ventilationventilation）保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 维持呼吸道通畅在救治多发伤时占有最优先的地位维持呼吸道通畅在救治多发伤时占有最优先的地位，处理原则为：颅脑外伤处理原则为：颅脑外伤昏迷昏迷，应清除口腔异物应清除口腔异物，置侧卧位置侧卧位，必要时用呼吸机辅助呼吸；面必要时用呼
7、吸机辅助呼吸；面、颈外伤颈外伤，早早期做气管切开术；胸部外伤致血气胸期做气管切开术；胸部外伤致血气胸、张力性气胸张力性气胸，应做胸腔穿刺及闭式引流应做胸腔穿刺及闭式引流，必要时做气管插管或气管切开必要时做气管插管或气管切开。I I（infusioninfusion）输液输液、输血扩充血容量输血扩充血容量 多发伤休克主要由失血所致多发伤休克主要由失血所致，有明显休克时有明显休克时，失血量一般在失血量一般在10001000-20002000mlml以以上上。因此因此，恢复血容量的重要性仅次于纠正缺氧恢复血容量的重要性仅次于纠正缺氧。救治原则 P P（pulsationpulsation）心功能监测
8、心功能监测 伴有胸部外伤的多发伤伴有胸部外伤的多发伤，可因气胸可因气胸、心肌挫伤心肌挫伤、心包填塞心包填塞、心肌心肌梗塞致心衰梗塞致心衰。因此因此，在抢救中应监测心脏搏动和心电图变化在抢救中应监测心脏搏动和心电图变化，监测中心静监测中心静脉压脉压。针对病因做胸腔闭式引流针对病因做胸腔闭式引流、心包穿刺心包穿刺、控制输液量或采取心血管活控制输液量或采取心血管活性药性药。对于心肌挫伤可使用多巴胺及多巴酚丁胺对于心肌挫伤可使用多巴胺及多巴酚丁胺。救治原则 C C（controlcontrol bleedingbleeding）控制出血控制出血 出血可是明显的或隐蔽的出血可是明显的或隐蔽的。控制明显出
9、血的最有效的急救方法是压迫出血和抬高伤肢控制明显出血的最有效的急救方法是压迫出血和抬高伤肢，或用敷料或用敷料加压包扎加压包扎。隐蔽性出血的诊断较难隐蔽性出血的诊断较难。简易有效的方法是做胸腔简易有效的方法是做胸腔、腹腔穿刺或腹腔穿刺或B B型型超声波检查超声波检查。O O (operation(operation）急诊手术急诊手术 救治原则 致 命 三 联 征 严重创伤合并大出血患者，往往出现低体温、酸中毒和创伤性凝血病，这三者可相互促进，形成恶性循环，故被称为“致命三联征”若不能及时发现，患者很可能在24h内死亡 是创伤性凝血病的主要救治策略 是一种延迟、低压、限制性复苏 主要理念：简化治疗
10、 目的：采取尽量少的措施以维持机体生理功能 损伤控制复苏（damage control resuscitation,DCR）院前评分 1.创伤指数（trauma index,TI）2.创伤记分（trauma score,TS）3.院前指数（pre-hospital index,PHI）4.CRAMS评分 院内评分 5.损伤严重度评分（Injury Severity Score ISS)ICU评分 6.急性生理学及既往健康评分（APACHE）创伤严重程度评分 CRAMS 参数 级别 分值 C.循环 毛细血管充盈正常和收缩压100mmHg 2 毛细血管充盈延迟或收缩压85-100mmHg 1 毛细血管充盈消失或收缩压85mmHg 0 R.呼吸 正常 2 异常（35次分）1 无 0 A.胸腹部 腹或胸无压痛 2 腹或胸有压痛 1 腹肌抵抗、连枷胸或胸、腹有穿通伤 0 M.运动 正常或服从命令 2 仅对疼痛有反应 1 无反应 0 S.语言 正常自动讲话 2 胡言乱语或不恰当语言 1 无或不可理解 0