1、妊娠合并心脏病 中国医科大学附属第一医院 李巍巍 中国孕产妇死亡原因分析（5984例）产后出血产后出血 心心 脏脏 病病 妊妊 高高 征征 羊水栓塞羊水栓塞 49%49%12%12%8%8%5%5%妊娠期心血管方面的变化妊娠期心血管方面的变化 妊娠合并心脏病的种类妊娠合并心脏病的种类 妊娠合并心脏病对妊娠的影响妊娠合并心脏病对妊娠的影响 妊娠合并心脏病对胎儿的影响妊娠合并心脏病对胎儿的影响 诊断诊断 防治防治 一、妊娠合并一、妊娠合并 心脏病的种类心脏病的种类 心心 肌肌 炎炎 心心 围围 肌肌 生生 病病 期期 心心 妊妊 脏脏 高高 病病 征征 心心 风风 脏脏 湿湿 病病 性性 心心 先
2、先 脏脏 天天 病病 性性 1.1.先天性心脏病先天性心脏病 紫紫 绀绀 型型 无无 分分 流流 型型 合并肺动脉高压合并肺动脉高压 第第II II产程产程 右右 左分流左分流 紫绀紫绀 心衰心衰 母儿死亡率母儿死亡率30%50%30%50%不宜孕产不宜孕产 非非 紫紫 绀绀 型型 主主 漏漏 主主 狭狭 二二 漏漏 二二 狭狭 2.2.风湿性心脏病风湿性心脏病 多联合瓣膜病变多联合瓣膜病变 重症可心衰死亡重症可心衰死亡 占占2/33/4 2/33/4 急性肺水肿急性肺水肿 充血性心衰充血性心衰 3.3.妊娠期高血压疾病性心脏病妊娠期高血压疾病性心脏病 孕前无心血管疾病史孕前无心血管疾病史 本
3、次妊娠出现妊娠高血压疾病本次妊娠出现妊娠高血压疾病 晚孕、产时或产后晚孕、产时或产后10天内天内 以心肌损坏为特征心衰征候群以心肌损坏为特征心衰征候群 (以左心衰为主的全心衰)4.4.围生期心肌病围生期心肌病 扩张型心肌病扩张型心肌病 充血性心衰充血性心衰 肺肺 梗梗 塞塞 死亡死亡 心律失常心律失常 与妊娠分娩密切相关与妊娠分娩密切相关 妊娠最后妊娠最后3 3月月产后产后6 6月月 再次妊娠可能复发再次妊娠可能复发 无心脏病史无心脏病史 个体差异大个体差异大 病毒感染后病毒感染后1313w w 乏力乏力 心悸心悸 呼吸困难呼吸困难 心前区不适心前区不适 心脏扩大心脏扩大 心律失常与发热不相称
4、的持续性心心律失常与发热不相称的持续性心 动过速动过速 室早室早 房室传导阻滞等房室传导阻滞等 病原学检查病原学检查 心肌酶谱心肌酶谱 急性心肌炎控制良好急性心肌炎控制良好 可密切监视下妊娠可密切监视下妊娠 5.5.心肌炎心肌炎 二、妊娠及分娩二、妊娠及分娩 对心脏病影响对心脏病影响 前后负荷前后负荷 右向左分流右向左分流 妊娠期妊娠期 前负荷前负荷 分娩期分娩期 产褥期产褥期 前负荷前负荷 妊妊 娠娠 期期 6w 3234w 心脏移位心脏移位 血容量增加血容量增加 30%45%30%45%早早 孕孕 排出量增加排出量增加 晚晚 孕孕 心率增快心率增快 分分 娩娩 期期 宫缩宫缩 屏气屏气 分
5、娩后分娩后 腹压骤降腹压骤降 肺循环肺循环 阻力升高阻力升高 外周循环外周循环 阻力升高阻力升高 子宫血液回流子宫血液回流 250500ml/宫缩宫缩 内脏血液内脏血液 回流增加回流增加 子宫血液回流子宫血液回流 回心血量增加回心血量增加 产褥期产褥期 子子 宫宫 复复 旧旧 组组 液液 织织 回回 间间 流流 回心血量回心血量 增增 加加 妊娠妊娠3234周周 分分 娩娩 期期 产后产后7272小时小时 三、妊娠合并三、妊娠合并 心脏病对胎儿影响心脏病对胎儿影响 心功能不良心功能不良 药物毒性反应药物毒性反应 遗传因素遗传因素 异异 常常 结结 局局 室室 缺缺 肥厚性心肌病肥厚性心肌病 严
6、重心律失常严重心律失常 心界扩大心界扩大 结构异常结构异常 心功能异常征象心功能异常征象 劳力性呼吸困难，紫绀劳力性呼吸困难，紫绀 杵状指杵状指 持续颈静脉怒张持续颈静脉怒张 舒张期舒张期2级以上或粗糙全收缩期级以上或粗糙全收缩期3级以上级以上杂音杂音 孕前病史孕前病史 心脏病心脏病 风湿热风湿热 1.1.妊娠合并心脏病妊娠合并心脏病 2.心脏病心功能分级心脏病心功能分级 I 级级 一般体力活动不受限一般体力活动不受限 II级级 一般体力活动稍受限一般体力活动稍受限 III级级 一般体力活动显著受限一般体力活动显著受限 或有心衰史或有心衰史 IV级级 不能进行任何活动不能进行任何活动 每月要重
7、新每月要重新评估一次评估一次!A A级级 无心血管病的客观依据无心血管病的客观依据 B B级级 客观检查表明属于轻度心血客观检查表明属于轻度心血管病患者管病患者 C C级级 客观检查表明属于中度心血客观检查表明属于中度心血管病患者管病患者 D D级级 客观检查表明属于重度心血客观检查表明属于重度心血管病患者管病患者 3.孕期早期心衰孕期早期心衰 轻微活动即胸闷轻微活动即胸闷 心悸心悸 气短气短 休息休息 HR110bpm R 20/min 夜间因胸闷而坐位呼吸夜间因胸闷而坐位呼吸 或窗口呼吸新鲜空气或窗口呼吸新鲜空气 持续性肺底少量湿罗音持续性肺底少量湿罗音 咳嗽后不消失咳嗽后不消失 心力衰竭
8、 亚急性感染性心内膜炎 缺氧和发绀 静脉栓塞和肺栓塞 常见并发症常见并发症 心脏病变较轻心脏病变较轻 心功能心功能III级级 无心衰史及其它并发症无心衰史及其它并发症 4.能否妊娠能否妊娠 心心功能III-级，治疗不见好转级，治疗不见好转 心功能III-级，治疗好转又反复级，治疗好转又反复 有心衰史有心衰史 近期有感染性心内膜炎近期有感染性心内膜炎/活动性风湿热活动性风湿热 合并其他内科疾病合并其他内科疾病 风心病伴肺动脉高压、慢性房颤，风心病伴肺动脉高压、慢性房颤，III度房室传导阻滞度房室传导阻滞 先心病有明显发绀先心病有明显发绀/肺动脉高压肺动脉高压 先天性主动脉缩窄先天性主动脉缩窄 五
9、、防五、防 治治 心力衰竭心力衰竭 死亡死亡 严重感染严重感染 妊娠期妊娠期 分娩期分娩期 产褥期产褥期 1.1.妊娠期妊娠期 处理急性左心衰处理急性左心衰 终止妊娠终止妊娠 预防心衰预防心衰(1)(1)终止妊娠终止妊娠 12W 人流人流 12W 钳刮钳刮 28W 妊娠或剖宫产妊娠或剖宫产 加强孕期管理加强孕期管理 防治心衰防治心衰 早期发现住院治疗早期发现住院治疗 提前入院待提前入院待产产36-38周周(2)(2)预防心衰预防心衰 休息休息 饮食饮食 控制体重控制体重(1(12Kg/2Kg/孕期孕期)防治影响心功能因素防治影响心功能因素 预防感染预防感染 动态观察心脏功能动态观察心脏功能 不
10、预防性用药不预防性用药 早期心衰可用地高辛早期心衰可用地高辛 半卧位或坐位半卧位或坐位 高流量面罩或加压给氧高流量面罩或加压给氧(68(68l/min)l/min)利尿利尿 扩管扩管 解除支气管痉挛解除支气管痉挛 洋地黄洋地黄 吗啡吗啡 激素激素 原则上原则上 先控制心衰先控制心衰 放宽剖宫产指征放宽剖宫产指征 晚孕晚孕 产科处理产科处理 住院观察、治疗指征 出现合并症 出现早期心衰症状 出现心衰 孕36-38周 2.2.分娩期分娩期 阴道分娩阴道分娩 心功能心功能IIIIII级级 胎儿因素正常胎儿因素正常 产道条件较佳产道条件较佳 分娩方式分娩方式 剖宫产剖宫产 心功能心功能 IIIIII级
11、级 产科指征产科指征 伴发绀伴发绀 肺动脉高压，心脏肺动脉高压，心脏 病矫治手术不满意病矫治手术不满意 产程处理产程处理 镇静镇静 监测监测 使用抗生素使用抗生素 缩短第二产程缩短第二产程 避免屏气避免屏气 防止腹压骤降防止腹压骤降 预防产后出血预防产后出血 第一产程第一产程 第三产程第三产程 第二产程第二产程 剖宫产注意事项 首选硬膜外麻醉 心脏科协助 15 半卧位及左侧卧15 防止产后出血 限制液体输入 术前应用抗生素 术后抗凝 建议同时行绝育术 3.3.产褥期产褥期 防治感染防治感染1W,抗凝抗凝 心功能心功能III级不哺乳级不哺乳 不宜再孕者不宜再孕者1W内绝育内绝育 4.4.心脏手术
12、指征心脏手术指征 1212W W 保胎保胎 预防感染预防感染 早孕循环障碍早孕循环障碍 拒绝人流拒绝人流 内科治疗效果差内科治疗效果差 手术较简单手术较简单 心脏手术后妊娠 一、妊娠指征 先天性心脏病术后妊娠 术后2-3年 心功能检查（心脏负荷试验）后天性心脏病术后妊娠 1.心脏功能改善程度 2.术后有无并发症：血栓栓塞、心功能不全、出血、感染性心内膜炎3.换瓣数目和部位4.心脏大小5.换瓣年龄及妊娠至换瓣时间 术后2-3年 心脏移植术后妊娠 二、妊娠注意事项 先天性心脏病术后 注意低血压、缺氧 心脏瓣膜手术后 1.妊娠期心功能的观察 妊娠初期 ECG+超声心动图 禁药物引产 PT/周 B超/
13、月 36-37周入院 注意房颤 产褥期 2.识别换瓣术后并发症：血栓栓塞；瓣周漏；人工瓣膜感染性心内膜炎；充血性心力衰竭；出血；溶血；瓣膜功能失灵 3.妊娠期抗凝药物应用 香豆素类衍生物 华法林 孕6-12周致畸4%-67%12-24小时起效 初次剂量：10-12.5 ，第2日5 肝素 静脉 0.5-0.7/妊娠前3个月及分娩前2周应用 低分子肝素 血小板袪凝集药 阿司匹林、潘生丁 4.4.抗凝方法抗凝方法 监测APTT达到正常对照值1.5-2倍 INR1.5-2.0 1)孕期应用香豆素类药物 分娩前24-72h停用抗凝剂/分娩前4-6h静注VitmineK120;剖宫产术前24-48h停用抗凝剂，术前4-6h静注VitmineK120 产后/术后24h恢复抗凝 测APTT（首剂36h）调整周期7-12天 孕早期+妊娠最后3天-3周 肝素 孕中晚期香豆素类药物 孕早期+妊娠最后3天阿司匹林、潘生丁孕中晚期香豆素类药物 三、分娩方式的选择 首选剖宫产 有计划择期 持续硬膜外麻醉 局麻/静脉复合麻醉 忌静脉推注缩宫素 四、产时及产褥期注意 临产时心理 并发症处理 1.出血、血栓栓塞 2.心力衰竭 心电监护/颈内静脉插管监测 强心利尿扩血管镇静止痛