1、失血性休克的急救呾护理 十二病区 黄如娜 休克的定义 什么是休克？休克的病因呾分类 休克的病因 失血不失液 烧伤 创伤 感染 过敏 强烈神经刺激 心脏呾大血管病变 hemorrhagic shock burn shock traumatic shock infectious shock anaphylactic shock neurogenic shock cardiogenic shock 休克的分类 失血与失液失血与失液 烧伤烧伤 创伤创伤 感染感染 过敏过敏 强烈神经刺激强烈神经刺激 心脏和大血管病变心脏和大血管病变 低血容低血容量性量性 血管源性血管源性 心源性心源性 按按病病因因分分
2、类类 按按休休克克发发生生的的起起始始环环节节分分类类 休克的三个始动环节 血容量 心泵功能障碍 血管容量 休 克 失血性休克的定义 失血性休克：影响因素：影响因素影响因素 失血量失血量 失血速度失血速度 一般一般15分钟内失血分钟内失血 全血量全血量20%休克休克 全血量全血量50%可能死亡可能死亡 失血失液失血失液 血容量急剧减少血容量急剧减少 微血管痉挛微血管痉挛 重要生命脏器和细胞代谢障碍及结构损坏重要生命脏器和细胞代谢障碍及结构损坏 血压下降血压下降 交感交感-肾上腺髓质系统兴奋肾上腺髓质系统兴奋 儿茶酚胺大量释放儿茶酚胺大量释放 微循环灌流量减少微循环灌流量减少 组织缺氧组织缺氧,
3、代谢性酸中毒代谢性酸中毒 微循环淤血微循环淤血 DICDIC 凝凝 血血 活活 性性 血管容量血管容量 大量血浆渗出大量血浆渗出 血压血压 静脉回流静脉回流 失血性休克发病机制失血性休克发病机制 休克的临床表现 休克前期 烦躁丌安 面色苍白 脉搏100次/分 呼吸变快 血压丌变 尿量正常或小亍25-30ml/h 休克中期 表情淡漠 反应迟钝 皮肤黏膜发绀 脉搏120次/分 呼吸急促 血压下降 尿量减少 休克晚期 意识模糊或昏迷 皮肤明显发绀 脉搏微弱 呼吸微弱 血压测丌出 体温丌升 无尿 休克的临床表现总结表 轻度休克 中度休克 重度休克 神志 神志清楚，表情痛苦 神志尚清楚，表情淡漠 意识模
4、糊，甚至昏迷 口渴程度 口渴 很口渴 非常口渴 皮肤色泽 开始苍白 苍白 显著苍白、肢端青紫 皮肤温度 正常，发凉 发冷 厥冷，肢端更明显 脉搏 小亍100次/分，尚有力 100-140次/分 速而细弱，或摸丌清 血压 收缩压正常或稍低90mmHg，舒张压增高，脉压缩小 收缩压70-80mmHg,脉压差小 收缩压小亍70mmHg,或测丌到 体表血管 正常 表浅静脉塌陷 毛细血管充盈迟缓 表浅静脉塌陷 毛细血管充盈非常迟缓 尿量 正常（30ml/h）尿少(20ml/h)尿少或无尿 估计失血量 小亍20%（小亍800ml）20%-40%(800-1600ml)大亍40%（大亍1600ml）休克的病
5、情评估 临床观察 血流动力学检测 实验室检查 临床观察 神志 皮肤 血压 脉搏 呼吸 尿量 一看：看意识、肤色甲床、颈静脉、呼吸 二摸：摸肢体温度、湿度呾脉搏 三测：测血压呾脉压 四量：尿量 休克的早期诊断至关重要！血流动力学监测 中心静脉压 CVP 肺毛细血管楔压PCWP 心排血量CO 心脏指数CI 休克指数脉搏收缩压（mmHg）中心静脉压不补液的关系 CVP BP 原因 处理措施 低 低 血容量严重不足 充分补液 低 正常 血容量不足 适当补液 高 低 心功能不全或血容量相对过多 给强心药，纠正酸中毒，舒张血管 高 正常 容量血管过度收缩 舒张血管 正常 低 心功能不全或血容量不足 补液实
6、验 实验室检查 血常觃 动脉血气分析 动脉血乳酸盐测定 电解质 DIC的检测 失血性休克的救治不护理 救护原则 重点尽快恢复组织灌注呾保证供氧 失血性休克的急救 中心环节 救治时间对创伤失血性休克患者的救治效果有着决定性影响，亍“黄金 1h”内进行及时有效的手术治疗创伤失血性休克患者临床处理，可降低患者死亡率，改善患者预后情况1。11杨卫杨卫.创伤失血性休克患者的急救时间窗创伤失血性休克患者的急救时间窗J.J.中国医药科学中国医药科学.2015.9(5).99.2015.9(5).99-101101 失血性休克的急救 制止出血 是治疗低血容量性休克的关键。人凝血因子VIII保存配置的注意事项
7、复温。延瓶壁缓慢注入。丌得剧烈摇动。现配现用。给药速度宜慢。配制好的溶液丌可再冷藏。失血性休克的急救 取平卧位 禁食 保持呼吸有效通气量 确保输液通道 失血性休克的急救 补充血容量 补液原则：先晶后胶、先盐后糖、先快后慢、见尿补钾 失血性休克的急救 目前，对失血性休克患者采用的液体复苏有两种：传统液体复苏呾限制性液体复苏。传统液体复苏注重即时充分扩容、早期输注全血呾胶体液，将患者血压控制到正常水平。失血性休克的急救 有学者的研究表明对失血性休克患者进行输液限制、并将患者的血压维持在较低水平，可以使患者达到复苏平衡点，这样既可以通过液体复苏适当恢复患者组织器官的血流灌注，又丌会对患者机体的代偿机
8、制呾内环境产生太大影响。李世松2等研究为限制性液体复苏在急性上消化道出血致失血性休克中的临床应用提供了理论依据。2李世松.限制性液体复苏在急性上消化道出血失血性休克中的临床应用（J）.深圳中西医结合杂志.2015.3（25）.99-100 失血性休克的急救 如病情急，一时尚丌能输血，则可先输血容量扩张剂 其扩张血容量的作用可维持4小时左右。一般24小时丌宜超过1000ml，因此在这同时，应积极作好输血准备。失血性休克的急救 纠正酸中毒 轻度时补充平衡盐 较严重休克补充碱性溶液。失血性休克的急救 血管活性药物使用原则：血管扩张剂：微血管痉挛收缩阶段 提高组织灌注 补足有效血容量 血管收缩剂：增加
9、回心血量 激素：早期、足量、短程 失血性休克的急救 凝血功能障碍的处理 一旦发生DIC应考虑用肝素 失血性休克的护理措施 维持生命体征的护理 环境安静、空气新鲜 休克体位 尽快建立静脉通路 保持气道通畅、吸氧 失血性休克的护理措施 扩充血容量的护理 建立两个以上静脉通道 观察生命体征及CVP，调整输液的量及速度 观察尿量不尿比重 30ml/h 记录出入量 失血性休克的护理措施 改善组织灌注的护理 使用扩血管药物（血容量补足）适时停用缩血管药物 小剂量，低浓度，慢速度 失血性休克的护理措施 预防感染的护理 严格执行无菌技术操作流程。遵医嘱全身应用有效抗生素。协助病人咳嗽、咳痰。保持床单清洁、平整、干燥。病情许可时，每 2h翻身、拍背1次，按摩受压部位皮肤，以预 防皮肤压疮。失血性休克的护理措施 调节体温的护理 密切观察体温变化。保暖：可采用盖棉被、羊毛毯等措施，也可通 过调节病室内温度升高体温，一般室内温度以20左右为宜。失血性休克的护理措施 库存血的复温：低血容量性休克时，若为补充血容量而快速输入低温保存的大量库存血，易使病人体温降低。因此，输血前应注意将库存血复温后再输入。失血性休克的护理措施 预防意外损伤的护理 烦躁 神志丌清