1、多重耐药菌感染多重耐药菌感染 概念：概念：有多重耐药性的病原菌有多重耐药性的病原菌。一种微生物对一种微生物对三类三类（比如比如氨基糖苷类氨基糖苷类、红霉素红霉素、B B内酰胺类内酰胺类）或三类以上抗或三类以上抗生素生素同时耐药同时耐药，而而不是同一类三种不是同一类三种。医院感染中常见的多重耐药菌医院感染中常见的多重耐药菌 MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）VRE（耐万古霉素肠球菌）产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）的肠杆菌科细菌 多重耐药不动杆菌(鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌)多重耐药铜绿假单胞菌（MDR-PA）难辨梭状芽孢杆菌 治疗措施治疗措施 MRSA及VRSA治疗对策 MRSA：最常用，也是
2、疗效最肯定的抗生素万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁等。其次，对于以上药物有禁忌症，或是不可耐受的患者，也可使用其他的抗菌药物，如夫西地酸钠 VRSA:VCM（万古霉素）和氨基糖苷联合用药，其次是使用壁霉素（替考拉宁等）替代 VRE：万古霉素耐药肠球菌万古霉素耐药肠球菌 治疗：利奈唑胺 Ab:鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌 联合用药：联合用药：-内酰胺类内酰胺类+氟喹诺酮类氟喹诺酮类-内酰胺类内酰胺类+氨基糖苷类氨基糖苷类 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 半合成青霉素半合成青霉素 第三代头孢菌素第三代头孢菌素 氨基糖苷类氨基糖苷类 氟喹酮类氟喹酮类 嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌 治疗：治疗：根据药敏报告
3、及时足量联合使用有效的抗生素根据药敏报告及时足量联合使用有效的抗生素 诊断方法诊断方法 血培养血培养 尿培养尿培养 痰培养痰培养 各种导管各种导管、伤口培养伤口培养 血培养血培养 送检指征送检指征:（1）发热=38.5伴下列一项。A.寒战;B.肺炎;C.留置深静脉导管超过5天;D.白细胞1.8万/mm3;E.感染性心内膜炎;F.收缩压低于90mmHg;G无其他原因可以解释的感染.（2）发热=39.5 标本采集：双管双套（在短时间内连续在不同部位采血两组，每组包括一个需氧瓶和一个厌氧瓶。）采血量：对婴幼儿和儿童，一般采血15ml用于血培养。成人血培养的标本量为10ml。采集时间：1.估计寒战或体
4、温高峰到来之前（通常在下午）采血。2.使用抗生素之前采血。3.当可疑临床症状出现后，应尽早采集，如果患者已经开始应用抗菌药物进行治疗，则应该在下一次用药前采集。尿标本 无菌采集清洁中段尿 清洁中段尿：清洁外阴及尿道口周围，自然排尿，尿流不间断，留取中段尿，置于无菌容器中运送，及时送检。保留导尿的患者，不可以从尿袋下端管口留取标本，禁止把导尿管与尿袋拔开后收集尿液，也不可以将尿袋内尿液用于培养。必须将原来的尿管拔除，48小时后再采集清洁中段尿，或重新置管，于24小时内采集尿液送检。痰培养痰培养 1.使用抗生素之前采集。2.专用的痰培养杯，避免污染 2.标本足量，1ml。3.清晨采集最佳。4.采集
5、前嘱患者清水漱口3次。5.指导患者采集气管深部的咳痰，而不是唾液及鼻咽部分泌物。切口、创口、脓肿标本采集 切口分泌物：先用无菌生理盐水棉球擦拭切口2遍，再用含生理盐水的无菌棉签用力擦拭病灶边缘或脓腔囊壁。封闭性脓肿：对未渍破的脓肿宜用碘酒、酒精消毒皮肤后，以无菌注射器抽取脓液送检；也可于切开排脓时用无菌棉拭子采样 耐药菌增加原因耐药菌增加原因 1.耐药菌的产生增加：滥用抗生素 2.耐药菌的传播增加：医务人员的接触传播 如何加强抗菌药物的管理 1、能用低级的尽量不用高档抗菌药物。2、抗生素分级管理：将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使 用三类进行分级管理 住院医师-只能开非限制使用的药物，
6、如一代头孢 主治医师-可以开限制使用药物，如二代头孢 主任医师、专家会诊后-才能开特殊使用药物，如万古霉素、美洛培南 3、临床医师应依据抗菌药物敏感试验合理选用抗菌药物（在微生物培 养结果尚未报告前往往先采用经验用药）。建立耐药菌预警机制 1.对主要目标细菌耐药率超过30的抗菌药物，应当及时将预警信息通报本机构医务人员。2.对主要目标细菌耐药率超过40的抗菌药物，应当慎重经验用药。3.对主要目标细菌耐药率超过50的抗菌药物，应当参照药敏试验结果选用。4.对主要目标细菌耐药率超过75的抗菌药物，应当暂停临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复临床应用。来源：卫生部办公厅关于抗菌药物临床
7、应用专项整治活动实施方案（卫办医政发【2009】38号）加强MDRO的监测 一、加强多重耐药菌医院感染管理（一）重视多重耐药菌医院感染管理（二）加强重点环节管理（三）加大人员培训力度 二、强化预防与控制措施（一）加强医务人员手卫生（二）严格实施隔离措施（三）遵守无菌技术操作规程（四）加强清洁和消毒工作 三、合理使用抗菌药物 四、建立和完善对多重耐药菌的监测（一）加强多重耐药菌监测工作（二）提高临床微生物实验室的检测能力 卫生部办公厅关于印发多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）的通知（2011.1.17）多重耐药菌感染预防与控制措施多重耐药菌感染预防与控制措施 1 1.遵守无菌技术操作规
8、程遵守无菌技术操作规程 诊疗护理操作过程中必须严格遵守无菌技术操作规程，特别是实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置尿管、放置引流管等操作时，避免污染，减少感染的危险因素。2.严格遵循手卫生规范 直接接触多重耐药菌患者前后、实施诊疗护理操作前、接触患者体液或者分泌物后、摘手套后、接触患者使用过的物品后以及从患者污染部位转移到清洁部位实施操作时，实施手卫生。手上有明显污染时，洗手；无明显污染时，可以使用速干手消毒剂进行手部消毒。接触MRSA患者使用过的物品后以及从患者污染部位转移到清洁部位实施操作时，必须实施手卫生后用消毒剂进行手消毒。3.严格实施消毒隔离措施 实施隔离措施，首选单间隔离，也
9、可同种病原同室隔离，不可与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置同一房间。隔离病房确实不足时考虑床边隔离，感染较多时，保护性隔离未感染者。实行床旁隔离时，应先诊疗、护理其他患者，多重耐药菌患者安排在最后。减少不必要的人员出入。做好标准预防，实施诊疗护理操作中，有可能接触多重耐药菌感染患者或定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液时戴手套，可能污染工作服时穿隔离衣。吸痰或雾化治疗时，带标准外科口罩。完成诊疗护理操作，离开房间前及时脱去手套和隔离衣至黄色垃圾袋中。诊疗护理前后、脱手套后及接触病人前后洗手、手消毒。诊疗器具如听诊器、体温表、血压计专用。其他
10、不能专用的物品如轮椅、担架等，一用一清洗消毒（500mg/L含氯消毒剂）。床旁诊断如拍片、心电图等仪器检查完成后用500mg/L含氯消毒剂进行擦拭。离开隔离室进行诊疗时，应先通知该诊疗科室，以便及时做好感染控制措施。转科的病人，向接收方说明对该病人应使用接触传播预防措施。临床症状好转或治愈，连续两次培养阴性（每次间隔24小时）方可解除隔离。解除隔离时应对房间进行彻底终末消毒。4.医疗废物管理医疗废物管理 锐器置入锐器盒。其余医疗废物（多重耐药菌感染病人的生活垃圾属于医疗废物）均放置在黄色垃圾袋中，置入转运箱中，集中收集后送废物处置中心无害化处理。5.工人、病人家属的告知 对工人、病人家属告知洗
11、手等消毒隔离措施的重要性，提供洗手设施或手消毒剂，专用黄色医疗垃圾桶。6.加强对医务人员的教育和培训加强对医务人员的教育和培训 医院和科室加强医务人员多重耐药菌感染及预防、控制措施等方面的知识培训，强化医务人员对多重耐药菌医院感染控制工作的重视，掌握并实施预防和控制传播的多重耐药菌措施，保障患者的医疗安全。6.加强医院环境卫生管理加强医院环境卫生管理 收治多重耐药菌感染患者和定植患者的病房，使用专用的物品进行清洁和消毒。对医务人员和患者频繁接触的物体表面如患者床栏杆和床头桌、门把手、医疗设施表面，用500mg/L含氯消毒剂每天进行清洁和消毒。使用过的抹布、拖布必须消毒处理。出现或者疑似有多重耐
12、药菌感染暴发时，增加清洁和消毒频次。7.加强抗菌药物合理应用加强抗菌药物合理应用 医生严格按照抗菌药物临床应用指导原则和卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知要求，严格执行抗菌药物分级使用管理制度和抗菌药物临床应用预警机制。合理使用的前提是要根据病原学药敏结果，同时严格按照权限开处方，联合用药及使用万古霉素、广谱头孢菌素、碳青霉烯类等必须严格掌握用药指征。避免由于抗菌药物的滥用导致耐药菌的产生。对MRSA患者，早期发现，对长期住院的病人定期进行MRSA病原学检测，必要时对新入院的病人进行检测。MRSA检测阳性时，24小时内填写院感报告卡，上报医院感染管理科，并隔离治疗护理，在床牌和病历卡上贴接触隔离标识。遵照病原学检测结果选择敏感抗菌药物，治疗药物首选万古霉素，控制院内交叉感染。