1、多层多层CT冠状动脉成像临床应用冠状动脉成像临床应用 朱建国 杨亚芳 刘斐 等 南京医科大学第二附属医院 冠状动脉疾病的冠状动脉疾病的影像影像检查方法检查方法 冠脉血管造影 (CAG)血管内超声 (IVUS)光学相干成像 (OCT)磁共振成像 (MRI)电子束CT (EBCT)多排螺旋CT (MDCT)冠状动脉CT血管成像 4层层CT 16层层CT 64层层CT 双源双源CT 0.25s 188ms 165ms 83ms 心脏同步方法 前瞻性心电门控 回顾性心电门控 前瞻性门控 Z-Position Time EKG Detector-Row#1 Detector-Row#2 Detector
2、-Row#3 Detector-Row#4 f f1 f f1 Delay Table Translation 钙化积分 Z-Position Time EKG Detector-Row#1 Detector-Row#2 Detector-Row#3 Detector-Row#4 f f1 f f1 Delay Table Translation 前瞻性门控 优点 重建简单 辐射剂量低 缺点 只有单个心动时相 时间分辨率低 易感于心律失常 回顾性门控 Z-Position Time EKG Detector-Row#1 Detector-Row#2 Detector-Row#3 Detecto
3、r-Row#4 3D 电影 Z-Position Time EKG Detector-Row#1 Detector-Row#2 Detector-Row#3 Detector-Row#4 回顾性门控 优点 可以做电影 多扇区重建 对心律失常的易感性降低 缺点 辐射剂量高 重建复杂 心脏冠状动脉成像的临床心脏冠状动脉成像的临床应用应用 冠状动脉斑块和狭窄的冠状动脉斑块和狭窄的CT评价评价 冠状动脉支架置入术后的冠状动脉支架置入术后的CT评价评价 冠状动脉搭桥血管的冠状动脉搭桥血管的CT评价评价 冠状动脉畸形和变异的冠状动脉畸形和变异的CT评价评价 多层多层CTCT冠状动脉成像临床应用冠状动脉成像
4、临床应用 050001000015000200002000201020202030 Age 60 Age 50-59 Age 40-49 Age 30-39 未来30年中国冠心病发病率预测 研究背景 冠状动脉狭窄和斑块的影像学评价冠状动脉狭窄和斑块的影像学评价 -了解狭窄的位置及程度，明确诊断，指导治疗了解狭窄的位置及程度，明确诊断，指导治疗 -评价评价斑块的位置、范围、组织结构和成分斑块的位置、范围、组织结构和成分-有助于有助于 斑块稳定性的评价斑块稳定性的评价-临床治疗方案的制定临床治疗方案的制定 -跟踪斑块的进展和消退情况跟踪斑块的进展和消退情况-有助于判断疗效或指有助于判断疗效或指 导
5、下一步治疗导下一步治疗 MDCT 狭窄评价狭窄评价 斑块分析斑块分析 左前降支狭窄和软斑左前降支狭窄和软斑块块 冠状动脉粥样硬化性心脏病 左冠状动脉前降支重度狭窄左冠状动脉前降支重度狭窄 LAD 钙化斑块 LM点状钙化 calcification lipid fiber lumen LM 非钙化斑块（含较多纤维成分）LM 非钙化斑块（含较多纤维成分）女，62岁，右冠状动脉多发重度狭窄，与DSA对照 冠状动脉斑块和狭窄的冠状动脉斑块和狭窄的CT评价评价 冠状动脉支架置入术后的冠状动脉支架置入术后的CT评价评价 冠状动脉搭桥血管的冠状动脉搭桥血管的CT评价评价 冠状动脉畸形和变异的冠状动脉畸形和变
6、异的CT评价评价 多层多层CTCT冠状动脉成像临床应用冠状动脉成像临床应用 冠状动脉支架植入术后 冠状动脉支架术后再狭窄率冠状动脉支架术后再狭窄率20左右左右 对清楚显示支架形态、细节和再狭窄对清楚显示支架形态、细节和再狭窄,较为准确地估计支较为准确地估计支架内及支架两端的狭窄程度架内及支架两端的狭窄程度,评价支架通畅性评价支架通畅性 有利于支架内再狭窄的评价有利于支架内再狭窄的评价 最近关于支架内再狭窄的最近关于支架内再狭窄的CT研究研究 敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为91%,93%,77%,98%敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测
7、值分别为敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为95.0%,93.0%,63.3%,99.3%Ehara M，et al.J Am Coll Cardiol,2007;49:951-959 Cademartiri F,et al.J Am Coll Cardiol,2007;49:2204-10 冠状动脉支架植入术后 冠状动脉支架植入术后 左前降支支架置入术后左前降支支架置入术后 冠状动脉斑块和狭窄的冠状动脉斑块和狭窄的CT评价评价 冠状动脉支架置入术后的冠状动脉支架置入术后的CT评价评价 冠状动脉搭桥血管的冠状动脉搭桥血管的CT评价评价 冠状动脉畸形和变异的冠状动脉畸形和变异的CT评价评
8、价 多层多层CTCT冠状动脉成像临床应用冠状动脉成像临床应用 冠状动脉旁路搭桥术 目前外科手段治疗冠心病的主要方法目前外科手段治疗冠心病的主要方法 血管材料一般来源于内乳动脉和大隐静脉，分别血管材料一般来源于内乳动脉和大隐静脉，分别为动脉桥和静脉桥为动脉桥和静脉桥 多层多层CT是其术后随访的重要方法是其术后随访的重要方法 荟萃分析荟萃分析 闭塞：敏感性闭塞：敏感性97.6，特异性，特异性98.5 狭窄：敏感性狭窄：敏感性88.7%，特异性，特异性97.4%Jones CM,et al.Ann Thorac Surg 2007;83:341-348 冠状动脉旁路搭桥术后 冠状动脉旁路搭桥术后 冠
9、状动脉旁路搭桥术后 动脉桥血管的评价动脉桥血管的评价 冠状动脉旁路搭桥术后 右冠脉右冠脉 与左冠脉相连之桥血管与左冠脉相连之桥血管 与右冠脉相连之桥血管与右冠脉相连之桥血管 冠状动脉旁路搭桥术后 冠状动脉斑块和狭窄的冠状动脉斑块和狭窄的CT评价评价 冠状动脉支架置入术后的冠状动脉支架置入术后的CT评价评价 冠状动脉搭桥血管的冠状动脉搭桥血管的CT评价评价 冠状动脉畸形和变异的冠状动脉畸形和变异的CT评价评价 多层多层CTCT冠状动脉成像临床应用的定位冠状动脉成像临床应用的定位 正常冠状动脉解剖 右冠状动脉（右冠状动脉（RCA）圆锥支、圆锥支、窦房结支窦房结支、右室支、锐缘支、后降支、右室支、锐
10、缘支、后降支、左室后侧支和房室结支左室后侧支和房室结支 左冠状动脉主干（左冠状动脉主干（LM）左前降支（左前降支（LAD）对角支和前室间隔支对角支和前室间隔支 回旋支（回旋支（LCX）钝缘支和左房旋支钝缘支和左房旋支 正常冠状动脉解剖 正常冠状动脉解剖 LAD D OM LM LCX SNA RCA D LAD OM LM 正常冠状动脉解剖 RCA PDA PLVA 正常冠状动脉解剖 正常冠状动脉解剖 冠状动脉穿过心尖并分出后降支被认为是冠状动脉穿过心尖并分出后降支被认为是优势冠状动脉优势冠状动脉 右优势型右优势型 85%85%，RCARCA穿过后室间沟并发出后降支穿过后室间沟并发出后降支 左
11、优势型左优势型 7%7%-8%8%，LCXLCX穿过室间沟并发出分支至右室后表面穿过室间沟并发出分支至右室后表面 均衡型均衡型 7%7%-8%8%，RCARCA和和LCXLCX远段均发出分支供应室间隔下部远段均发出分支供应室间隔下部 正常冠状动脉解剖 右冠状动脉优势型：右冠状动脉优势型：85%PDA 正常冠状动脉解剖 左冠状动脉优势型：左冠状动脉优势型：78%PDA 正常冠状动脉解剖 均衡型：均衡型：78%PDA PDA 冠状动脉先天性异常的分类 按照冠状动脉的起源、走行与终止位置将冠状动按照冠状动脉的起源、走行与终止位置将冠状动脉的解剖异常分为三大类型脉的解剖异常分为三大类型 冠状动脉起源异
12、常冠状动脉起源异常 高位起源、多个开口、单一冠状动脉、冠状动脉异位高位起源、多个开口、单一冠状动脉、冠状动脉异位起于肺动脉、冠状动脉或其分支起自对侧或非冠状窦起于肺动脉、冠状动脉或其分支起自对侧或非冠状窦 冠状动脉走行异常冠状动脉走行异常 心肌桥和重复冠状动脉心肌桥和重复冠状动脉 冠状动脉终止异常冠状动脉终止异常 冠状动脉瘘、冠状动脉弓以及终止于心外冠状动脉瘘、冠状动脉弓以及终止于心外 冠状动脉先天性异常的分类 恶性异常恶性异常 冠状动脉瘘冠状动脉瘘、左冠状动脉来自肺动脉左冠状动脉来自肺动脉、左冠状左冠状动脉起自右冠状动脉或右冠状窦动脉起自右冠状动脉或右冠状窦、右冠状动脉右冠状动脉起自左冠状动
13、脉或左冠状窦起自左冠状动脉或左冠状窦 良性异常良性异常 左冠状动脉回旋支起自右冠状窦、单支冠状动左冠状动脉回旋支起自右冠状窦、单支冠状动脉、所有三支冠状动脉均起自左或右窦以及冠脉、所有三支冠状动脉均起自左或右窦以及冠状动脉高位起源状动脉高位起源 冠状动脉起源异常 高位起源高位起源 RCARCA或或LCALCA起源于冠状窦与窦嵴联合区之上的起源于冠状窦与窦嵴联合区之上的升主动脉升主动脉 发生率约发生率约6 6 通常不会产生临床症状，但可引起冠状动脉通常不会产生临床症状，但可引起冠状动脉造影时插管困难，尤其是造影时插管困难，尤其是RCARCA位于左冠状窦位于左冠状窦之上时之上时 冠状动脉起源异常
14、右冠状动脉高位开口右冠状动脉高位开口 冠状动脉起源异常 右冠状动脉高位开口右冠状动脉高位开口 冠状动脉起源异常 多个开口多个开口 RCARCA和圆锥支独立开口于右冠状窦或和圆锥支独立开口于右冠状窦或LADLAD和和LCXLCX独立起源常见，是一种良性的起源异常独立起源常见，是一种良性的起源异常 LADLAD和和LCXLCX独立起源发生率约独立起源发生率约0.410.41 冠状动脉造影时应注意，在插管时需要分别进冠状动脉造影时应注意，在插管时需要分别进行插管，增加了操作难度行插管，增加了操作难度 冠状动脉起源异常 RCA和圆锥支独立开口于右冠状窦和圆锥支独立开口于右冠状窦 RCA 圆锥支圆锥支
15、RCA 圆锥支圆锥支 升主动脉升主动脉 右窦右窦 冠状动脉起源异常 左冠状动脉多个开口，分出左冠状动脉多个开口，分出LAD和和LCX LAD LCX LAD LCX 冠状动脉起源异常 单一冠状动脉单一冠状动脉 非常少见，只有一支冠脉主干，开口于主动脉右非常少见，只有一支冠脉主干，开口于主动脉右窦或左窦，并分支为右冠脉和左冠脉主干或右冠脉、窦或左窦，并分支为右冠脉和左冠脉主干或右冠脉、前降支和回旋支前降支和回旋支 发生率仅为发生率仅为0.0024%0.0024%0.044%0.044%可无症状，若主要的冠状动脉分支走行于肺动脉可无症状，若主要的冠状动脉分支走行于肺动脉和主动脉之间者发生猝死的机会
16、增加和主动脉之间者发生猝死的机会增加 若未建立侧枝循环，其近段狭窄将导致致命结果若未建立侧枝循环，其近段狭窄将导致致命结果 男，男，42岁。健康体检。岁。健康体检。单一冠状动脉单一冠状动脉 冠状动脉起源异常 PA LAD LCX PA LM RCA RCA LM LAD LCX RCA LCX 冠状动脉起源异常 冠状动脉异位起源于肺动脉冠状动脉异位起源于肺动脉 是一种最严重的冠状动脉先天性异常是一种最严重的冠状动脉先天性异常 发生率估计为发生率估计为1/300,0001/300,000 大多数患者在婴儿期和幼儿时期就出现症状，大多数患者在婴儿期和幼儿时期就出现症状，9090未治疗的婴儿死于未治疗的婴儿死于1 1岁前，仅少数可活到成年岁前，仅少数可活到成年 最常见的是最常见的是LCALCA起自肺动脉，而起自肺动脉，而RCARCA正常起自主动正常起自主动脉（称为脉（称为BlandBland-WhiteWhite-GarlandGarland综合征）综合征）冠状动脉起源异常 左冠状动脉起源于肺动脉（术前）左冠状动脉起源于肺动脉（术前）冠状动脉起源异常 左冠状动脉起源于肺动脉（术后）左冠状动脉