1、妊娠急性脂肪肝的诊治妊娠急性脂肪肝的诊治 重症肝病科重症肝病科 叶卫江叶卫江 概概 念念 Acute fatty liver of pregnancy，AFLP是指妊娠末3个月特有的，以黄疸、凝血障碍、脑病及肝脏小脂滴脂肪变性为特征，是能致命的少见的合并病 历史回顾历史回顾 自1940年Shcchan首次确认AFLP为独立的病种。曾命名为妊娠期急性黄色肝萎缩 发病率约为1/10,000 AFLP可发生于任何妊娠妇女，更常见于初次妊娠，尤其是双胎妊娠或胎儿为男性者 1980年报道母胎病死率仍高达85%。但近10年来，AFLP的预后已大为改善，母体存活率提高到65%-90%，围产儿病死率降低至14
2、%-18%发病机制发病机制 目前病因尚不甚明确。可能与妊娠后期母体激素、环境、免疫应答变目前病因尚不甚明确。可能与妊娠后期母体激素、环境、免疫应答变化、脂质代谢、蛋白合成障碍，以及胎儿方面的因素有关化、脂质代谢、蛋白合成障碍，以及胎儿方面的因素有关 目前主要观点是：与目前主要观点是：与线粒体内脂肪酸氧化缺陷线粒体内脂肪酸氧化缺陷有关。脂肪酸氧化过程有关。脂肪酸氧化过程需要一系列特殊的酶，这些酶的缺陷可导致肝脏发生小脂滴脂肪变性，需要一系列特殊的酶，这些酶的缺陷可导致肝脏发生小脂滴脂肪变性，使肝细胞内脂肪酸堆积，肝细胞内脂肪由使肝细胞内脂肪酸堆积，肝细胞内脂肪由5 5，上升到，上升到131319
3、19。常见有常见有中链酰基辅酶中链酰基辅酶A A脱氢酶脱氢酶(MCAD)(MCAD)、长链、长链3 3-羟酰基辅酶羟酰基辅酶A A脱氯酶脱氯酶(LCHAD)(LCHAD)缺陷。导致凝血功能障碍和低血糖。肾脏、胰腺、脑和骨髓缺陷。导致凝血功能障碍和低血糖。肾脏、胰腺、脑和骨髓也有脂肪滴浸润也有脂肪滴浸润 症状体征症状体征 通常发生于孕通常发生于孕3535周以后，少数可在孕周以后，少数可在孕2828周，个别甚至在孕周，个别甚至在孕2121周发病周发病 经典病例以恶心、呕吐开始，持续经典病例以恶心、呕吐开始，持续1 1周，第周，第2 2周出现黄疸并进行性加深，周出现黄疸并进行性加深，第第3 3周发生
4、胎儿死亡，肝性脑病直到昏迷并导致母体死亡周发生胎儿死亡，肝性脑病直到昏迷并导致母体死亡 部分患者可有烦渴、多尿、皮肤瘙痒、厌食及头痛、不适等，也可表部分患者可有烦渴、多尿、皮肤瘙痒、厌食及头痛、不适等，也可表现为发热、胸背痛、呼吸困难、肌痛、咯血或酷似急性病毒性肝炎。现为发热、胸背痛、呼吸困难、肌痛、咯血或酷似急性病毒性肝炎。病程后期则出现黄疸、嗜睡、昏迷，以及严重出血、腹水、肾功能不病程后期则出现黄疸、嗜睡、昏迷，以及严重出血、腹水、肾功能不全等并发症。黄疸通常在分娩前出现，少数可在产后出现，全等并发症。黄疸通常在分娩前出现，少数可在产后出现，8%8%的病例的病例可始终无黄疸。此外，尚有发生
5、肝破裂的个别报道可始终无黄疸。此外，尚有发生肝破裂的个别报道 并发症主要为肾衰、出血、并发症主要为肾衰、出血、DICDIC、肝性脑病、胎儿窘迫等、肝性脑病、胎儿窘迫等 辅助检查辅助检查 白细胞计数增高，往往高于白细胞计数增高，往往高于15.015.010109 9/L/L，血小板计数减，血小板计数减少少 典型者血清胆红素和碱性磷酸酶明显升高而转氨酶轻典型者血清胆红素和碱性磷酸酶明显升高而转氨酶轻-中中度增高，病程早期胆红素可能正常度增高，病程早期胆红素可能正常 早年曾认为，尿胆红素始终阴性为本病特点，近年已不再早年曾认为，尿胆红素始终阴性为本病特点，近年已不再强调强调 血尿酸、血氨通常增高，血
6、肌酐大多增高，而血糖往往降血尿酸、血氨通常增高，血肌酐大多增高，而血糖往往降低低 凝血异常很常见，表现为纤维蛋白原降低，凝血酶原时间凝血异常很常见，表现为纤维蛋白原降低，凝血酶原时间延长，部分凝血活酶时间延长，常有纤维蛋白裂解产物存延长，部分凝血活酶时间延长，常有纤维蛋白裂解产物存在在 B B 超见超见“亮肝亮肝”，有肝萎缩者可见肝脏缩小，有肝萎缩者可见肝脏缩小 诊诊 断断 本病一般依据妊娠末期发生急性肝病，排除其他原因而作本病一般依据妊娠末期发生急性肝病，排除其他原因而作出诊断出诊断 临床常误诊为病毒性肝炎或仅诊断为妊高征，多需依靠肝临床常误诊为病毒性肝炎或仅诊断为妊高征，多需依靠肝穿活检或
7、尸检确诊，尤其对于亚临床型病例和酷似病毒性穿活检或尸检确诊，尤其对于亚临床型病例和酷似病毒性肝炎病例肝炎病例 早期阶段尚无肝衰竭，凝血因子水平正常或接近正常，经早期阶段尚无肝衰竭，凝血因子水平正常或接近正常，经皮肝活检安全，应尽早进行。除常规留送标本外，尚需另皮肝活检安全，应尽早进行。除常规留送标本外，尚需另留新鲜标本做冰冻切片脂肪染色检查留新鲜标本做冰冻切片脂肪染色检查 鉴别诊断鉴别诊断 妊娠合并病毒性肝炎妊娠合并病毒性肝炎 妊娠期肝内胆汁淤积症：妊娠期肝内胆汁淤积症：28283232周出现皮肤瘙痒，周出现皮肤瘙痒，ALTALT轻度升高、梗阻性黄疸，血清胆汁酸明显升高。轻度升高、梗阻性黄疸，
8、血清胆汁酸明显升高。产后症状迅速消失，下次妊娠易复发。对母体的产后症状迅速消失，下次妊娠易复发。对母体的危害不大，主要危及胎儿危害不大，主要危及胎儿 鉴别诊断鉴别诊断 重度妊高征引起的肝功能损害重度妊高征引起的肝功能损害 (Hemolysis(Hemolysis、Elevated Elevated liver enzymes liver enzymes、Low plateletLow platelet，HELLPHELLP综合征综合征)：当重度：当重度妊高征引起的动脉痉挛导致肝脏供血障碍时，即可引起肝妊高征引起的动脉痉挛导致肝脏供血障碍时，即可引起肝功能损害，又称功能损害，又称HELLPHEL
9、LP综合征。重度妊高征病史、乏力、综合征。重度妊高征病史、乏力、右上腹部疼痛、溶血、血小板减少、血清中的右上腹部疼痛、溶血、血小板减少、血清中的ALTALT、ALPALP、SBSB轻到中度升高，需及时终止妊娠轻到中度升高，需及时终止妊娠 妊娠合并胆道结石、急性胰腺炎妊娠合并胆道结石、急性胰腺炎 治治 疗疗 重症监护重症监护 迅速分娩，具有决定性的意义迅速分娩，具有决定性的意义 最大限度的支持治疗最大限度的支持治疗 重症监护重症监护 中心静脉压中心静脉压(CVP)(CVP)监测意义较大。如果患者休克，监测意义较大。如果患者休克，在在CVPCVP监测下可大量补液；如出现高血容量表现，监测下可大量补
10、液；如出现高血容量表现，即即CVPCVP升高，即应限制输液量。同时注意保持酸碱升高，即应限制输液量。同时注意保持酸碱及电解质平衡及电解质平衡 终止妊娠 尽快终止妊娠的理由：本病常迅速恶化危及母胎生命（周）迄今为止无产前得以治愈的报道，而近年采用尽早分娩措施已使母胎存活率明显提高 本病发生于妊娠晚期，分娩对胎儿影响不大 AFLP与暴发性肝炎不能鉴别时亦应终止妊娠，因早期分娩可望改善前者的预后而并不使后者的预后更加恶化 终止妊娠的方法终止妊娠的方法 剖宫产和引产哪种分娩方式更好，则尚无剖宫产和引产哪种分娩方式更好，则尚无一致意见一致意见 注意防止产后出血，可给催产素静滴，子注意防止产后出血，可给催
11、产素静滴，子宫切除或子宫动脉栓塞宫切除或子宫动脉栓塞 术后腹腔放置引流管，缓解腹胀，有利于术后腹腔放置引流管，缓解腹胀，有利于伤口愈合伤口愈合 支持及对症治疗支持及对症治疗 营养与代谢的支持治疗营养与代谢的支持治疗 积极抗（）、保肝（积极抗（）、保肝（）、护肾（）治疗）、护肾（）治疗 防治其他并发症防治其他并发症 应用广谱抗生素防治感染应用广谱抗生素防治感染 SIRS 有建议：妊娠晚期全身炎性反应综合征有建议：妊娠晚期全身炎性反应综合征 乌司他丁乌司他丁 血必净血必净 产道大出血产道大出血 催产素催产素 子宫动脉介入拴塞子宫动脉介入拴塞 子宫切除子宫切除 肝素肝素 补充凝血因子补充凝血因子 抗
12、纤溶抗纤溶 急性肾功能不全急性肾功能不全 前列腺素E 利尿 CRRT ARDSARDS 液体管理：限水、利尿，先晶后胶，早期液体管理：限水、利尿，先晶后胶，早期控制血制品控制血制品 氧疗：氧疗：本院诊治病例本院诊治病例 2005年10-2007年10月，共收治6例，年龄23-31岁，孕周为34-38周，其中3例较轻，3例危重；初产妇5例,经产妇1例；单胎4例，双胎2例；母均成活，1例双胎死胎 典型病例情况典型病例情况 患者曹患者曹XXXX，女，女，2424岁，天台人，病案号岁，天台人，病案号3169931699，因停经，因停经3636周，乏力、纳差、恶心、呕吐、尿黄周，乏力、纳差、恶心、呕吐、
13、尿黄5 5天，呕血天，呕血1 1天天20052005年年1010月月2222日日3 3时入院时入院 查体：查体：T 36,P120T 36,P120次次/分，分，R28R28次次/分，分，BP144/88mmHgBP144/88mmHg，神，神清，扑颤阳性，皮肤巩膜黄染，腹膨隆，移动性浊音阳性清，扑颤阳性，皮肤巩膜黄染，腹膨隆，移动性浊音阳性，下肢浮肿，胎动消失，下肢浮肿，胎动消失 典型病例情况典型病例情况 实验室检查：WBC16.7109/L,Hb134/L,RBC1.871012/L,PLT 49109/L;血气分析示代谢性酸中毒，PH 7.29;PT大于120秒,3P试验(+);生化TB
14、il 195.9 umol/L,Alb 22.7g/L，ALT151u/L,ALP1014u/L，GGT44u/L，LDH1252u/L，Bun11.0 mmol/L，Cr156 umol/L，K+5.9 mmol/L，Na+123mol/L，尿胆红素+，血清学检测排除甲-戊型病毒性肝炎 B超：脂肪肝，腹水，双胎，胎心搏动消失 诊诊 断断 出院诊断：出院诊断：妊娠急性脂肪肝妊娠急性脂肪肝 弥漫性血管内凝血弥漫性血管内凝血 肝性脑病肝性脑病级级 急性肾功能不全急性肾功能不全 产道大出血产道大出血 失血性休克失血性休克 产褥感染产褥感染 下尿路感染下尿路感染 入院诊断：入院诊断：妊娠急性脂肪肝妊娠
15、急性脂肪肝 弥漫性血管内凝血弥漫性血管内凝血 肝性脑病肝性脑病级级 急性肾功能不全急性肾功能不全 G1P0G1P0孕孕3636周，死胎周，死胎 治疗经过治疗经过 重症监护重症监护 产钳助娩出死胎：立即产钳助娩出死胎：立即 产后出血：宫内填塞，催产素静滴产后出血：宫内填塞，催产素静滴 支持治疗：输血、血浆、支持治疗：输血、血浆、PPSBPPSB、白蛋白等、白蛋白等 抗感染：泰能抗感染：泰能 预后：预后：1111月月2323日治愈出院日治愈出院 总总 结结 特征：妊娠末特征：妊娠末3 3个月，黄疸、凝血障碍、脑个月，黄疸、凝血障碍、脑病及肝脏小脂滴脂肪变性病及肝脏小脂滴脂肪变性 病因：尚不甚明确，与线粒体内脂肪酸氧病因：尚不甚明确，与线粒体内脂肪酸氧化缺陷有关化缺陷有关 处理：早期诊断，迅速分娩，对症支持治处理：早期诊断，迅速分娩，对症支持治疗疗 谢谢 谢谢!