1、妊娠期乳腺癌化疗妊娠期乳腺癌化疗 杜诚勇 化疗时机选择化疗时机选择 以细胞毒性药物为代表的化学治疗多限制用于妊娠早期患者，因为在胎儿器官发育时期存在高度致畸风险。然而，度过了妊娠早期之后，化疗似乎并不明显增加致畸风险。妊娠期化疗的最常见并发症是早产、低体重儿、新生儿一过性白细胞减少症、新生儿一过性呼吸窘迫和宫内生长受限。研究显示，化疗在妊娠的第3个月（12周）之后至第9个月（36周）之前应用更为安全。因为胎儿的发育主要在妊娠12周前进行，此时应用化疗会明显增加胎儿致畸风险；若在妊娠36周或之后行化疗，则胎儿分娩时骨髓造血功能还未完全恢复，易导致新生儿和孕妇白细胞低进而发生感染。化疗方案选择化疗
2、方案选择 2010年，欧洲产科医师协会就妊娠期乳腺癌化疗达成共识认为，可以在（新）辅助治疗中使用FEC、EC、FAC、AC和T方案。含蒽环类药物方案一含蒽环类药物方案一 Berry等的研究显示，24例患儿的母亲曾在妊娠中期或晚期接受标准剂量的以氟脲嘧啶、多柔比星和环磷酰胺为基础的化疗（FAC方案），未发现新生儿缺陷或比非妊娠期化疗产妇更多的不良事件。美国MD.Anderson癌症中心的一项研究显示，57例妊娠中晚期患者接受FAC方案化疗，耐受良好。所有妊娠期乳腺癌患者分娩的胎儿均存活，其中3例存在先天 性缺陷，包括唐氏综合征、先天性马蹄内翻足和先天性双侧输尿管反流。18例一直随访至入学年龄，仅
3、有2例需进入特殊学校，其中1例为唐氏综合征。研究者将该人群的先天性疾病患病率与一般人群做比较，发现新生儿泌尿系先天性异常占3%4%，而唐氏综合征、先天性马蹄内翻足的比例分别为1/700和1/1000。由此看来，化疗或与先天性畸形并无直接关联。含蒽环类药物方案二含蒽环类药物方案二 Ring等报道，27例妊娠期乳腺癌患者中，15例曾在妊娠中晚期接受过以蒽环类药物为基础的化疗，这些治疗与新生儿出生缺陷无关联。分娩的新生儿中1例存在宫内发育受限，2例存在呼吸系统疾病，需要短期的重症监护。一组来自意大利欧洲肿瘤研究所的数据显示，20例患者妊娠中期接受表柔比星周疗方案（35 mg/m2），耐受较好，无度不
4、良反应；分娩的新生儿除1例存在多囊肾外，无其他先天性疾病。与FAC方案不同，表柔比星周疗方案并非乳腺癌的标准 辅助治疗，而研究者认为其可降低血浆药物峰浓度，从而降低母体骨髓抑制作用和药物进入胎盘的可能。在标准方案的乳腺癌治疗中，单药化疗是多药联合方案的一部分。理论上环磷酰胺宫内暴露存在致胎儿白血病远期效应，因此专家组认为多柔比星或表柔比星单药可作为治疗的一部分。紫杉类药物紫杉类药物 既往回顾性研究所应用的方案大多以蒽环类为主，紫杉醇类应用不多。但近年已有较多报道显示，妊娠期乳腺癌患者在妊娠中晚期使用多西他赛并未对胎儿产生不良 后果。紫杉醇是非DNA损伤药物，因此转移至宫内的比例非常低。欧洲产科
5、医师专家共识指出，基于已有文献和专家组的临床经验认为妊娠中晚期使用紫杉醇对母体和胎儿的风险极其有限。经典经典CMF方案方案 甲氨蝶呤对胎儿有潜在毒性反应，因此CMF方案即环磷酰胺+甲氨蝶呤+氟脲嘧啶不推荐用于妊娠期乳腺癌患者。靶向药物靶向药物 一 妊娠中晚期使用曲妥珠单抗或与无羊水和羊水过少有关。个案显示，曲妥珠单抗停药后无羊水得以缓解；另有个案显示，胎儿在35周出生并未发现相关并发症；其他个案报道，妊娠早期使用曲妥珠单抗后未出现任何并发症。同样，在使用曲妥珠单抗同时监测胎儿和母体的心脏功能，并未发现并发症。也有系列报道称，使用曲妥珠单抗后新生儿出现宫内死亡、可救治的呼吸和（或）肾功能衰竭。仅1例个案报道，妊娠早中期使用11周拉帕替尼后成功分娩健康胎儿。靶向药物二靶向药物二 然而拉帕替尼并非早期乳腺癌的标准治疗方案，且考虑到拉帕替尼是抗HER2药物及其药理学特征（大量经胎盘传递），因此妊娠期患者不建议选用。目前尚无足够关于贝伐珠单抗的数据，但其作用机制强烈警示妊娠期用药。