1、青海大学附属医院大肠癌MDT 诊疗经验 青海大学附属医院 胃肠外科 全球大肠癌发病状况 全球全球2002年结直肠癌年结直肠癌 发病发病 102.3万万 死亡死亡 52.9万万 现患现患 280 万万 死亡死亡/发病比：发病比：51.8%发病排位：肺癌、乳腺癌、发病排位：肺癌、乳腺癌、结直肠癌结直肠癌、胃癌、胃癌 死亡排位：肺癌、胃癌、肝癌、死亡排位：肺癌、胃癌、肝癌、结直肠癌结直肠癌 WHO 2002统计资料统计资料 恶性肿瘤发病率与死亡率呈上升趋势 前十位恶性肿瘤死亡率前十位恶性肿瘤死亡率(合计合计)顺位 2004-2005 1990-1992 1973-1975 疾病名称 死亡率(1/10
2、万)疾病名称 死亡率(1/10万)疾病名称 死亡率(1/10万)1 肺癌 30.83 胃癌 25.16 胃癌 19.54 2 肝癌 26.26 肝癌 20.37 食管癌 18.83 3 胃癌 24.71 肺癌 17.54 肝癌 12.54 4 食管癌 15.21 食管癌 17.38 肺癌 7.09 5 结直肠癌结直肠癌 7.25 结直肠癌结直肠癌 5.30 子宫颈癌 5.23 6 白血病 3.84 白血病 3.64 结直肠癌结直肠癌 4.60 7 脑瘤 3.13 子宫颈癌 1.89 白血病 2.72 8 女性乳腺癌 2.90 鼻咽癌 1.74 鼻咽癌 2.32 9 胰腺癌 2.62 女性乳腺癌
3、 1.72 女性乳腺癌 1.65 10 骨癌 1.70 恶性肿瘤总计 134.80 恶性肿瘤总计 108.26 恶性肿瘤总计 83.65 摘自：卫生部网站 美国大肠癌发病状况美国大肠癌发病状况 美国美国20082008年：年：新发病例新发病例 148,810 148,810 死亡病例死亡病例 49,96049,960 常见肿瘤第三位常见肿瘤第三位 肿瘤致死第三位肿瘤致死第三位 死亡死亡/发病比发病比 33.6%33.6%资资料来源：料来源：Jemal.CA Cancer J Clin.2008;58:71.区域侵犯区域侵犯 远处转远处转移移 19%39%36%局部侵犯局部侵犯 远处转远处转移移
4、 区域侵犯区域侵犯 不同分期相不同分期相应应的的5年生存率年生存率 Survival(%)90%68%10%0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 68%90%诊诊断分期断分期 局部侵局部侵犯犯 中国大肠癌发病状况 中国结直肠癌发病率仅次于肺、胃、肝癌位于第四位中国结直肠癌发病率仅次于肺、胃、肝癌位于第四位 死亡率仅次于肺、肝，胃癌位于第四位死亡率仅次于肺、肝，胃癌位于第四位 结直肠死亡结直肠死亡/发病比发病比 57.5%每年近每年近10万万患者死于结直肠癌，且死亡人数正逐年增加患者死于结直肠癌，且死亡人数正逐年增加 1 14 4.5 51 15 5.1 11 17
5、7.2 28 8.3 38 8.6 69 9.9 90 05 51 10 01 15 52 20 02 20 00 00 02 20 00 02 22 20 00 05 5发发病病死死亡亡万（人数）万（人数）年份年份 每年每年 10 万以上患者死于结直肠癌万以上患者死于结直肠癌*杨玲等杨玲等.中国卫生统计，中国卫生统计，2005；22（4）：）：218-231 结直肠癌病理分型 结直肠癌发生发展遗传模型 结直肠癌不同阶段生存期 中美大肠癌的治疗差距（1）患者诊断病期差距患者诊断病期差距 国外一期肠国外一期肠癌的比例癌的比例25 左右左右 国内一期肠癌一般小于国内一期肠癌一般小于10 一期肠癌五
6、年生存率为一期肠癌五年生存率为9395 早期肿瘤诊断率较低的原因：早期肿瘤诊断率较低的原因：患者因素普查、筛查、及时就诊患者因素普查、筛查、及时就诊 医生因素肿瘤意识、知识更新医生因素肿瘤意识、知识更新 医疗条件设备、经济状态医疗条件设备、经济状态 中美大肠癌的治疗差距（2）治疗方法和手段差距：治疗方法和手段差距：手术治疗（规范度）手术治疗（规范度）辅助治疗辅助治疗（应用率、规范度）（应用率、规范度）姑息化疗姑息化疗 （应用率、规范度）（应用率、规范度）综合治疗综合治疗 （应用、规范）（应用、规范）医生差距：知识理念、知识更新、专业化医生差距：知识理念、知识更新、专业化 患者差距：理解力、经济
7、承受力患者差距：理解力、经济承受力 医疗条件：放疗设备、昂贵医药、基本医疗医疗条件：放疗设备、昂贵医药、基本医疗 中美大肠癌的治疗差距（3）规范治疗规范治疗-历史的、基础的历史的、基础的 综合治疗综合治疗-现实的、差距明显现实的、差距明显 个体化治疗个体化治疗-发展中、未来的发展中、未来的 外科治疗 独领风骚 (1826 -1990 )大肠癌外科发展史 Littre 1710 第一次肠造瘘术第一次肠造瘘术 Lisfranc 1826 第一次成功切除直肠第一次成功切除直肠 Reydard 1833 第一次执行乙结肠切除第一次执行乙结肠切除 Amussat 1839 常规进行结肠造瘘术常规进行结肠
8、造瘘术 Czerny 1884 经腹会阴直肠肿瘤切除经腹会阴直肠肿瘤切除 Miles 1908 规范经腹会阴切除规范经腹会阴切除 Hartmann 1923 Hartmann术术 Babcock 1932 直肠经腹肛管拖出术直肠经腹肛管拖出术 Dixon 1939 直肠前切除直肠前切除 肿瘤外科治疗仍在发展 外科发展：外科发展：新概念：新概念：TME、CRM、新技术：超声刀、新技术：超声刀、Ligsure、吻合器、吻合器 新方法：腹腔镜手术、内镜切除、新方法：腹腔镜手术、内镜切除、TEM 新认识：新认识：DM、肝、肺转移切除肝、肺转移切除 主要价值：主要价值：减少创伤，改善生活质量、提高手术安
9、全性减少创伤，改善生活质量、提高手术安全性 注意：上述改变多数未改变治疗生存结果注意：上述改变多数未改变治疗生存结果 国内外研究资料的启示 外科仍然是最重要的肿瘤手段外科仍然是最重要的肿瘤手段 外科切除的技术和规范是疗效的基础外科切除的技术和规范是疗效的基础 外科的技术仍然在发展外科的技术仍然在发展 外科进一步改善生存非常困难外科进一步改善生存非常困难 进一步提高生存主要靠综合治疗进一步提高生存主要靠综合治疗 多学科治疗 势在必行(1990-)2007 恶性肿瘤治愈方式 60%are cured by surgery alone 10%are cured by radiotherapy alo
10、ne 4%are cured by chemotherapy alone 26%are cured by the combination of surgery,radiotherapy and/or chemotherapy 治疗方案设计-无论怎样强调也不过分 循证医学依据为基础的临床研究循证医学依据为基础的临床研究 肿瘤状况：定位、定性、定量、定期肿瘤状况：定位、定性、定量、定期 全身状况：年龄、重要器官功能、组全身状况：年龄、重要器官功能、组 织结构及变异织结构及变异 医院设备、条件医院设备、条件 医务人员知识及技术能力医务人员知识及技术能力 患者的要求及理解力患者的要求及理解力 家属的要
11、求及承受力家属的要求及承受力 费用效益分析费用效益分析 社会经济价值，损失的生命年社会经济价值，损失的生命年 个体化治疗融入在基于个体化治疗融入在基于循证依据循证依据的规范治疗中的规范治疗中 疗效及治疗成本的卫生经济学评估植根于治疗的疗效及治疗成本的卫生经济学评估植根于治疗的总成本总成本 在医疗行为的社会舆论及法律环境背景下在医疗行为的社会舆论及法律环境背景下 多学科综合治疗 综合治疗是根据患者的身心状态、肿综合治疗是根据患者的身心状态、肿瘤的具体部位、病理类型、侵犯范围（病瘤的具体部位、病理类型、侵犯范围（病期）和发展趋势，结合细胞、分子生物学期）和发展趋势，结合细胞、分子生物学改变，有计划
12、的、合理的应用现有的多学改变，有计划的、合理的应用现有的多学科治疗手段，以最适当的经济费用取得最科治疗手段，以最适当的经济费用取得最好的治疗效果，同时最大限度的改善患者好的治疗效果，同时最大限度的改善患者的生活质量和生存时间。的生活质量和生存时间。大肠癌综合治疗的几种模式 传统模式：传统模式：手术治疗手术治疗 手术治疗辅助化疗（结肠癌）手术治疗辅助化疗（结肠癌）手术放化疗（直肠癌）手术放化疗（直肠癌）放化疗手术化疗（直肠癌）放化疗手术化疗（直肠癌）化疗手术治疗化疗（肠癌肝转移）化疗手术治疗化疗（肠癌肝转移）手术化疗手术化疗 生物基因治疗（晚期肠癌）生物基因治疗（晚期肠癌）结肠癌的辅助化疗 外科
13、+内科 规范的大肠癌的辅助治疗选择 结肠癌结肠癌的辅助治疗的辅助治疗 结肠癌的辅助化疗结肠癌的辅助化疗 结肠癌的新辅助化疗？结肠癌的新辅助化疗？结肠癌的辅助放化疗？结肠癌的辅助放化疗？直肠癌直肠癌辅助治疗辅助治疗 12CM以上直肠癌辅助化疗以上直肠癌辅助化疗 12CM以下直肠癌辅助治疗以下直肠癌辅助治疗 新辅助放化疗新辅助放化疗 辅助放化疗辅助放化疗 肠癌肝转移肠癌肝转移的姑息性化疗的姑息性化疗切除？切除？新辅助化疗新辅助化疗切除切除辅助化疗？辅助化疗？期结肠癌的辅助化疗 鉴于：鉴于：期结肠癌的期结肠癌的9095的的5年生存率，年生存率，化疗所获的生存率改善极小化疗所获的生存率改善极小 化疗副
14、作用以及费用化疗副作用以及费用 一期结肠癌的术后辅助化疗是不必要的一期结肠癌的术后辅助化疗是不必要的 II期患者辅助治疗：反对意见 INT-00351 IMPACT B22 ASCO meta-analysis3 1.Moertel CG et al.J Clin Oncol 1995;13:293643 2.IMPACT B2 Investigators.J Clin Oncol 1999;17:135663 3.Benson et al.J Clin Oncol 2004;22:340819 II期结肠癌辅助治疗:研究数据 Trials analysed n Relative risk r
15、eduction(%)significant p-value?Absolute gain(%)INT-0035 1 318 31 no 8 IMPACT-B2 5 1 016 17 no 3 ASCO-B2 12 3 732 14 no-NSABP 4 1 564 30-Netherlands 1 468 19*-CKVO 1 460 26*-8 QUASAR-1 1 3 238 22 yes 4 Japan 3 2 295 22 no 5 MOSAIC 1 576 24-5*OS;high-risk patients III期肠癌的辅助化疗 期别期别 例数例数 5年生存率年生存率 单纯外科单
16、纯外科 20110 50%外科外科+辅助化疗辅助化疗 12505 70%Greene F.Ann Surg Assoc.期结肠癌术后辅助化疗得到国际公认期结肠癌术后辅助化疗得到国际公认 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 Stage II Stage III Follow-up(years)Surgery alone:66.8%Surgery+FU-based chemotherapy:72.2%Surgery alone:42.7%Surgery+FU-based chemotherapy:53.0%0 1 2 3 4 5 6 7 8 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 Sargent et al.JCO 2009 =5.4%p=0.026 0 1 2 3 4 5 6 7 8=10.3%p5FU/CF Mosaic研究研究 -Folfox 5FU/CF No16968研究研究-Xelox 5FU/CF NCCN指南辅助化疗推荐 期期 T3N0M0（低危）（低危）5FU/CF 希乐达单药希乐达单药 临床试验临床试验 或观察或观察 期期T3N0M0（高危）（高危）