1、 妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病 诊治规范诊治规范 妊娠合并糖尿病诊治规范妊娠合并糖尿病诊治规范 妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病 诊治规范诊治规范 诊断诊断 治疗治疗 随访随访 诊断诊断 孕前糖尿病孕前糖尿病 妊娠期糖尿病（妊娠期糖尿病（GDM）孕前糖尿病的诊断孕前糖尿病的诊断 以下三种情况可诊断孕前糖尿病：以下三种情况可诊断孕前糖尿病：1、妊娠前已确诊为糖尿病患者；2、早期妊娠空腹血糖7.0mmol/L，或糖化血红蛋白（HbA1c）6.5%，或任意血糖11.1mmol/L；3、妊娠期初次诊断糖尿病，产后42天至3个月空腹血糖7.0mmol/L，或75克OGTT2小时血糖11.1mmol/L。建议
2、对有高危因素者于妊娠早期行空腹血糖及HbA1c检查。妊娠期糖尿病（妊娠期糖尿病（GDMGDM）的诊断）的诊断 概念：概念：妊娠期首次发生的糖尿病，产后42天后血糖恢复正常者。GDM诊断方法诊断方法：有GDM高危因素者于确诊妊娠后或初次来诊时直接行OGTT（高危因素如下：肥胖，糖尿病家族史，多囊卵巢综合征患者，早孕期空腹尿糖阳性，巨大儿分娩史，GDM史，不明原因反复自然流产史，胎儿畸形史，死胎史以及足月新生儿呼吸窘迫综合症分娩史等。）无高危因素者在2428周行OGTT。妊娠期糖尿病（妊娠期糖尿病（GDMGDM）的诊断）的诊断 葡萄糖耐量试验葡萄糖耐量试验(Oral Glucose Toleran
3、ce Test，OGTT)方法 三天正常饮食，禁食8-14小时后查空腹血糖，然后将82.5g葡萄糖（含75g纯葡萄糖）溶于200ml-300ml水中，5分钟服完，服葡萄糖后1，2,3小时分别抽取静脉血，查血浆葡萄糖值。妊娠期糖尿病（妊娠期糖尿病（GDMGDM）的诊断）的诊断 GDM的诊断标准：的诊断标准：按照HAPO研究结果，空腹，OGTT1小时、2小时三项血糖界值分别为5.1 mmol/L，10.0 mmol/L，8.5mmol/L。其中任何一项达到上述标准即可诊断GDM 妊娠期糖尿病（妊娠期糖尿病（GDMGDM）的诊断）的诊断 GDM筛查推荐方案筛查推荐方案 早孕期早孕期 空腹血糖空腹血糖
4、 7.0mmol/L，或或HbA1C 6.5%孕前糖尿病孕前糖尿病 随机血糖随机血糖11.0mmol/L+临床表现临床表现 随机血糖随机血糖11.0mmol/L-临床表现临床表现 空腹血糖空腹血糖 或或HbA1C 空腹血糖正常空腹血糖正常 24-28周周OGTT 5.1-10.0-8.5 GDM GDM 诊治诊治 规范规范 早孕期早孕期 随机血糖随机血糖 GDM分级分级：A1级：经饮食控制，空腹血糖5.6mmol/L，餐后2小时血糖6.7mmol/L。A2级：经饮食控制，空腹血糖5.6mmol/L，餐后2小时血糖6.7mmol/L，需加用胰岛素 妊娠期糖尿病（妊娠期糖尿病（GDMGDM）的诊断
5、）的诊断 孕前糖尿病患者计划妊娠前的咨询孕前糖尿病患者计划妊娠前的咨询 妊娠期治疗原则妊娠期治疗原则 治疗治疗 治疗治疗-孕前糖尿病患者计划妊娠前的咨询孕前糖尿病患者计划妊娠前的咨询 糖尿病患者妊娠前进行全面检查，包括血压，心电图，眼底，肾功能，以及糖化血红蛋白（HbA1c）,确定糖尿病的分级，决定是否妊娠。糖尿病患者孕前血糖控制目标：糖尿病患者孕前血糖控制目标：空腹和餐前血糖 3.9-5.6mmol/L 餐后2h血糖5.0-7.8mmol/L HbA1c 6.5%避免低血糖 治疗治疗-孕前糖尿病患者计划妊娠前的咨询孕前糖尿病患者计划妊娠前的咨询 （一）饮食控制（一）饮食控制（二）胰岛素治疗（
6、二）胰岛素治疗（三）酮症治疗（三）酮症治疗（四）孕期化验检查及监测孕期化验检查及监测 （五）分娩时机及方式分娩时机及方式 （六）产程中及产后胰岛素的应用产程中及产后胰岛素的应用 （七）产后胰岛素的应用产后胰岛素的应用 （八）新生儿处理新生儿处理 治疗治疗妊娠期治疗原则妊娠期治疗原则 妊娠期间的饮食控制标准：1.既能满足孕妇及胎儿能量的需要，又能严格限制碳水化合物的摄入，维持血糖在正常范围，而且不发生饥饿性酮症。2.孕期每日总热量：3038kcal/Kg/d，其中碳水化合物占45%-55%，蛋白质20-25%，脂肪25-30%3.应实行少量多餐制，每日分5-6餐。4.饮食控制后出现尿酮体阳性，应
7、重新调整饮食，防止发生饥饿性酮症。治疗治疗饮食控制饮食控制 时间时间 血糖血糖mmol/l 血糖血糖mg/dl 空腹空腹 3.3-5.6 60-100 餐后餐后2小时小时 4.4-6.7 80-120 夜间夜间 4.4-6.7 80-120 餐前餐前30分钟分钟 3.3-5.8 60 105 妊娠期血糖控制标准妊娠期血糖控制标准 治疗治疗血糖控制标准血糖控制标准 孕前孕前BW/标准标准BW 全孕期体重增加全孕期体重增加kg 中晚期增重中晚期增重kg/w 150%(过度肥胖过度肥胖)59 0.22 孕期体重增加参考标准孕期体重增加参考标准 治疗治疗控制体重合理增加控制体重合理增加 GDM患者OG
8、TT试验显著升高,或经控制饮食1至2周后血糖控制不佳者,需收入院行血糖轮廓试验，即三餐前半小时、三餐后2小时及0点血糖检查并查尿酮体，血糖控制不理想者，给予胰岛素治疗。治疗治疗胰岛素治疗 胰岛素应用指征胰岛素应用指征：孕前糖尿病，孕前需应用胰岛素或口服降糖药控制血糖者，妊娠期糖尿病A2型，（经饮食控制后血糖0h 5.6 mmol/l，2h 6.7 mmol/l）特别是孕期开始治疗晚，且胎儿大于孕周者。治疗治疗胰岛素治疗 动态监测糖尿病孕妇血糖，每1-2周查血糖一次，血糖控制不理想时查尿酮体。妊娠早期OGTT在正常范围但存在有糖尿病高危因素者妊娠中晚期可再复查OGTT 治疗治疗孕期化验检查及监测
9、 HbA1c：孕前糖尿病者，首次首次就诊应查HbA1c，以后每1-2个月复查一次。GDM确诊后检查，根据孕期血糖控制情况决定是否复查。因大部分孕妇空腹血糖不高，故不以HbA1c评价血糖控制情况。治疗治疗孕期化验检查及监测 孕前糖尿病孕前糖尿病应在妊娠早中晚三个阶段进行肾功能、眼底检查、血脂测定 GDM者在确诊时行血脂测定 GDM A2者，应行眼底检查 治疗治疗孕期化验检查及监测 孕前糖尿病孕前糖尿病，孕32周后每周一次NST，孕36周后每周2次NST。GDM A2，孕34周后每周一次NST GDM A1，孕36周开始每周一次NST NST异常者进行超声检查，了解羊水指数 治疗治疗胎儿监测胎儿监
10、测 B超检查：妊娠20-25周常规B超检查，除外胎儿畸形。妊娠28周后应每4-6周复查一次B超，监测胎儿发育，羊水量以及胎儿脐带血流等。治疗治疗胎儿监测胎儿监测 羊膜腔穿刺：GDM确诊晚，或血糖控制不满意，以及其他原因需提前终止妊娠者应在计划终止前48小时，行羊膜腔穿刺术，了解胎儿肺成熟情况，同时羊膜腔内注射地塞米松10mg，以促进胎儿肺成熟。孕期血糖控制良好且38周后终止妊娠者不必行羊膜腔穿刺术 治疗治疗胎儿监测胎儿监测 分娩时机：分娩时机：1.无妊娠并发症的GDM A1级孕妇，如果胎儿监测无异常，可严密监测下，等待预产期终止妊娠 2.用胰岛素治疗的孕前糖尿病以及GDM A2级者，综合评价母
11、儿情况，一般孕38-39周终止妊娠。3.糖尿病伴微血管病变者，有死胎、死产史，或并发子痫前期、羊水过多、胎盘功能不全者确定胎儿肺成熟或促胎肺成熟后及时终止妊娠。治疗治疗分娩时机及方式分娩时机及方式 分娩方式：分娩方式：糖尿病本身不是剖宫产的指征，决定阴道分娩者，应制定产程中的分娩计划，产程中密切监测孕妇血糖，宫缩，胎心变化，避免产程过长。治疗治疗分娩时机及方式分娩时机及方式 剖宫产手术指征：剖宫产手术指征：糖尿病伴微血管病变，合并重度子痫前期或胎儿生长受限（FGR），胎儿窘迫，胎位异常，剖宫产史，既往死胎，死产史。孕期血糖控制不好，胎儿偏大者尤其胎儿腹围偏大，应放宽剖宫产指征。治疗治疗分娩时机
12、及方式分娩时机及方式 择期剖宫产或临产后，应停用所有皮下注射的胰岛素，密切监测产程中血糖，每2小时测一次血糖，维持血糖在4.4-6.7mmol/l（80-120mg/dl）。血糖升高时检查尿酮体的变化，根据血糖水平，决定静脉点滴胰岛素的用量。治疗治疗产程中胰岛素的应用产程中胰岛素的应用 血糖血糖mg/dl 血糖血糖mmol/l 胰岛素量胰岛素量（u/h）点滴液体点滴液体 浓度浓度/速度速度4h滴完滴完 100 5.6 0 5%糖盐水糖盐水 常规速度常规速度 100-140 5.6-7.8 1.0 5%糖盐水糖盐水 500ml+RI 4u 140-180 7.8-10 1.5 5%糖盐水糖盐水
13、500ml+RI 6u 181-250 11-13.9 2.5 生理盐水生理盐水 500ml+RI 10u 250 13.9 4.0 生理盐水生理盐水 500ml+RI 16u 小剂量胰岛素在产程中的持续静脉点滴小剂量胰岛素在产程中的持续静脉点滴 治疗治疗产程中胰岛素的应用产程中胰岛素的应用 GDM A1级产后不必应用胰岛素。GDM A2级者，产后复查FPG。FPG7.0mmol/L，餐后血糖11.0mmol/L需应用胰岛素，根据血糖水平决定胰岛素用量。孕期已用胰岛素者产后胰岛素用量减少1/2-2/3,结合产后血糖水平调整胰岛素用量。产后血糖控制标准：空腹和餐前血糖 4.4-6.1 mmol/
14、L，餐后2h血糖5.6-8.6 mmol/L。产后应用抗生素预防感染，鼓励母乳喂养。治疗治疗产后胰岛素的应用产后胰岛素的应用（八）新生儿处理新生儿处理 1.新生儿均按高危儿处理，注意保温和吸氧等 2.提前喂糖水，尽早开奶，出生后3060分钟、3小时、6小时、12小时、24小时、48小时进行末稍血糖测定，以便及时发现低血糖，必要时10%的葡萄糖缓慢静脉点滴。3.密切观察有无新生儿呼吸窘迫综合征。治疗治疗新生儿处理新生儿处理 GDM的产后随访的产后随访 建议所有GDM孕妇产后6-12周行口服75g葡萄糖耐量试验（空腹及2小时血糖），根据血糖水平，可确诊为孕前糖尿病或GDM。血糖仍然未恢复正常转诊至内分泌科医生.谢谢聆听！谢谢聆听！