1、临床路径、病历书写系列讲座临床路径、病历书写系列讲座 之七之七 妊妊 娠娠 期期 糖糖 尿尿 病病 Gestational diabetes mellitus，GDM 赵玉环赵玉环 总总 论论 糖尿病合并妊娠糖尿病合并妊娠 20 妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病 妊娠期糖尿病（妊娠期糖尿病（GDM）80 妊娠期糖代谢特点妊娠期糖代谢特点 及妊娠期糖尿病发病机制及妊娠期糖尿病发病机制 妊娠早中期空腹血糖约降低妊娠早中期空腹血糖约降低10，原因如下：，原因如下：1.胎儿从母体摄取葡萄糖增加胎儿从母体摄取葡萄糖增加 2.孕期肾血流量及肾小球滤过率均增加，但肾孕期肾血流量及肾小球滤过率均增加，但肾 小管对
2、糖的再吸收率不能相应增加小管对糖的再吸收率不能相应增加 3.雌激素和孕激素增加母体对葡萄糖的利用雌激素和孕激素增加母体对葡萄糖的利用 在妊娠中晚期，在妊娠中晚期，抗胰岛素样物质抗胰岛素样物质增增 加，如胎盘生乳素、雌激素、孕酮、皮加，如胎盘生乳素、雌激素、孕酮、皮 质醇和胎盘胰岛素酶等，孕妇对胰岛素质醇和胎盘胰岛素酶等，孕妇对胰岛素 的敏感性随孕周增加而降低的敏感性随孕周增加而降低 妊娠对糖尿病的影响妊娠对糖尿病的影响 妊娠可使隐形糖尿病显性化，使既妊娠可使隐形糖尿病显性化，使既 往无糖尿病的孕妇发生往无糖尿病的孕妇发生GDM，使原有糖，使原有糖 尿病患者的病情加重尿病患者的病情加重 糖尿病对
3、妊娠的影响糖尿病对妊娠的影响 1.对孕妇的影响对孕妇的影响 高血糖可使胚胎发育异常甚至死亡高血糖可使胚胎发育异常甚至死亡 糖尿病孕妇妊娠期高血压发生率增加，为糖尿病孕妇妊娠期高血压发生率增加，为 正常妇女的正常妇女的35倍倍 糖尿病孕妇抵抗力下降，易合并感染糖尿病孕妇抵抗力下降，易合并感染 羊水过多发生率较非糖尿病孕妇高羊水过多发生率较非糖尿病孕妇高10倍倍 巨大儿发生率明显增高巨大儿发生率明显增高 易发生糖尿病酮症酸中毒易发生糖尿病酮症酸中毒 2.对胎儿的影响对胎儿的影响 巨大胎儿发生率高达巨大胎儿发生率高达25%42%胎儿生长受限胎儿生长受限 早产早产 胎儿畸形胎儿畸形 3.对新生儿的影响
4、对新生儿的影响 新生儿呼吸窘迫综合征新生儿呼吸窘迫综合征 新生儿低血糖新生儿低血糖 诊诊 断断 1.病史及临床表现病史及临床表现 GDM的高危因素的高危因素 凡有糖尿病家族史，多囊卵巢综合征患者凡有糖尿病家族史，多囊卵巢综合征患者,孕期尿糖多次检测阳性，年龄孕期尿糖多次检测阳性，年龄30岁，孕妇体重岁，孕妇体重 90kg，复杂性外阴阴道假缘酵母菌病，反复自，复杂性外阴阴道假缘酵母菌病，反复自 然流产，死胎或分娩足月然流产，死胎或分娩足月RDS儿、巨大儿、畸形儿、巨大儿、畸形 儿史，本次妊娠胎儿偏大或羊水过多者儿史，本次妊娠胎儿偏大或羊水过多者 2.实验室检查实验室检查 （1）血糖测定）血糖测定
5、 两次或两次以上空腹血糖两次或两次以上空腹血糖5.8mmol/L （2）50g葡萄糖负荷试验（葡萄糖负荷试验（50gGCT）所有非糖尿病的孕妇，应在妊娠所有非糖尿病的孕妇，应在妊娠2428 周常规做周常规做50gGCT 50gGCT方法方法 葡萄糖粉葡萄糖粉50g溶于溶于200ml水中，水中，5分钟内服分钟内服 完，其后完，其后1小时测血糖值小时测血糖值7.8mmol/L为糖筛为糖筛 查异常。查异常。50gGCT 11.2mmol/L的孕妇，应的孕妇，应 首先检查首先检查FPG，FPG 5.8mmol/L（3）葡萄糖耐量试验（）葡萄糖耐量试验（OGTT）诊断标准诊断标准 空腹空腹 5.6mmo
6、l/L 1小时小时 10.3mmol/L 2小时小时 8.6mmol/L 3小时小时 6.7mmol/L 3.GDM的诊断的诊断 （1）两次或两次以上空腹血糖）两次或两次以上空腹血糖5.8mmol/L （2）OGTT四项值中四项值中2项或项或2项以上达到或超项以上达到或超 过正常值过正常值 （3）50gGCT1小时血糖小时血糖11.2mmol/L，以，以 及空腹血糖及空腹血糖5.8mmol/L 妊娠期糖耐量异常：妊娠期糖耐量异常：OGTT四项值中任何一项异常四项值中任何一项异常 A级：妊娠期出现或发现的糖尿病级：妊娠期出现或发现的糖尿病 B级：显性糖尿病，级：显性糖尿病，20岁以后发病，病程岁
7、以后发病，病程10年年 C级：发病年龄在级：发病年龄在1019岁，或病程达岁，或病程达1019年年 D级：级：10岁以前发病，或病程岁以前发病，或病程20年，或合并单纯年，或合并单纯 性视网膜病性视网膜病 F级：糖尿病性肾病级：糖尿病性肾病 R级：眼底有增生性视网膜病变或玻璃体出血级：眼底有增生性视网膜病变或玻璃体出血 H级：冠状动脉粥样硬化性心脏病级：冠状动脉粥样硬化性心脏病 T级：有肾移植史级：有肾移植史 处处 理理 1.糖尿病患者可否妊娠的指标糖尿病患者可否妊娠的指标 （1）糖尿病妇女于计划妊娠前的咨询）糖尿病妇女于计划妊娠前的咨询 全面的体格检查：血压、心电图、眼底、肾全面的体格检查：
8、血压、心电图、眼底、肾 功能、糖化血红蛋白等，确定分级，决定能功能、糖化血红蛋白等，确定分级，决定能 否妊娠否妊娠（2）器质性病变较轻，血糖控制良好，在积）器质性病变较轻，血糖控制良好，在积 极治疗、密切监护下继续妊娠极治疗、密切监护下继续妊娠 （3）从孕前、孕期、分娩期在内科医师协助）从孕前、孕期、分娩期在内科医师协助 下控制血糖在正常范围下控制血糖在正常范围 2.糖代谢异常孕妇的管理糖代谢异常孕妇的管理 门诊确诊为门诊确诊为GDM者，指导病人控制饮者，指导病人控制饮 食，食，GIGT者，可在门诊进行饮食控制，检测者，可在门诊进行饮食控制，检测 FBG及餐后及餐后2小时血糖小时血糖（1）饮食
9、控制）饮食控制 既能满足孕妇及胎儿能量的需要，又能既能满足孕妇及胎儿能量的需要，又能 严格限制碳水化合物的摄入，维持血糖在正严格限制碳水化合物的摄入，维持血糖在正 常范围，而且不发生饥饿性酮症，保持正常常范围，而且不发生饥饿性酮症，保持正常 的体重增加的体重增加 孕期每日总热量孕期每日总热量18002200千卡千卡 碳水化合物占碳水化合物占4050 蛋白质蛋白质2030 脂肪脂肪3040 应实行应实行少量、多餐制少量、多餐制 饮食控制饮食控制35天后测定天后测定24小时血糖（血小时血糖（血 糖轮廓试验），包括糖轮廓试验），包括O点，三餐前半小时及点，三餐前半小时及 三餐后三餐后2小时血糖和相应
10、尿酮体小时血糖和相应尿酮体 （2）药物治疗（胰岛素治疗）药物治疗（胰岛素治疗）孕期血糖理想水平如下：孕期血糖理想水平如下：妊娠期血糖控制标准妊娠期血糖控制标准 时时 间间 血血 糖（糖（mmol/L）空空 腹腹 3.35.6 餐后餐后2小时小时 4.46.7 夜夜 间间 4.46.7 餐前餐前30分钟分钟 3.35.8 凡血糖高于上限时，应用胰岛素或凡血糖高于上限时，应用胰岛素或 增加胰岛素用量，胰岛素调整后复查血增加胰岛素用量，胰岛素调整后复查血 糖，血糖调整到正常后，每周检测血糖糖，血糖调整到正常后，每周检测血糖 变化变化（3）妊娠期糖尿病酮症酸中毒的处理）妊娠期糖尿病酮症酸中毒的处理 饥
11、饿性酮症饥饿性酮症 高血糖酮症高血糖酮症 治疗原则治疗原则 小剂量胰岛素持续静脉点滴，如随机血糖小剂量胰岛素持续静脉点滴，如随机血糖 13.9mmol/L，应将普通胰岛素加入生理盐水，以每，应将普通胰岛素加入生理盐水，以每 小时小时46u的速度持续静脉点滴，每的速度持续静脉点滴，每12小时检查一小时检查一 次血糖及酮体，血糖低于次血糖及酮体，血糖低于13.9mmol/L时，应用时，应用5 GS或糖盐，加入胰岛素（按或糖盐，加入胰岛素（按23gGS加入加入1u胰岛胰岛 素）持续静点，直至酮体阴性，治疗后应注意检测素）持续静点，直至酮体阴性，治疗后应注意检测 血生化，严重的酮症患者应查血气血生化，
12、严重的酮症患者应查血气（4）孕期母儿监护）孕期母儿监护 孕早期：每周查血糖，防止低血糖孕早期：每周查血糖，防止低血糖 孕中期：孕中期：2周查血糖一次，必要时查肾功能、周查血糖一次，必要时查肾功能、糖化血红蛋白、眼底检查、彩超糖化血红蛋白、眼底检查、彩超 孕晚期：孕孕晚期：孕32周起每周周起每周1次次NST，孕，孕36周每周周每周 2次次NST，彩超检查，彩超检查 羊膜腔穿刺：若羊膜腔穿刺：若GDM确诊晚，或血糖控制不确诊晚，或血糖控制不 满意，以及其它原因需提前终满意，以及其它原因需提前终 止妊娠者应在计划终止妊娠前止妊娠者应在计划终止妊娠前 48小时行羊膜腔穿刺术，了解小时行羊膜腔穿刺术，了
13、解 胎儿肺成熟情况，同时羊膜腔胎儿肺成熟情况，同时羊膜腔 内注射地塞米松内注射地塞米松10mg以促进胎以促进胎 儿肺成熟儿肺成熟 （5）终止妊娠的时间）终止妊娠的时间 分娩时机分娩时机 无妊娠并发症的无妊娠并发症的GDM A1以及以及GIGT，胎儿，胎儿 检测无异常时孕检测无异常时孕39周左右收入院，严密监测周左右收入院，严密监测 下待产下待产 应用胰岛素治疗的孕前糖尿病以及应用胰岛素治疗的孕前糖尿病以及GDM A2 者，如血糖在正常范围，孕者，如血糖在正常范围，孕3738周收入周收入 院，孕院，孕3839周终止妊娠周终止妊娠 有死胎、死产史者，或合并子痫前期、羊有死胎、死产史者，或合并子痫前
14、期、羊 水过多、胎盘功能不全者确定胎儿肺成熟水过多、胎盘功能不全者确定胎儿肺成熟 后及时终止妊娠后及时终止妊娠 糖尿病伴微血管病变者，孕糖尿病伴微血管病变者，孕36周后入院，周后入院，促胎儿肺成熟后及时终止妊娠促胎儿肺成熟后及时终止妊娠 分娩方式分娩方式 阴道分娩：产程中密切监测孕妇血糖、尿阴道分娩：产程中密切监测孕妇血糖、尿 酮体、宫缩、胎心，避免产程过长，应在酮体、宫缩、胎心，避免产程过长，应在12 小时内结束小时内结束 选择性剖宫产手术指征：糖尿病伴血管病选择性剖宫产手术指征：糖尿病伴血管病 变、子痫前期、变、子痫前期、FGR（胎儿生长受限）、（胎儿生长受限）、胎儿窘迫、胎位异常、剖宫产
15、史、既往死胎儿窘迫、胎位异常、剖宫产史、既往死 胎、死产史、孕期血糖控制不好，巨大儿胎、死产史、孕期血糖控制不好，巨大儿（6）产程中及产后胰岛素的应用）产程中及产后胰岛素的应用 择期剖宫产或临产后，应停用所有皮下择期剖宫产或临产后，应停用所有皮下 注射的胰岛素，密切监测产程中血糖，每注射的胰岛素，密切监测产程中血糖，每2小小 时测定血糖，维持血糖在时测定血糖，维持血糖在4.46.7mmol/L 产后胰岛素应用产后胰岛素应用 GDM级者，产后复查级者，产后复查FBG，FBG 7.0mmol/L，检查餐后血糖，孕前糖尿病，检查餐后血糖，孕前糖尿病 产后胰岛素用量减少产后胰岛素用量减少1/21/3，
16、GDM或或 孕前糖尿病患者产后输液可按每孕前糖尿病患者产后输液可按每34gGS 加入加入1u胰岛素比例，动态监测血糖水平胰岛素比例，动态监测血糖水平 （7）新生儿处理）新生儿处理 防止新生儿低血糖，动态监测血糖防止新生儿低血糖，动态监测血糖 新生儿均按高危儿处理、保暖、吸氧等新生儿均按高危儿处理、保暖、吸氧等 常规检查常规检查Hb，血，血K、Ca2、Mg2、胆、胆 红素及防止红素及防止RDS发生发生（8）产后随访）产后随访 监测空腹血糖，正常者产后监测空腹血糖，正常者产后612周行周行 OGTT检查，根据血糖水平可确诊为糖尿病检查，根据血糖水平可确诊为糖尿病 合并妊娠、合并妊娠、IGT合并妊娠或合并妊娠或GDM 临床路径及病历书写要点临床路径及病历书写要点 主主 诉诉 症状症状持续时间持续时间 无症状无症状 孕中期产前检查发现血糖异常孕中期产前检查发现血糖异常 有症状有症状 孕期出现多饮、多食、多尿；体重不升或孕期出现多饮、多食、多尿；体重不升或 下降孕期出现腹部增大明显者下降孕期出现腹部增大明显者 现病史现病史 本次疾病发生、演变、诊疗的情况，按本次疾病发生、演变、诊疗的情况，按 时