1、多重耐药菌的监测与控制 检验科检验科 xxx 前言前言 近年来，多重耐药菌已经逐渐近年来，多重耐药菌已经逐渐成为医院感染的重要病原菌。成为医院感染的重要病原菌。为保障广大患者及医务工作者为保障广大患者及医务工作者的安全，控制和预防多重耐药的安全，控制和预防多重耐药菌在院内传播已成为大家共同菌在院内传播已成为大家共同关注的重要问题。关注的重要问题。什么是多重耐药菌？（什么是多重耐药菌？（MDROs）细菌表现为耐药的抗生素细菌表现为耐药的抗生素=3类类。多重耐药菌的特点多重耐药菌的特点 多重耐药菌多重耐药菌MDROsMDROs大多为条件致病大多为条件致病菌菌 多重耐药菌的分布多重耐药菌的分布 细菌
2、的分布范围广泛细菌的分布范围广泛 细菌的种类包含多细菌的种类包含多。大肠埃希菌、阴沟肠杆大肠埃希菌、阴沟肠杆菌、粘质沙雷菌、枸菌、粘质沙雷菌、枸橼酸菌属、肺炎克雷橼酸菌属、肺炎克雷伯菌、以及铜绿假单伯菌、以及铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、胞菌、鲍曼不动杆菌、流感嗜血杆菌等；流感嗜血杆菌等；淋病奈瑟菌、脑膜炎淋病奈瑟菌、脑膜炎奈瑟菌等；奈瑟菌等；兰阴性菌兰阴性菌 革兰阳性菌中革兰阳性菌中 葡萄球均属葡萄球均属 肠球菌属肠球菌属 链球菌属链球菌属 值值得得关关注注的的耐耐药药菌菌 VRE：耐万古霉素的肠球菌：耐万古霉素的肠球菌 PRSP：耐青霉素类的肺炎球菌：耐青霉素类的肺炎球菌 ESBL：产超广谱
3、：产超广谱-内酰胺酶内酰胺酶 MRSA：耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌：耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌 PDR-AB:泛耐药不动杆菌泛耐药不动杆菌 PA：铜绿假单胞菌：铜绿假单胞菌 KPC：碳青酶烯酶肺炎克雷伯菌：碳青酶烯酶肺炎克雷伯菌 CD：艰难梭菌：艰难梭菌 MDR/XDR-TB：多重耐药结核杆菌：多重耐药结核杆菌 多重耐药菌感染多重耐药菌感染 病死率增加病死率增加 医疗花费增加医疗花费增加 医疗质量和患者安全问题医疗质量和患者安全问题 耐药分类耐药分类 天然耐药天然耐药 获得性耐药获得性耐药 耐药耐药（遗传）（遗传）耐药机制（生物化学）水解酶的产生水解酶的产生 药物作用靶部位的改变药物作用靶部位
4、的改变 渗透障碍渗透障碍 药物主动转运系统障碍药物主动转运系统障碍 分类学分类学 优先水解底物优先水解底物 抑制剂抑制剂 代表性酶代表性酶 Bush分类分类 功能分类功能分类 克拉维酸克拉维酸 EDTA 1 C 头孢菌素类头孢菌素类-AMPC 2a A 青霉素类青霉素类+G+青霉素酶青霉素酶 2b A 头孢类、青霉素头孢类、青霉素+-TEM-1,SHV1 2be A 青霉素类、窄、光谱头孢菌青霉素类、窄、光谱头孢菌素、单环类素、单环类+-TEM3-26,SHV2-6 2br A 青霉素类青霉素类+/-TEM30-36 2c A 青霉素类、羧卞西林青霉素类、羧卞西林+-PSE-1.3.4 2d
5、D 青霉素、氯唑西林青霉素、氯唑西林+/-OXA1-11 2e A 头孢菌素类头孢菌素类+-诱导性头孢菌素酶诱导性头孢菌素酶 2f A 青、头孢、碳青霉烯青、头孢、碳青霉烯+-阴沟阴沟NMC-A，Sem-1 3 B 大多数大多数B内酰胺、碳青霉烯内酰胺、碳青霉烯 -+嗜麦芽嗜麦芽L-1 新的耐药细菌新的耐药细菌 抗菌药物耐药性的传播 敏感细菌 耐药细菌耐药细菌 耐药基因转移（质粒、耐药基因转移（质粒、转座子）转座子）MDROs判定标准判定标准 MDROsMDROs是指用于治疗该菌是指用于治疗该菌感染的有效药由不同类抗感染的有效药由不同类抗菌药菌药3 3类类产生的耐药菌株产生的耐药菌株。MDRO
6、s易感因素易感因素 住院超过住院超过2周以上患者周以上患者 接触接触MDROs的机率增多。的机率增多。侵入性检查和治疗侵入性检查和治疗 使用第三代头孢菌素超过使用第三代头孢菌素超过7日日 耐药菌增加的原因耐药菌增加的原因 耐药菌产生增加（抗生素选择性压力）耐药菌产生增加（抗生素选择性压力）：耐药菌传播增加：通过医护人员耐药菌传播增加：通过医护人员 耐药株罕见耐药株罕见 耐药株为主耐药株为主 接触抗菌药物接触抗菌药物 抗菌药物选择耐药株抗菌药物选择耐药株 全国细菌分布全国细菌分布 时间：2002年第1季度-2012年第3季度 26.65%16.97%13.12%12.36%9.39%7.56%3
7、.67%3.27%2.97%1.99%1.96%其它 大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 铜绿假单胞菌 鲍曼不动杆菌 金黄色葡萄球菌 白色念珠菌 阴沟肠杆菌 溶血葡萄球菌 CDC I粪肠球菌 全国大肠埃希菌产全国大肠埃希菌产ESBL情况情况 时间：2002年第1季度-2012年第3季度 31.9%13.0%23.3%未知 阴性 阳性 ESBL 数量数量 所占比例所占比例 未知 105785 31.9 阴性 21650 13.0 阳性 38623 23.0 全国肺炎克雷伯菌产全国肺炎克雷伯菌产ESBL情况情况 时间：2002年第1季度-2012年第3季度 33.0%18.9%15.0%未知 阴性 阳性 E
8、SBL 数量数量 所占比例所占比例 未知 86106 33.0%阳性 19516 15.0%阴性 24655 18.9 全国产全国产ESBL的大肠埃希菌耐药统计的大肠埃希菌耐药统计 时间：2002年第1季度-2012年第3季度 020406080100120敏感 耐药 中介 全国产全国产MRSA耐药统计耐药统计 00.511.522.533.544.55中区 北区 南区 MRSA MRSA的耐药统计 84.1%15.9%71.0%71.6%9.4%94.5%99.7%1.4%96.6%阿奇霉素 氯霉素 克林霉素 庆大霉素 米诺环素 苯唑西林 青霉素G 奎奴普丁/达福普汀 头孢西丁 多重耐药菌的
9、检测多重耐药菌的检测 医院内感染医院内感染 现代医院感染最重要的问现代医院感染最重要的问 题是题是MDROMDRO 如何监测耐药菌感染暴发如何监测耐药菌感染暴发?提高病原检查提高病原检查 感染控制与临床微生物紧密结合感染控制与临床微生物紧密结合 不要脱离临床不要脱离临床 不要远离药事管理不要远离药事管理 及时反馈和利用资料及时反馈和利用资料 调查步骤调查步骤 实验室的作用实验室的作用 1.1.发现问题发现问题 （病例定义、核实临床事件）（病例定义、核实临床事件）实验市应该是一个早期检测和报警实验市应该是一个早期检测和报警系统系统 （微生物学证实）（微生物学证实）2.2.发现完整病例发现完整病例
10、 （报告的可靠性、完整性、获得其（报告的可靠性、完整性、获得其它数据）它数据）对新分离的和实验室储藏的菌株进对新分离的和实验室储藏的菌株进行分析比较行分析比较 3.3.是否异常是否异常 （计算罹患率、与本底发病率比较）（计算罹患率、与本底发病率比较）提供发病的档案资料提供发病的档案资料 4.4.爆发特征爆发特征 （人口统计学资料、时间、地点）（人口统计学资料、时间、地点）是一个分离株还是很多分离株是一个分离株还是很多分离株 （同源性研究）（同源性研究）5.5.形成病因假设形成病因假设 （传播模式、感染源、媒介）（传播模式、感染源、媒介）必要时进行补充研究必要时进行补充研究 6.6.起始控制措施
11、起始控制措施 根据需要，调整实验步骤根据需要，调整实验步骤 7.7.进行跟踪观察，确保所采取措施进行跟踪观察，确保所采取措施是否有效是否有效 将实验室作为一个监测和预警系统将实验室作为一个监测和预警系统 监测监测重点重点 重点科室重点科室、病房、病房 重点病原微生物重点病原微生物 欧美已经将欧美已经将ICU感染列为重点感染列为重点 30【感控措施感控措施(1)(1)】手卫生手卫生：推广速干手：推广速干手消剂，提高依从性消剂，提高依从性 2023/2/25 31 肥皂含菌浓度：肥皂含菌浓度：3 310103 3-4 4个个/g/g 肥皂含菌浓度：1104-5个/g 肥皂含菌浓度：肥皂含菌浓度：1
12、 110106 6-7 7个个/g/g 固体肥皂细菌污染严重，必须停止使用！固体肥皂细菌污染严重，必须停止使用！酒精擦手的优点 比洗手有更高的依从性比洗手有更高的依从性 比普通洗手和用抗菌产品洗手更有效比普通洗手和用抗菌产品洗手更有效 比洗手对手部皮肤伤害少比洗手对手部皮肤伤害少 比洗手和戴手套浪费少比洗手和戴手套浪费少 所用时间少，作用快所用时间少，作用快 不需要水和毛巾不需要水和毛巾 感染控制，不仅感染控制，不仅仅是手卫生仅是手卫生!要求要求1 1：尽量使用酒精擦液！：尽量使用酒精擦液！2023/2/25 Dr.HU Bijie 33 WHO推荐的推荐的手卫生五个手卫生五个时刻时刻 要求要
13、求2 2：手卫生的“：手卫生的“2 2前前3 3后”后”（比以前“接触不同病人之间”的要求更高）（比以前“接触不同病人之间”的要求更高）手卫生依从性从2060%上升至6090%！要求要求3 3：开展手：开展手卫生依从性卫生依从性监测监测 第一步第一步 掌心相对，手指并拢相互摩擦掌心相对，手指并拢相互摩擦 第二步第二步 手心对手背沿指缝相互搓擦手心对手背沿指缝相互搓擦 第三步第三步 掌心相对，双手交叉沿指缝相互摩擦掌心相对，双手交叉沿指缝相互摩擦 第四步第四步 双手指交锁，指背在对侧掌心双手指交锁，指背在对侧掌心 第五步第五步 一手握另一手大拇指旋转搓一手握另一手大拇指旋转搓擦，交换进行擦，交换
14、进行 第六步第六步 指尖在对侧掌心前后擦洗指尖在对侧掌心前后擦洗 依从性监测依从性监测比比六部洗手法检查六部洗手法检查更重要！更重要！36【感控措施感控措施(2)】接触隔离接触隔离：MDRO主主要传播模式要传播模式-接触！接触！要求要求1：单间，或相同：单间，或相同MDRO者同室者同室 要求要求2：床旁有接触隔离标识：床旁有接触隔离标识 要求要求3：减少或避免设备共用：减少或避免设备共用 要求要求4：穿戴相关防护用品：穿戴相关防护用品 38【感控措施感控措施(3)】环境清洁和消毒环境清洁和消毒：MDRO防控的基础！防控的基础！多数MDRO在无生命的物体表面可存活3天-7月 Pathogen S
15、urvival in the Environment Adapted from:Kramer A,et al.How long do nosocomial pathogens persist on inanimate surfaces?A systematic review.BMC Infect Dis.2006;16(6):130.Used with permission.Organism Duration of persistence(range)Acinetobacter spp.3 days-5 months Clostridium difficile(spores)5 months
16、Escherichia coli 1.5 hours-16 months Enterococcus spp,including VRE 5 days-4 months Influenza virus 1-2 days Norovirus 8 hours-7 days Staphylococcus aureus,including MRSA 7 days-7 months 39 ICU环境中耐药鲍曼不动杆菌污染严重 42 要求要求1：每天对手频繁接触的物体：每天对手频繁接触的物体表面进行清洁消毒表面进行清洁消毒 要求要求2：监测和评估环：监测和评估环境清洁工作的效果境清洁工作的效果 要求要求3：配置病区基础的清洁消毒：配置病区基础的清洁消毒设备，用于相关物品消毒设备，用于相关物品消毒 45【感控措施感控措施(4)(4)】主动培养监测主动培养监测：发现：发现隐匿的隐匿的MDROMDRO！46【感控措施感控措施(5)(5)】组合干预方法组合干预方法：预防：预防多重耐药菌常见感染多重耐药菌常见感染 47 SSISSI：切口：切口感染感染 VAPVAP：呼吸机相关肺炎：呼吸机相关肺炎 CACA-