1、失血性休克诊治失血性休克诊治 陈德珠陈德珠 2 主要内容主要内容 失血性休克的定义以及常见病因 失血性休克的监测 失血性休克的处理 获得性凝血病 限制性液体复苏 3 失血性休克的定义与常见病因失血性休克的定义与常见病因 休克的定义 机体由各种致病因素引起有效血容量不足导致的以急性微循环障碍，组织和脏器灌注不足，组织与细胞缺血、缺氧、代谢障碍和器官功能受损为特征的综合征 大量失血引起的休克称为失血性休克 失血性休克的定义与常见病因失血性休克的定义与常见病因 常见病因 外伤引起的出血 消化性溃疡出血 食管曲张静脉破裂 妇产科疾病所引起的出血 产后出血 宫外孕破裂出血 4 5 主要内容主要内容 失血
2、性休克的定义以及常见病因 失血性休克的监测 失血性休克的处理 获得性凝血病 限制性液体复苏 6 失血性休克的监测失血性休克的监测 一看：神志、面色、口唇和皮肤色泽、毛细血管充盈等 二摸：脉搏、肢端温度 三测压：血压、中心静脉压 四尿量：观察尿量 五检查：必要的B超、检验辅助检查等 7 失血性休克的监测失血性休克的监测 一看一看 (1)看神志 休克早期,脑组织缺氧尚轻,患者兴奋、烦躁、焦虑或激动。随病情发展，脑组织缺氧加重，表情淡漠、意识模糊，至晚期则昏迷 失血性休克的监测失血性休克的监测 一看一看 (2)看面颊、口唇和皮肤色泽 当周围小血管收缩、微血管血流量减少量，色泽苍白，后期因缺氧、淤血，
3、色泽青紫 8 失血性休克的监测失血性休克的监测 一看一看 9(3)看毛细血管充盈时间 正常者可在1s内迅速充盈，微循环灌注不足时，则充盈时间延长 失血性休克的监测失血性休克的监测 二摸二摸 (1)摸脉搏 休克代偿期，周围血管收缩，心率增快。收缩压下降前可以摸脉搏增快，这是早期诊断的主要依据(2)摸肢端温度 周围血管收缩，皮肤血流减少，肢端温度降低，四肢冰冷 10 11 失血性休克的监测失血性休克的监测 三测三测 （1）测血压：脉压差减少（20mmHg）SBP2.0为严重休克 12 失血性休克的监测失血性休克的监测 三测三测 (2)测中心静脉压（CVP）CVP正常值为510 cmH2O 13 失
4、血性休克的监测失血性休克的监测 四尿量四尿量 尿量 休克时，肾脏血灌流不良，尿的过虑量下降，尿量减少，是观察休克的重要指标 观察指标：0.5ml/(kg.h)14 失血性休克的监测失血性休克的监测 五检查五检查 （1）床旁B超：查找隐匿出血部位 判断容量状态 15 失血性休克的监测失血性休克的监测 五检查五检查 （2）化验检查：血常规 凝血指标（包含D-二聚体）血气分析 电解质 血乳酸 16 主要内容主要内容 失血性休克的定义以及常见病因 失血性休克的监测 失血性休克的处理 获得性凝血病 限制性液体复苏 17 失血性休克的处理失血性休克的处理 关键:及早作出诊断 积极处理病因 同时快速建立静脉
5、通道,快速扩容、输血,积极抗休克 及时纠正各种并发症 18 液体复苏 快速建立静脉通道，尤其是深静脉通道 早期快速补液 平衡液（乳酸林格氏液）人工胶体安全性尚不确定（羟乙基淀粉维容 50ml/kg.d）白蛋白 失血性休克的处理失血性休克的处理 19 失血性休克的处理失血性休克的处理 升压药物 不作为常规 严重休克时的紧急使用 充分补液后仍有血压低 药物选择：去甲肾上腺素 多巴胺 20 失血性休克的处理失血性休克的处理 血制品使用 红细胞 新鲜冰冻血浆 冷沉淀 纤维蛋白原 血小板 RBCRBC：FFPFFP：PltPlt比例为比例为1 1：1 1：1 1 21 失血性休克的处理失血性休克的处理
6、其他处理 保持呼吸道通畅 合理氧疗 控制体温 纠正内环境紊乱（电解质、酸碱）22 获得性凝血病获得性凝血病 各种原因引起的严重凝血功能障碍 稀释性凝血病：严重失血患者在进行液体复苏的同时没有及时补充足够的凝血物质，导致血小板和凝血因子的严重稀释和缺乏 23 获得性凝血病获得性凝血病 功能性凝血病：由于低温和酸中毒导致的凝血障碍 消耗性凝血病（DIC）：不同原因造成的，以血管内凝血激活并丧失局限性为特征的获得性的综合征 24 限制性液体复苏限制性液体复苏 亦称低血压性液体复苏或延迟性液体复苏 大量快速的液体复苏，可增加出血量，引起稀释性凝血功能障碍和降低组织氧供，从而引起代谢性酸中毒 大量输液可
7、影响血管的收缩反应，造成血栓移位 25 限制性液体复苏限制性液体复苏 在未控制的失血性休克的治疗中，避免大量快速补液，维持收缩压在90mmHg左右（脑科病人或既往高血压病人除外）在控制出血后再进行充分复苏 26 限制性液体复苏限制性液体复苏 参数参数 目标值目标值 血压 SBP80mmHg，MAP5060mmHg 心率 96%尿量 0.5ml/Kg/h 意识 遵嘱活动(脑外伤影响意识除外）血红蛋白 9g/dl 乳酸水平 1.6mmol/L 碱剩余-5 Scand J Trauma Resusc Emerg Med.2012 Sep 18;20(1):68 27 总结总结 重视高危患者 严密监测，早期诊断 积极处理原发病 液体复苏与升压治疗 合理输注血制品 及时纠正内环境紊乱 加强支持治疗 28