1、 严重创伤失血性休克的处理严重创伤失血性休克的处理 盐城市第一人民医院急诊科、重症医学科盐城市第一人民医院急诊科、重症医学科 邓义军邓义军 一、严重创伤失血性休克的定义 创伤性大出血指24 小时出血量大于或等于1 个血容量(blood volumes)或3 小时出血量大于或等于0.5 个血容量。2007:严重创伤出血的处欧洲指南 失血性休克分级：级：失血量750ml，占血容量比例15%；级：失血量7501500ml，占血容量比例1530%；级：失血量15002000ml，占血容量比例3040%；级：失血量2000ml，占血容量比例40%。二、诊断与监测二、诊断与监测 失血性休克的早期诊断 传统
2、的诊断主要依据为病史、症状、体征，包括精神状态改变、皮肤湿冷、收缩压下降(90mmHg或较基础血压下降40mmHg)或脉压差减少(20mmHg)、尿量0.5ml/(kg h)、心率100min、中心静脉压(CVP)5mmHg或肺动脉楔压(PAWP)8mmHg等指标。近年来研究发现氧代谢与组织灌注指标对失血性休克早期诊断有更重要参考价值；血乳酸和碱缺失在休克的监测和预后判断中也具有重要意义。此外，在休克复苏中每搏量(SV)、心排量(CO)、氧输送(DO2)、氧消耗(VO2)、胃黏膜CO2张力(PgC02)、混合静脉血氧饱和度(SVO2)等指标也具有一定程度的临床意义。1、超声检查 1.1 怀疑躯
3、干损伤的患者,尽早行重点腹部超声(focused abdominal sonography in trauma,FAST)检查明确有无腹部游离液体。在急诊FAST 是一种快速无创诊断腹腔内游离液体的方法。大量前瞻性观察研究表明,早期FAST 检查对于诊断成人及儿童腹腔脏器损伤具有很高的特异性(0.97-1.0)及精确度(0.92-0.99),但敏感度较低(0.56-0.71)早期FAST 诊断腹腔出血具有很高的敏感度(0.92)、特异度(0.95)、及准确度(0.93)。尽管CT 及腹腔灌洗诊断腹腔出血比B 超敏感度更高(腹腔灌洗为1.0,CT 为0.97),但CT 及腹腔灌洗均较费时,且腹腔
4、灌洗为有创方法。1.2 患者循环不稳定,FAST 提示腹腔内有大量游离液体,则需紧急外科手术止血治疗。(等级1C)Farahmand 等对138 例患者的回顾性研究表明,低血压患者(收缩压低于90 mmHg),FAST 检查显示腹腔内为活动性出血,经过初期补液治疗,血流动力学仍不稳定,则可能需紧急手术治疗。一项对400 例腹部钝性伤后低血压(收缩压低于90 mm Hg)患者的前瞻性研究得出相似结论,FAST 探及腹腔内液体达到一定量是紧急手术的准确指征。Rozycki等对1540 例患者(1 227 例钝性伤,313 例穿透伤)的回顾性研究表明,早期FAST 诊断创伤性低血压 患者的敏感度及特
5、异度接近100%。2、CT 检查 2.1 高能量创伤后血流动力学稳定的患 者,怀疑有头部、胸部、和/或腹部出血应行CT 检查进一步明确诊断。(等级1C)CT 扫描意味着要将患者搬到CT 室进行检查,因此临床医生必须评估其意义、潜在危险及益处。根据已建立的标准,如美国外科医师学会制定的标准，只有血流动力学稳定的患者才可考虑行CT 检查。MSCT 检查期间,应监测所有生命体征,各种抢救治疗继续进行。对于血流动力学不稳定的患者,超声、胸部及骨盆X 线摄片等影像学检查可能有益。如可行超声或CT 检查,极少需行腹腔灌洗。血流动力学不稳定患者,要充分考虑行影像学检查所需的搬运及成像时间。3.红细胞压积(H
6、ct)不推荐孤立地将1 次Hct 检测结果作为出血的评价指标。(等级1B)对524例创伤患者的回顾性研究发现,入院时红细胞压积测定对需手术治疗的创伤性出血患者诊断的敏感度很低,仅为0.5。输液及输红细胞等抢救措施可影响红细胞压积的结果是其主要缺点。两个两个前瞻性前瞻性诊断研诊断研究明确了究明确了连续红细连续红细胞胞压积测压积测定定诊断严诊断严重重创伤创伤的敏感度。的敏感度。Paradis 发现患者就诊015 分钟及1530 分钟红细胞压积变化的均值在严重创伤(n=21)与非严重创伤(n=39)患者之间有显著性差异。在1530 分钟时,红细胞压积降低大于或等于6.5%对于诊断严重损伤具有很高特异
7、度(0.931.0),但敏感度极低(0.13 0.16)。Zehtabchi 等将连续测定红细胞压积的时间延长至就诊后4 小时。在就诊4 小时之内,需要输血的患者均排除在该研究之外,在剩下的494 例患者,就诊04 小时,红细胞压积降低超过10%的患者诊断严重创伤具有很高的特异度(0.92 0.96),但诊断严重创伤的敏感度极低(0.090.27)。总之,连续测定红细胞压积,其下降趋势可反应活动性出血,但大量出血的患者连续测量红细胞压积可无变化，红细胞压积正常也不能排除严重创伤的可能性。4.血乳酸 血乳酸测定是评估及监测出血及休克程度的敏感指标。(等级1B)初始乳酸及连续乳酸检测是预测创伤患者
8、死亡率的可靠指标。Abramson 等对多发伤患者进行了一项前瞻性观察研究,评估了乳酸清除率与患者生存率的关系。创伤后48 小时内死亡的患者(n=25)未包括在此研究内。余下的76 名患者,比较了存活患者及48 小时后死亡患者乳酸恢复正常的时间。24 小时内乳酸水平恢复至正常范围(2mmol/L)患者生存率为100%。如果乳酸在48 小时内恢复正常,则生存率降至77.8%,乳酸高于2mmol/l 超过48 小时,则患者生存率仅为13.6%。5.碱缺失 碱缺失(Base Deficit,碱剩余)是评估及监测出血及休克程度的敏感指标。(等级1C)初始碱缺失是反应组织灌注不足严重程度及持续时间的一个
9、敏感指标,同时可预测创伤后并发症及死亡发生率。Davis 等将碱缺失程度分为三类:轻度(-3-5 mEq/L),中度(-6-9mEq/L),重度(-10 mEq/L)。根据这个分类,确立了就诊时碱缺失值与初始24 小时内需要输血及创伤后发生器官功能衰竭或死亡的显著相关性。碱缺失是反应创伤程度及创伤后死亡率的一个敏感指标,尤其在年龄大于55 岁的患者。碱缺失的截值(cutoff value)取小于-5 mEq/l。然而,与出血性休克乳酸盐的资料相反,现在尚缺乏大样本前瞻性研究关于碱缺失与治疗效果的关系。三、治疗 包括原发病治疗（止血）和纠正休克（补充血容量）两个方面。原发病的有效治疗是失血性休克
10、抢救成功的基础。1.止血与手术处理 1）需要紧急手术止血的患者,受伤与手术间隔时间越短越好。(等级1A)创伤患者由于进行性出血需急诊手术止血,受伤与手术间隔时间越短,患者生存机会越大。对失血性休克或严重失血患者这一点尤为重要 2）对出血部位明确的失血性休克,如初期抢救措施无效,则需紧急行手术止血。(等级1B)穿透性损伤出血部位可能很明确,需要手术止血的可能性更大。对106 例腹部血管损伤的顾性研究中,41 例枪击伤患者来院时均呈休克状态,均需立即在手术室进行手术止血。在一个类似的研究中,271 例枪击伤患者均紧急行剖腹探查术表明,枪击伤患者出现严重低血容量休克征象时尤其需要早期手术止血。对于小
11、部分腹部刺伤患者,同样需要早期手术止血。越南战争中枪击伤或爆炸性金属穿刺伤的资料也支持此类发生休克患者需要早期手术止血。3）.对于严重创伤患者,推荐损伤控制(damage control)(等级1C)手术的适应证为重度失血性休克、进行性出血及凝血功能障碍。其它适应证包括:低体温、酸中毒、失去解剖结构无法手术的严重损伤、手术止血费时、腹腔外伴严重损伤。这些患者的共同特点为生理代偿功能丧失,引起严重酸中毒,低体温及凝血功能障碍。创伤界称此为“血液恶性循环(bloody vicious cycle)”或“死亡三联征(lethal triad)”1983 年,Stone 等描述了简化剖腹手术、填塞止血
12、及凝血功能正常后延期手术修复技术。从此,许多研究者报导了此方法的诸多优点,现称之为“损伤控制”。损伤控制由三部分组成。第一部分:控制出血,进行简化的抢救性剖腹手术,恢复循环血量(如需要),防止伤口污染。手术时间尽可能短,不需进行器官修复而花费不必要的时间,器官修复可延期进行。腹部填塞及临时闭合伤口。第二部分:监护治疗,主要是躯体复温,纠正酸碱平衡及凝血功能障碍,改善通气及血流动力学。此阶段经常还需行各种检查进一步明确诊断。第三部分:患者生命体征已平稳,行具体的外科修复术。采用何种止血方法，应根据出血来源而定 四肢、头颅或身体表浅部位的较大出血，可先采用填塞、加压包扎暂时止血，待休克基本纠正后，
13、再作手术处理。内脏脏器如肝、脾破裂、宫外孕破裂等出血，则应尽早进行手术。2.红细胞的输注 推荐将血红蛋白维持在79 g/dl。(等级1C)严格输血与宽松输血 无前瞻随机实验比较创伤患者输血的严格适应证(血红蛋白7.0 g/dl)与宽松适应证(血红蛋白10g/dl)的结果,但再次对TRICC(Transfusion Requirementsin Critical Care,病危患者输血)研究中的203例创伤患者进行分析。与宽松的输血适应证相比,严格的输血适应证可减少输血,且似乎更安全。然而,根据创伤后感染发生率及多器官功能衰竭,两者的益处无统计学差异。应该强调的是此研究目的不是针对输血适应证的问
14、题,结果的精确性值得考虑。另外,不能排除输注红细胞的数量仅反应了患者损伤的严重程度,故输注红细胞数量与多器官功能衰竭的相关性可能反应了创伤程度与多器官功能衰竭的相关性。所以,目前迫切需要与TRICC 研究相似的、具有足够说服力的、关于创伤输血问题的研究。尽管没有高质量的科学证据明确脑外伤患者需要输血的血红蛋白值,但目前在大多数医疗中心，输血目的是将血红蛋白维持在10 g/dl 左右。最近研究发现,血红蛋白由8.7 增加到10.2 g/dl,可改善大脑局部氧供,此结果支持了上述观点。然而,这是否可促进神经功能恢复,目前仍不清楚。尽管,低血红白与神经功能差具有相关性,但最近一项回顾性 研究发现,输
15、注红细胞同样是神经功能恢复差的一个独立因素。有趣的是,Hct正常1.5 倍),建议输新鲜冰冻血浆(FFP)治疗,初始剂量1015 ml/kg,可能需要追加剂量。(等级1C)正如所有的人血制品一样,使用FFP 治疗的副作用包括循环超负荷、ABO 血型不相容、传染感染性疾病(包括朊病毒病)、轻度过敏反应、与输血相关的急性肺损伤(TRALI)。引起TRALI 的最常见血液制品为FFP 及浓缩血小板。尽管FFP 与控制出血及最终疗效的相互关系尚无报导,但大部分专家同意FFP 治疗大出血或出血伴凝血功能障碍的患者是有益的。如果血浆纤维蛋白原浓度低于1 g/L,伴明显出血,建议使用浓缩纤维蛋白原或冷沉淀治
16、疗。开始纤维蛋白原的剂量为34 g 或冷沉淀50mg/kg,大约相当70 kg 成人1520 单位。根据实验室纤维蛋白原检测结果指导再次用量。(等级1C)4.血小板的输注 建议21 推荐输血小板将血小板计数维持在50 109/L(等级1C)。推荐将多发伤大出血或脑外伤患者血小板维持在100109/L 以上(等级2C)。推建初始剂量4 8 单位浓缩血小板或1 个单采(aphaeresis)血小板。(等级2C)血小板减少时,仅当血小板低于50 109/L 时，才经常发生出血,低于此值时血小板功能呈指数降低。无资料直接明确创伤患者需要输注血小板的具体界限。在1986 年,国立卫生研究院(NIH)(Bethesda,MD,USA)举办的研讨会一致同意血小板减少但50 109/L 时不会引起出血;同意输血小板防止或控制因血小板减少或功能缺陷引起的出血是合适的。尽管此研讨会没考虑创伤情况,但推荐创伤后血小板计数至少不低于50109/L 似乎是合理的。一种观点支持将创伤后血小板维持在更高的水平，如100109/L 以上。如果患者纤维蛋白降解产物增加(如大出血患者),发生DIC 或纤溶亢进，会影响血小