1、多脏器功能障碍多脏器功能障碍 体外支持治疗体外支持治疗 首都儿科研究所首都儿科研究所 宋国维宋国维 主要内容主要内容 体外支持治疗模式及原理体外支持治疗模式及原理 适应症和疗效适应症和疗效 应注意的问题应注意的问题 问题问题 手足口、甲型手足口、甲型H1N1危重患儿出现多脏危重患儿出现多脏器功能障碍（器功能障碍（MODS）如何治疗）如何治疗?呼衰呼衰 O2 雾化吸入雾化吸入 机械通气机械通气 常频常频 高频高频 肺表面活性物质肺表面活性物质 NO 仍不见效怎么办仍不见效怎么办?需求需求 探索新疗法，提高疗效探索新疗法，提高疗效 改变治疗模式改变治疗模式 体内治疗体内治疗 体外治疗体外治疗 体外
2、支持治疗体外支持治疗 人体人体 血血 处理处理 血血 有害物质有害物质 有益物质有益物质 体外支持治疗模式及原理体外支持治疗模式及原理 体外膜肺体外膜肺(ECMO)连续性肾脏替代治疗（连续性肾脏替代治疗（CRRT）分子吸附再循环系统分子吸附再循环系统（MARS)血液灌流（血液灌流（HP）血浆置换血浆置换(PE)体外膜肺（体外膜肺（ECMO）人体人体 血血 膜氧合器膜氧合器 血血 PCO2 O2 CRRT常用模式常用模式 连续性静连续性静-脉静脉血液滤过脉静脉血液滤过(CVVH）连续性静脉连续性静脉-静脉血液透析静脉血液透析(CVVHD)连续性静脉连续性静脉-静脉血液透析滤过静脉血液透析滤过(C
3、VVHDF)CVVH CVVHD CVVHDF CRRT原理原理 CVVHD 弥散弥散 CVVH 对流对流 CVVHDF 弥散弥散 对流对流 CVVHD与与 CVVH清除性能清除性能 CVVHD 小分子（小分子（500D）CVVH 中、大分子（中、大分子（50000D）吸附作用吸附作用 分子吸附再循环系统分子吸附再循环系统（MARS)MARS原理原理 基于双面嵌入白蛋白的特殊膜对血液进行透析基于双面嵌入白蛋白的特殊膜对血液进行透析 膜上的白蛋白的游离位点通过与血浆白蛋白竞争膜上的白蛋白的游离位点通过与血浆白蛋白竞争结合亲脂性毒素将白蛋白结合毒素吸附摄取到膜结合亲脂性毒素将白蛋白结合毒素吸附摄取
4、到膜的另一侧，然后依浓度梯度与白蛋自透析液中的的另一侧，然后依浓度梯度与白蛋自透析液中的白蛋白重新配位结合，同时将毒素转运白蛋白重新配位结合，同时将毒素转运 白蛋白透析液净化后可循环利用白蛋白透析液净化后可循环利用 血液中分子量小于血液中分子量小于50000D的中、小分子能够跨的中、小分子能够跨 膜弥散膜弥散 血液灌流（血液灌流（HP）引血引血 同同CRRT 处理处理 血液滤过器血液滤过器 灌流器灌流器 特点特点 血液直接与吸附剂接触血液直接与吸附剂接触 吸附剂性能有决定意义吸附剂性能有决定意义 无透析液无透析液 血浆置换血浆置换(PE)血浆置换血浆置换(PE)交换疗法与去除疗法交换疗法与去除
5、疗法 血液成分分离血液成分分离 离心法离心法 滤过法滤过法 605 to 620 mm Hg for 4 to 12 h OI:35 to 60 for 0.5 to 6.0 h Pao2:35 to 60 mm Hg for 2 to 12 h 酸中毒、休克酸中毒、休克:pH 7.25 for 2 h or 低血压低血压 急性恶化急性恶化:Pao2 5cmH2O，PaO25cmH2O,PaO25cmH2O，肺内分流，肺内分流量量30%ECMO治疗儿童呼吸衰竭治疗儿童呼吸衰竭 3641例例 诊断诊断 病例数病例数 活例数活例数 存活率（存活率（%）病毒性肺炎病毒性肺炎 859 547 64 细
6、菌性肺炎细菌性肺炎 402 227 56 卡氏肺囊虫肺炎卡氏肺囊虫肺炎 26 13 50 吸入性肺炎吸入性肺炎 183 121 66 ARDS 426 231 54 急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭 679 330 49 其他其他 1066 556 52 ECMO 治疗甲型治疗甲型H1N1流感流感 患者患者 5例例 成人成人 呼衰呼衰 ECMO 治疗时间治疗时间 48-330hr ECMO方式方式 V-V （颈静脉（颈静脉-股静脉）股静脉）血流量血流量 2.4-4.0L/min 结果结果 4例例 存活存活 1例例 自动出院自动出院 ECMO治疗心力衰竭治疗心力衰竭 心输出量减少心输出量减少 血压下降，
7、新生儿收缩压血压下降，新生儿收缩压45mmHg,婴儿婴儿55mmHg,儿童儿童65mmHg 心脏指数心脏指数2l/m2/min，混合静脉血氧饱合，混合静脉血氧饱合度度50%，持续，持续2小时以上小时以上 尿量尿量0.5ml/kg/h 给予碱性药物治疗，仍有代谢性酸中毒给予碱性药物治疗，仍有代谢性酸中毒 ECMO治疗心衰治疗心衰 5862例例 诊断诊断 病例数病例数 存活例数存活例数 存活率（存活率（%）先心病先心病 4106 1576 38 心跳骤停心跳骤停 141 39 28 心源性休克心源性休克 141 60 43 心肌病心肌病 406 209 51 心肌炎心肌炎 198 98 49 其他
8、其他 870 340 39 ECMO治疗感染性休克治疗感染性休克 过去过去 脓毒症是脓毒症是ECMO治疗的禁忌症治疗的禁忌症 现在现在 顽固性休克可以试用顽固性休克可以试用ECMO治疗治疗 ECMO治疗感染性休克治疗感染性休克 45例患儿例患儿 感染性休克感染性休克 VA-ECMO 84Hr 24例（例（47%）出院出院 CRRT治疗感染性休克治疗感染性休克 患儿患儿 43例例 12例例 CVVH 2-7天天 血流量血流量50-300ml/min 20例例 对照对照 疗效疗效 治疗组存活治疗组存活67%炎症因子浓度炎症因子浓度 CVVH治疗休克治疗休克 患儿患儿 9例例 感染性休克感染性休克
9、治疗治疗 CVVH 血流血流 30-100ml/min 24-48Hr 疗效疗效 6例痊愈例痊愈 HP治疗感染性休克治疗感染性休克 患者患者 成人成人 严重脓毒症、感染性休克严重脓毒症、感染性休克 分组分组 34例例 血液灌流血液灌流 30例例 一般治疗一般治疗 结果结果 HP组组 28天病死率天病死率 （32%vs 53%）血压血压 器官功能改善器官功能改善 CRRT治疗严重脓毒症治疗严重脓毒症 患儿患儿 22例例 感染性休克或感染性休克或MODS 治疗治疗 CVVHDF 平均平均64Hr 结果结果 存活存活 16例例 72%比较（比较（25例例vs22例）例）治疗治疗ARDS ECMO 4
10、00例例 存活率存活率 54%CRRT 水肿或液体负荷过重水肿或液体负荷过重 炎症因子炎症因子 去除疗法去除疗法 WBC过高过高 CVVHDF 治疗治疗ARDS 非生物型人工肝治疗肝衰非生物型人工肝治疗肝衰 有肝性脑病时，选用血浆置换加血液灌流有肝性脑病时，选用血浆置换加血液灌流 有肾衰竭时，选用血浆置换加血液滤过有肾衰竭时，选用血浆置换加血液滤过 有高胆红素血症时，选用血浆胆红素吸附有高胆红素血症时，选用血浆胆红素吸附 有水电解质紊乱时，选用血浆置换加血液有水电解质紊乱时，选用血浆置换加血液滤过或血液透析滤过或血液透析 新型人工肝技术新型人工肝技术 MARS系统系统 各种人工肝技术比较各种人
11、工肝技术比较 血浆置换血浆置换 会丢失大量有益物质，消耗大会丢失大量有益物质，消耗大 量新鲜冰冻血浆，出现血浆过敏反应，抑量新鲜冰冻血浆，出现血浆过敏反应，抑制肝细胞再生制肝细胞再生 血液透析血液透析 以清除小分子物质为主，对与蛋以清除小分子物质为主，对与蛋白结合的各种毒素难以清除白结合的各种毒素难以清除 血液灌流对水、电解质、酸碱平衡紊乱者血液灌流对水、电解质、酸碱平衡紊乱者无纠正作用无纠正作用 MARS 功能全功能全 MARS治疗肝衰治疗肝衰 国内（国内（05，14单位）单位）700例例 肝炎肝炎 252例例 514次治疗次治疗 疗效疗效 存活存活 学毒素学毒素 肝性脑病肝性脑病 脏器功能
12、脏器功能 MARS治疗肝衰治疗肝衰 患儿患儿 6例例 毒蘑菇中毒毒蘑菇中毒 病情病情 急性肝衰急性肝衰 肝性脑病肝性脑病 ALT 4082 胆红素胆红素 6.3mg/dl 治疗治疗 6-8 Hr/次次 2次次 疗效疗效 存活出院存活出院 4例例 ALT dynamics Bilirubin dynamics Glasgow coma score CRRT治疗少尿治疗少尿/无尿无尿 指征指征 MODS 少尿（少尿（0.5ml/kg.hr)BUN、Cr进行性进行性 K+6.5mmol/L pH7.10 常规治疗常规治疗24-48hr无效无效 疗效疗效 优于优于IHD 血流动力学稳定血流动力学稳定
13、溶质清除率高溶质清除率高 改善营养（无输液限制）改善营养（无输液限制）置换液补充个体化置换液补充个体化 CVVH治疗急性肾衰治疗急性肾衰 患儿患儿 42例例 29d-11y CVVH 8-72Hr 血流量血流量 50-120ml/min 置换液置换液 35-50ml/kg.h 疗效疗效 痊愈痊愈 27例例 643 好转好转 8例例 190 死亡死亡 5例例 119 放弃放弃 2例例 48 CVVH治疗急性肾衰治疗急性肾衰 CVVH前前 CVVH后后 P BUN 24 13 0.05 mmol/L Cr 527 289 0.05 mmol/L K 6.1 4.0 0.05 mmol/L pH 7
14、.27 7.39 0.05 PE治疗治疗 适应症适应症 常规治疗无效可试用常规治疗无效可试用 病种病种 众多，如急性炎性脱髓鞘性多神经众多，如急性炎性脱髓鞘性多神经根神经病、血栓性血小板减少性紫癜、溶根神经病、血栓性血小板减少性紫癜、溶血性尿毒综合征、重症肌无力危象、抗肾血性尿毒综合征、重症肌无力危象、抗肾小球基底膜抗体介导的肾炎、小球基底膜抗体介导的肾炎、ABO不相容不相容骨髓移植、骨髓移植、多发性硬化、大疱型普通型多发性硬化、大疱型普通型天疱疮、系统性红斑狼疮、急进性肾小球天疱疮、系统性红斑狼疮、急进性肾小球肾炎、类风湿性关节炎、雷诺病、移植后肾炎、类风湿性关节炎、雷诺病、移植后排异、中毒
15、、急性肝功能衰竭等排异、中毒、急性肝功能衰竭等 PE治疗报告治疗报告 患儿患儿 14例例 血浆置换量血浆置换量 50100ml(kg 次次)，血流速度，血流速度 3585mll(kg min)，时间，时间 23 h/次，行次，行27次血浆置换治次血浆置换治疗疗 疗效疗效 1例急性脊髓炎、例急性脊髓炎、1例格林例格林-巴利综合征、巴利综合征、2例脓毒症例脓毒症并并MODS顺利脱离呼吸机，治愈顺利脱离呼吸机，治愈 1例毒蕈中毒并严重肝损害治愈例毒蕈中毒并严重肝损害治愈 5例重症系统例重症系统 性红斑狼疮、性红斑狼疮、l例抗中性粒细胞胞浆抗例抗中性粒细胞胞浆抗体相关性肾炎、体相关性肾炎、l例紫癜性肾
16、炎并急性肾功能衰竭、例紫癜性肾炎并急性肾功能衰竭、1例溶例溶血尿毒综合征血尿毒综合征,肾功能恢复正常，尿蛋白减少，临床症状肾功能恢复正常，尿蛋白减少，临床症状好转好转 1例肝功能衰竭、肝豆状核变性并溶血性贫血，死例肝功能衰竭、肝豆状核变性并溶血性贫血，死亡亡 HP治疗严重中毒治疗严重中毒 患儿患儿 35例例 氟乙酰胺（氟乙酰胺（FAM）、毒鼠强）、毒鼠强（TET）等中毒）等中毒 治疗治疗 血流血流3-5ml/kg.min 90-120nin/次次 1-3次（间隔次（间隔4-24h）结果结果 治愈治愈 27例（例（77%）好转好转 6例例 （17%）死亡死亡 2例例 （6%）HP前后患儿血浆前后患儿血浆FAM浓度变化浓度变化 应注意的问题应注意的问题 方法选择方法选择 ECMO+CRRT CRRT PE 体外引血速度体外引血速度 ECMO 80-120ml/kg.min CRRT 310 mlkg.min ECMO+CVVH治疗治疗 患者患者 24y 甲型甲型H1N1流感流感 ARDS 肾衰肾衰 治疗治疗 ECMO+CVVH 结果结果 ECMO 15d 34d 出院出院 患者胸部患者胸部