1、2023/2/25 1 妊娠合并病毒性肝炎妊娠合并病毒性肝炎 Hepatitis virus complicating Pregnancy 2023/2/25 2 病毒性肝炎是严重危害人类健康的传病毒性肝炎是严重危害人类健康的传染病，当前除有明确的甲、乙、丙、丁、染病，当前除有明确的甲、乙、丙、丁、戊型戊型5种病毒外，近年还发现己、庚型肝炎种病毒外，近年还发现己、庚型肝炎病毒。孕妇在早、中、晚期均可被感染，病毒。孕妇在早、中、晚期均可被感染，其中以乙型肝炎最常见。孕妇肝炎的发生其中以乙型肝炎最常见。孕妇肝炎的发生率约为非孕妇的率约为非孕妇的69倍，而重症肝炎的发生倍，而重症肝炎的发生率约为非孕
2、妇的率约为非孕妇的66倍，是我国孕产妇主要倍，是我国孕产妇主要死亡原因之一。死亡原因之一。2023/2/25 3 一一 妊娠期肝脏的生理变化妊娠期肝脏的生理变化 1 肝脏组织学肝脏组织学 正常妊娠时肝脏的大小形态没有变化，随子宫正常妊娠时肝脏的大小形态没有变化，随子宫增大，肝脏位置略向上移，并被推向右后方。增大，肝脏位置略向上移，并被推向右后方。肝血流无明显增加。至妊娠晚期，孕妇基础肝血流无明显增加。至妊娠晚期，孕妇基础代谢率增加代谢率增加15%20%，肝血流相对减少。，肝血流相对减少。肝脏营养相对缺乏，易受各种病毒及毒素的侵肝脏营养相对缺乏，易受各种病毒及毒素的侵害。肝糖元稍有增加，肝脏有轻
3、度的脂肪沉积。害。肝糖元稍有增加，肝脏有轻度的脂肪沉积。2023/2/25 4 2 肝功能肝功能 （1）血清蛋白：血清蛋白：总蛋白（总蛋白（TP）6.0g/L A/G（11.8）（2）血清胆固醇及脂类：血清胆固醇及脂类：TC:25%50%TG:150%LDL-C:36W 足月足月 HDL-C:T-BIL,I-BIL,D-BIL:多数正常多数正常 ALT,AST:正常正常 ALP:LDH:（3）凝血功能检查：纤维蛋白原凝血功能检查：纤维蛋白原，凝血因子凝血因子 凝血酶原时间正常凝血酶原时间正常 2023/2/25 5 二二 妊娠对病毒性肝炎的影响妊娠对病毒性肝炎的影响 妊娠期新陈代谢旺盛，营养物
4、质消耗增多，妊娠期新陈代谢旺盛，营养物质消耗增多，胎儿的代谢和解毒作用要依靠母体肝脏来完成。胎儿的代谢和解毒作用要依靠母体肝脏来完成。另外，孕期内分泌变化所产生的大量性激素，如另外，孕期内分泌变化所产生的大量性激素，如雌激素需在肝脏灭活，分娩时的疲劳、手术和麻雌激素需在肝脏灭活，分娩时的疲劳、手术和麻醉等均增加了肝脏的负担，故妊娠期间容易感染醉等均增加了肝脏的负担，故妊娠期间容易感染病毒性肝炎，或使已有的肝病恶化。病毒性肝炎，或使已有的肝病恶化。2023/2/25 6 三三 病毒性肝炎对妊娠的影响病毒性肝炎对妊娠的影响 1 对母体的影响对母体的影响；孕反应重，高血压产后出血多。2 对胎儿的影响
5、对胎儿的影响 胎儿畸形增加，约为正常胎儿畸形增加，约为正常2倍，如唐氏综倍，如唐氏综合症合症 流产、早产、胎膜早破、死胎、死产、新流产、早产、胎膜早破、死胎、死产、新生儿死亡较非肝炎孕妇高，围产儿死亡率明显生儿死亡较非肝炎孕妇高，围产儿死亡率明显增加。增加。2023/2/25 7 3 母婴传播母婴传播 （1）甲型肝炎：一般认为）甲型肝炎：一般认为HAV经粪经粪-口传播，口传播，但近年报道，妊娠晚期患急性甲型肝炎可引起但近年报道，妊娠晚期患急性甲型肝炎可引起母婴传播。母婴传播。（2）乙型肝炎：乙型肝炎：HBV 宫内传播：宫内传播：9.136.7%产时传播：产时传播：40%60 产后传播：乳汁病毒
6、携带率产后传播：乳汁病毒携带率70%（3）丙型肝炎：存在母婴垂直传播）丙型肝炎：存在母婴垂直传播 （4）丁型肝炎：传播途径与）丁型肝炎：传播途径与HBV相同，体液相同，体液及血行传播及血行传播 （5）戊型肝炎：有母婴垂直传播报道。与甲）戊型肝炎：有母婴垂直传播报道。与甲肝相似肝相似 （6）输血传播病毒（）输血传播病毒（TTV）：）：证实母婴垂直证实母婴垂直传播传播 2023/2/25 8 四四 妊娠合并肝炎的诊断妊娠合并肝炎的诊断 1 病史病史 有与病毒性肝炎患者密切接触史，或有与病毒性肝炎患者密切接触史，或有输血、注射血制品史等。有输血、注射血制品史等。2 临床表现临床表现 出现不能用妊娠反
7、应或其它原出现不能用妊娠反应或其它原因解释的消化道症状，如：食欲减退、恶心、因解释的消化道症状，如：食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、肝区痛及乏力等。部分患者有畏呕吐、腹胀、肝区痛及乏力等。部分患者有畏寒、发热、黄疸及皮肤一过性瘙痒。妊娠早、寒、发热、黄疸及皮肤一过性瘙痒。妊娠早、中期可触及肿大的肝脏，肝区有扣击痛或触痛。中期可触及肿大的肝脏，肝区有扣击痛或触痛。2023/2/25 9 3 实验室检查实验室检查 ALT，特别是大于正常特别是大于正常10倍以上，持倍以上，持续时间较长，对肝炎有诊断价值。血清总胆续时间较长，对肝炎有诊断价值。血清总胆红素红素17 mol/L（1mg/dl）以上，尿胆红素
8、以上，尿胆红素阳性，凝血酶原时间延长。阳性，凝血酶原时间延长。2023/2/25 10 4 血清学及病原学检测极其临床意义血清学及病原学检测极其临床意义 （1）甲型肝炎：甲型肝炎：在潜伏期后期和急性早期，可检测到在潜伏期后期和急性早期，可检测到HAV病毒病毒与抗原。抗与抗原。抗HAV-IgM（+），），提示急性期感染，抗提示急性期感染，抗HAV-IgG（+），），提示既往感染。抗提示既往感染。抗HAV-IgM检测是检测是目前诊断甲肝最可靠、最灵敏的方法。目前诊断甲肝最可靠、最灵敏的方法。（2）乙型肝炎：乙型肝炎：HBsAg与抗与抗-HBsAg HBsAg是是HBV感染的特异性标志感染的特异性标
9、志 抗抗-HBsAg提示有过提示有过HBV感染，是保护性抗体感染，是保护性抗体 HBeAg 与抗与抗-HBeAg的检测的检测 HBeAg（+）：）：肝细胞内有活动性复制。肝细胞内有活动性复制。HBeAg（-），），抗抗-HBeAg（+）：）：HBV复制停复制停止。止。2023/2/25 11 HBcAg与抗与抗-HBcAg的检测：的检测：HBcAg（+）：）：病毒在体内复制病毒在体内复制 抗抗 HBc-IgM（+）：）：急性乙肝急性乙肝 抗抗 HBc-IgG（+）：恢复期及慢性感染恢复期及慢性感染 （3）丙型肝炎）丙型肝炎 血清抗原低于现行方法的可检出水平，血清抗原低于现行方法的可检出水平，只
10、能检出抗体。只能检出抗体。（4）丁型肝炎：是缺陷病毒，只能依附）丁型肝炎：是缺陷病毒，只能依附HBV感染而复制表达，主要诊断根据血清内病毒感染而复制表达，主要诊断根据血清内病毒RNA、HDAg、抗抗HDV抗体和肝组织内抗体和肝组织内HDAg和和病毒病毒RNA检测。检测。（5）戊型肝炎戊型肝炎 粪便病毒检测及特异性抗体测定。粪便病毒检测及特异性抗体测定。2023/2/25 12 5 妊娠合并急性重症肝炎的诊断要点妊娠合并急性重症肝炎的诊断要点 （1 1）重症肝炎的病因）重症肝炎的病因 病毒性肝炎发生急性肝衰竭（病毒性肝炎发生急性肝衰竭（acute hepatitis failure）即为重症肝炎
11、。甲、乙、丙、即为重症肝炎。甲、乙、丙、丁、戊型五种肝炎病毒均可引起重症肝炎，且多丁、戊型五种肝炎病毒均可引起重症肝炎，且多发生于晚期，其中乙型，尤其是乙型与丙型、乙发生于晚期，其中乙型，尤其是乙型与丙型、乙型与丁型肝炎病毒重叠感染系重症肝炎的重要原型与丁型肝炎病毒重叠感染系重症肝炎的重要原因。患者常迅速出现严重肝功能不全，凝血酶原因。患者常迅速出现严重肝功能不全，凝血酶原活动度下降活动度下降40%以下，血清胆红素迅速上升而以下，血清胆红素迅速上升而ALT迅速下降、胆碱酯酶活性显著降低。一般病迅速下降、胆碱酯酶活性显著降低。一般病情情10天以内为急性重症肝炎，天以内为急性重症肝炎，10天以后为
12、亚急性天以后为亚急性 重症肝炎。重症肝炎。2023/2/25 13（2）重症肝炎的临床表现及诊断重症肝炎的临床表现及诊断 2.1 起病急且黄疸出现早起病急且黄疸出现早 尿色深黄尿色深黄,皮肤、巩膜黄染皮肤、巩膜黄染,并迅速加深。病理变化为肝细胞大量坏并迅速加深。病理变化为肝细胞大量坏死，使肝功能迅速恶化。血死，使肝功能迅速恶化。血TBIL达达171.0 mol/L，或每天上升或每天上升17.1 mol/L。2.2 消化道症状明显消化道症状明显 顽固性恶心、呕吐、腹胀，呈进行性加重。顽固性恶心、呕吐、腹胀，呈进行性加重。2.3 严重出血倾向严重出血倾向 肝细胞受损肝细胞受损,肝凝血酶原等凝血因子
13、减少肝凝血酶原等凝血因子减少,肝炎病毒极其抗原抗体复肝炎病毒极其抗原抗体复合物还能损伤组织合物还能损伤组织,引起微血栓形成而诱发引起微血栓形成而诱发DIC。表现胃肠出血、产后出血表现胃肠出血、产后出血、尿血等广泛出血，重者多并发、尿血等广泛出血，重者多并发DIC，多脏器功能衰竭，是致死的重要原多脏器功能衰竭，是致死的重要原因。因。2.4 急性肾功能衰竭、肝肾综合征急性肾功能衰竭、肝肾综合征 少尿、无尿、自发性氮质血症少尿、无尿、自发性氮质血症 2.5 精神神经症状精神神经症状 出现肝性脑病出现肝性脑病,表现烦躁、嗜睡、定向力和计算力障碍，进而瞻望表现烦躁、嗜睡、定向力和计算力障碍，进而瞻望、昏
14、迷、扑翼震颤。、昏迷、扑翼震颤。2023/2/25 14 2.6 肝浊音界缩小肝浊音界缩小,腹水征阳性腹水征阳性 2.7 呼气和尿液出现特殊臭味呼气和尿液出现特殊臭味 (3)重症肝炎的辅助诊断重症肝炎的辅助诊断 3.1 实验室检查实验室检查 3.1.1 血清学检查血清学检查,是确诊的重要依据是确诊的重要依据 甲型肝炎甲型肝炎:抗抗HAV-IgM(+),乙型肝炎乙型肝炎:HBsAg(+),抗抗HBc-IgM(+),HBeAg(+),HBV-RNA(+)丙型肝炎丙型肝炎:抗抗HCV-IgM(+),HCV-RNA(+)丁型肝炎丁型肝炎:抗抗HDV-IgM(+),HDV-RNA(+)戊型肝炎戊型肝炎:
15、抗抗HEV-IgM(+),HEV-RNA(+)3.1.2 血清及尿胆红素测定血清及尿胆红素测定 血清血清TBIL DBIL IBIL 尿胆红素尿胆红素(+)3.1.3 血清酶学测定血清酶学测定 ALTAST,达正常值达正常值1030倍倍 AST ALT,肝细胞受损严重肝细胞受损严重 出现胆出现胆-酶分离酶分离 2023/2/25 15 3.1.4 血清蛋白测定血清蛋白测定 A/G比值倒置比值倒置,血清白蛋白血清白蛋白2.5g/L,出现全出现全身浮肿及腹水。身浮肿及腹水。3.1.5 血氨水平血氨水平 血氨血氨117 mol/L,即可出现肝性脑病。即可出现肝性脑病。3.1.6 凝血功能测定凝血功能
16、测定 凝血酶原时间较对照组延长凝血酶原时间较对照组延长3s以上以上 凝血酶原活动度凝血酶原活动度40%凝血活酶时间较对照组延长凝血活酶时间较对照组延长10s以上以上 3.1.7 肾功能测定肾功能测定 24h尿量尿量400ml,Bun,Cr 3.2 B超测定超测定:肝脏缩小肝脏缩小,腹水征腹水征(+)3.3 肝脏穿刺检查肝脏穿刺检查:肝细胞广泛坏死肝细胞广泛坏死 2023/2/25 16 五五 鉴别诊断鉴别诊断:1 妊娠剧吐引起的肝损坏妊娠剧吐引起的肝损坏 妊娠剧吐多见于第一胎，逐日加重，至妊娠妊娠剧吐多见于第一胎，逐日加重，至妊娠8周达周达高峰。由于反复呕吐和长期饥饿，引起失水、电解质紊高峰。由于反复呕吐和长期饥饿，引起失水、电解质紊乱和代谢性酸中毒，严重者脉搏细数，体温上升，血容乱和代谢性酸中毒，严重者脉搏细数，体温上升，血容量减少，甚至肝、肾功能损害，出现黄疸，血胆红质上量减少，甚至肝、肾功能损害，出现黄疸，血胆红质上升和升和ALT轻度增高，尿中出现酮体、蛋白和管型，但在轻度增高，尿中出现酮体、蛋白和管型，但在 纠正电解质紊乱和代谢性酸中毒后，病情迅速好转，肝纠正电解质紊乱和代谢性