1、多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征 与妊娠丢失与妊娠丢失 历历 史史 1935 Stein1935 Stein、Levnthal Levnthal 首报首报7 7例例 闭经、不闭经、不孕、多毛、肥胖，孕、多毛、肥胖，SteinStein-Leventhal Leventhal Syndrome Syndrome 病理改变为双侧卵巢增大及多囊病理改变为双侧卵巢增大及多囊性变，性变，70s70s：内分泌改变：内分泌改变：LHLH增高，雄激素增高增高，雄激素增高 80s80s：高胰岛素血症、胰岛素抵抗：高胰岛素血症、胰岛素抵抗 高分辨率的超声检查高分辨率的超声检查 目前认为病因涉及下丘脑、垂体、卵巢、肾目
2、前认为病因涉及下丘脑、垂体、卵巢、肾上腺、胰腺及遗传等诸多因素，是一种上腺、胰腺及遗传等诸多因素，是一种高度高度异质性异质性的疾病的疾病 患病率患病率 育龄妇女：育龄妇女：5 5-10%10%妇科内分泌临床：妇科内分泌临床：2020-2525 闭经妇女：闭经妇女：2525 月经稀发：月经稀发：8787 多毛：多毛：9292 发病原因发病原因 目前仍不清楚目前仍不清楚 下丘脑神经内分泌功能异常下丘脑神经内分泌功能异常 胰岛素作用异常胰岛素作用异常 青春发育亢进学说青春发育亢进学说 肾上腺功能异常肾上腺功能异常 遗传因素的作用遗传因素的作用 PCOSPCOS的诊断标准的诊断标准 NIHNIH（19
3、901990）是第一次国际）是第一次国际PCOSPCOS会议制定会议制定的诊断标准的诊断标准 在之后在之后1515年的研究中发现，年的研究中发现，PCOSPCOS具有更多具有更多的征象和临床特点的征象和临床特点-加强了对加强了对PCOPCO的关注的关注 RotterdamRotterdam诊断标准（诊断标准（20032003）代表的是主）代表的是主流观点，而非临床研究结果流观点，而非临床研究结果 新标准的确立使新标准的确立使PCOSPCOS的诊断更加标准化的诊断更加标准化 提出新的研究方向提出新的研究方向 RotterdamRotterdam诊断标准（诊断标准（20032003）稀发排卵和稀发
4、排卵和/或无排卵或无排卵 高雄激素的临床特征和高雄激素的临床特征和/或生化指标或生化指标 PCOPCO 三项符合两项即可诊断三项符合两项即可诊断PCOSPCOS 除外其他病因，如肾上腺皮质增生，分泌除外其他病因，如肾上腺皮质增生，分泌雄激素的肿瘤，柯氏综合症等雄激素的肿瘤，柯氏综合症等 强调强调除外其他病因除外其他病因也为也为PCOSPCOS诊断标诊断标准的一项内容准的一项内容 PCOSPCOS的诊断标准的诊断标准 (排卵稀发或无排卵排卵稀发或无排卵)PCOSPCOS应是正常促性腺激素水平和正常雌应是正常促性腺激素水平和正常雌激素水平激素水平 排除低促性腺激素性性腺功能减退排除低促性腺激素性性
5、腺功能减退 排除卵巢早衰排除卵巢早衰 目前对目前对PCOSPCOS的诊断标准的诊断标准 (高雄激素血症高雄激素血症)排除肾上腺皮质增生排除肾上腺皮质增生 排除库欣综合征排除库欣综合征 排除分泌雄激素肿瘤排除分泌雄激素肿瘤 大剂量的外源性雄激素大剂量的外源性雄激素 排除高泌乳素血症排除高泌乳素血症 目前对目前对PCOSPCOS的诊断标准的诊断标准 (高雄激素血症高雄激素血症)单独总单独总T T测定不是雄激素过多的敏感指测定不是雄激素过多的敏感指标标 游离睾酮或游离睾酮指数是评价高雄游离睾酮或游离睾酮指数是评价高雄激素血症敏感的指标激素血症敏感的指标 目前对目前对PCOSPCOS的诊断标准的诊断标
6、准 (多囊卵巢多囊卵巢)一侧或双侧卵巢至少有一侧或双侧卵巢至少有1212个直径为个直径为2 2-9mm9mm的卵泡，和的卵泡，和/或卵泡体积增大（或卵泡体积增大（0.5X0.5X长长X X宽宽X X厚厚10ml10ml）应忽略卵泡的分布和间质回声及间质体应忽略卵泡的分布和间质回声及间质体积的增加积的增加 有有PCOPCO但没有排卵障碍或高雄激素血症但没有排卵障碍或高雄激素血症不应视为不应视为PCOSPCOS PCOSPCOS的诊断标准的诊断标准-LH/FSHLH/FSH LHLH不作为不作为PCOSPCOS的诊断标准，可作为辅助参考的诊断标准，可作为辅助参考 因为：因为：单次测定单次测定LH/
7、FSHLH/FSH几乎没有诊断敏感性几乎没有诊断敏感性 促性腺激素在月经周期的各个阶段各不相同，促性腺激素在月经周期的各个阶段各不相同，并且以脉冲方式释放入血循环并且以脉冲方式释放入血循环 肥胖肥胖PCOSPCOS患者患者LHLH的升高不明显的升高不明显 可能是胰岛素和可能是胰岛素和IGF/IGFBPIGF/IGFBP对其高雄激素血症对其高雄激素血症起重要作用起重要作用 PCOSPCOS的诊断标准的诊断标准-胰岛素抵抗胰岛素抵抗 胰岛素抵抗不作为胰岛素抵抗不作为PCOSPCOS的诊断标的诊断标准的参考准的参考 只列为只列为PCOSPCOS合并代谢综合征合并代谢综合征 PCOSPCOS患者代谢综
8、合征的诊断患者代谢综合征的诊断 腹性肥胖腹性肥胖-腹围腹围 88cm88cm 甘油三脂甘油三脂 150mg/dl150mg/dl HDLHDL-L50mg/dlL2LH/FSH2 肥胖型：正常肥胖型：正常 胰岛素抵抗胰岛素抵抗 育龄妇女育龄妇女PCOSPCOS的主要问题的主要问题 对于育龄妇女而言对于育龄妇女而言 着重需要解决无排卵及妊娠早着重需要解决无排卵及妊娠早期自然流产问题期自然流产问题。尽管采用促排卵药物尽管采用促排卵药物、手术或辅助生育技术手术或辅助生育技术,可获得较高的受孕可获得较高的受孕率率,但早期自然流产居高不下但早期自然流产居高不下。患者治疗后妊娠早期自然流产患者治疗后妊娠早
9、期自然流产率高达率高达38%38%-50%50%PCOSPCOS妇女妊娠妇女妊娠3 3个月内的自然流产的发个月内的自然流产的发 生率高达生率高达3030-50%50%是正常生育年龄妇女的是正常生育年龄妇女的3 3倍倍 正常妇女自然流产的发生率为正常妇女自然流产的发生率为1010-15%15%363682%82%的反复早期自然流产的妇女患的反复早期自然流产的妇女患 有有PCOSPCOS DANIELA J.The Journal of Clinical Endocrinology&Metabolism 2002 PCOSPCOS患者妊娠丢失的原因患者妊娠丢失的原因 不良卵巢内环境（高不良卵巢内环
10、境（高LHLH、高雄激素血症、高雄激素血症 、高胰岛素血症）引起卵子质量缺陷，导高胰岛素血症）引起卵子质量缺陷，导致流产致流产 黄体功能的缺陷引起流产黄体功能的缺陷引起流产 高高LHLH血症与妊娠丢失血症与妊娠丢失 目前尚有争论目前尚有争论 LHLH水平增高是水平增高是 PCOSPCOS患者早期流产的重要因素患者早期流产的重要因素 机制不清，机制不清，可能的原因可能的原因 高高LHLH改变卵泡的性激素环境改变卵泡的性激素环境 高高LH LH 引起卵泡过早成熟，提前完成第一引起卵泡过早成熟，提前完成第一次有丝分裂，从而影响了卵母细胞和胚胎质次有丝分裂，从而影响了卵母细胞和胚胎质量导致早期流产量导
11、致早期流产 临床证据临床证据：GnRHGnRH拮抗剂抑制垂体分泌拮抗剂抑制垂体分泌 LH LH 后后PCOS PCOS 的流产率有下降趋势的流产率有下降趋势 高雄激素血症与妊娠丢失高雄激素血症与妊娠丢失 高雄激素血症是高雄激素血症是PCOS PCOS 患者的主要特征患者的主要特征 流产患者中，雄激素水平明显增高流产患者中，雄激素水平明显增高 机制不明机制不明 可能是对卵母细胞直接影响可能是对卵母细胞直接影响 高高LHLH和雄激素与子宫内膜上的受体结合，和雄激素与子宫内膜上的受体结合，影响子宫内膜的增生及黄体期子宫内膜的分影响子宫内膜的增生及黄体期子宫内膜的分泌，从而影响胚胎着床而致流产泌，从而
12、影响胚胎着床而致流产 PP14PP14和其它子宫内膜蛋白在胚胎着床中起和其它子宫内膜蛋白在胚胎着床中起重要作用，雄激素改变了这些蛋白的产生，重要作用，雄激素改变了这些蛋白的产生，从而影响胚胎着床从而影响胚胎着床 高雄激素血症与妊娠丢失高雄激素血症与妊娠丢失 临床证据临床证据 早期反复流产的妇女早期反复流产的妇女PP14PP14、CA125CA125值较正常妇值较正常妇女明显下降女明显下降 TulppalaTulppala报道，报道，5050名名3 3-8 8次反复流产的妇女次反复流产的妇女 与与2020名无流产史的健康妇女对照，结果名无流产史的健康妇女对照，结果 PCOPCO的的高雄激素血症表
13、现为有意义的因素高雄激素血症表现为有意义的因素 IRIR和高胰岛素血症与妊娠丢失和高胰岛素血症与妊娠丢失 IR/HIIR/HI是目前公认的是目前公认的PCOSPCOS的基本病理特征的基本病理特征 引起妊娠丢失的原因引起妊娠丢失的原因：通过增加雄激素影响通过增加雄激素影响PCOSPCOS患者的受孕及胚胎着床患者的受孕及胚胎着床 降低降低IGFBPIGFBP-1 1的水平，意味着的水平，意味着PCOSPCOS患者妊娠早期子患者妊娠早期子宫内膜上皮和间质功能受损，影响胚胎着床而致流宫内膜上皮和间质功能受损，影响胚胎着床而致流产产 血小板功能障碍血小板功能障碍，使血小板聚集功能增加使血小板聚集功能增加
14、 临床资料临床资料 国内学者报道复发性自然流产的患者胰岛素抵抗的国内学者报道复发性自然流产的患者胰岛素抵抗的发生率增高发生率增高 胰岛素和纤溶系统胰岛素和纤溶系统与妊娠丢失与妊娠丢失 PCOSPCOS纤溶活性调查：纤溶活性调查：PCOSPCOS患者的优球蛋白溶患者的优球蛋白溶解时间延长，组织纤溶酶原激活物（解时间延长，组织纤溶酶原激活物（t t-PAPA）降低，纤溶酶原激活抑制物（降低，纤溶酶原激活抑制物（PAIPAI-I I）升高，）升高，纤维蛋白原升高纤维蛋白原升高 低纤溶是流产的一个重要原因低纤溶是流产的一个重要原因 机制：机制：血血PAIPAI-I I升高，纤溶活性下降，诱发胎升高，纤
15、溶活性下降，诱发胎盘血栓形成导致胎儿血供不足，造成滋养细盘血栓形成导致胎儿血供不足，造成滋养细胞生长阻碍而流产胞生长阻碍而流产 临床资料：临床资料：PAIPAI-I I活性与活性与 PCOS PCOS 流产呈正相关流产呈正相关 肥胖与妊娠丢失肥胖与妊娠丢失 PCOSPCOS患者中肥胖者（患者中肥胖者（BMIBMI2525）约占）约占4040-60%60%，肥胖放大了肥胖放大了PCOSPCOS患者的胰岛素抵抗和高胰岛患者的胰岛素抵抗和高胰岛素血症的程度素血症的程度 DaltonDalton认为：腹部肥胖与认为：腹部肥胖与PAIPAI-1 1升高、纤溶能升高、纤溶能力下降有关力下降有关 Bellv
16、erBellver认为：肥胖是自然流产的一个重要危认为：肥胖是自然流产的一个重要危险因素，建议妊娠前减肥来降低流产率险因素，建议妊娠前减肥来降低流产率 许多学者报道，肥胖的许多学者报道，肥胖的PCOSPCOS患者减肥后，妊患者减肥后，妊娠率升高，流产率下降娠率升高，流产率下降 卵泡膜细胞 IGFIGF-1 1升高 胰岛素增加 睾酮升高 雄烯二酮升高 SHBGSHBG降低 雌激素升高 游离雌二醇增加 游离睾酮增加 LHLH升高 月经紊乱 和子宫 内膜病变 卵泡 闭锁 多毛 黄体功能不全与妊娠丢失黄体功能不全与妊娠丢失 PCOSPCOS存在着黄体功能不全存在着黄体功能不全 DoldiDoldi研究发现研究发现，PCOSPCOS患者和对照者在患者和对照者在HCGHCG注注射促排卵时颗粒细胞内的孕酮无差别射促排卵时颗粒细胞内的孕酮无差别，而排而排卵后卵后PCOSPCOS患者的孕酮下降患者的孕酮下降，与对照者有明显与对照者有明显差异差异 这是解释这是解释PCOSPCOS患者流产的原因之一患者流产的原因之一 卵巢形态与妊娠丢失卵巢形态与妊娠丢失 RajRaj研究复发性流产卵巢形态与妊娠结局；选择了