1、妊娠期铁缺乏和缺铁性贫血 诊治指南解读 2 2 2014年第年第17卷第卷第7期期 妊娠期铁缺乏和缺铁性贫血诊治指南妊娠期铁缺乏和缺铁性贫血诊治指南 中华医学会中华医学会 围产学分会围产学分会 我国我国首个首个关于妊娠期铁缺乏和缺铁性贫血诊治指南关于妊娠期铁缺乏和缺铁性贫血诊治指南 前言前言 3 3 妊娠合并贫血对母体、胎儿和新生儿均会造成近期和远期影妊娠合并贫血对母体、胎儿和新生儿均会造成近期和远期影响：响：-对母体可增加妊娠期高血压疾病、胎膜早破、产褥期感染和产后抑郁的发病风险；-对胎儿和新生儿可增加胎儿生长受限、胎儿缺氧、羊水减少、死胎、早产、新生儿窒息、新生儿缺血缺氧性脑病的发病风险；
2、母体铁储存耗尽时，胎儿铁储存也随之减少。补铁可增加母母体铁储存耗尽时，胎儿铁储存也随之减少。补铁可增加母体铁储存。体铁储存。本指南用于指导妊娠期铁缺乏（本指南用于指导妊娠期铁缺乏（iron deficiency，ID）和）和IDA的诊治的诊治。4 4 证据等级证据等级 评价评价 I 证据来自至少1个高质量的随机对照试验 II-1 证据来自设计良好的非随机对照试验 II-2 证据来自设计良好的队列研究或者病例对照研究 II-3 证据来自比较不同时间或地点干预措施效果的差异 III 基于临床经验、描述性研究或者专家委员会报告等专家意见 类别类别 建议建议 A 证据适合推荐应用于临床预防 B 证据较
3、适合推荐应用于临床预防 C 现有的证据间不一致 D 有一定证据不推荐用于临床预防 E 有相当证据建议不推荐用于临床预防 I 没有足够的证据 妊娠合并贫血定义妊娠合并贫血定义 5 5 WHO(世卫组织世卫组织)推荐：妊娠期血红蛋白推荐：妊娠期血红蛋白Hb浓度浓度110 g/L时，可诊断为妊娠合并贫血。时，可诊断为妊娠合并贫血。推荐推荐1-1：妊娠合并贫血是指妊娠期：妊娠合并贫血是指妊娠期Hb浓度浓度110 g/L。贫血程度贫血程度 轻度贫血轻度贫血 中度贫血中度贫血 重度贫血重度贫血 极重度贫血极重度贫血 Hb水平水平 100109g/L 7099g/L 4069g/L 40g/L 6 6 储备
4、铁储备铁 转运铁转运铁 红细胞铁红细胞铁 血清铁蛋白（血清铁蛋白（g/g/I I）100 100 60 60 2020 10 1010 10 正常正常 铁储备缺乏铁储备缺乏 铁储备耗竭铁储备耗竭 贫血贫血 体内铁缺乏体内铁缺乏(iron depletion，ID)缺铁性红细胞生成缺铁性红细胞生成(iron deficient erythropoiesis，IDE)缺铁性贫血缺铁性贫血(IDA)推荐1-2：铁缺乏指血清铁蛋白浓度20 g/L。推荐1-3：妊娠期IDA是指妊娠期因铁缺乏所致的贫血，Hb浓度110 g/L。妊娠铁缺乏定义妊娠铁缺乏定义 临床表现临床表现 7 7 烦躁烦躁 呼吸呼吸困难
5、困难 头晕头晕 心悸心悸 乏力乏力 面色面色苍白苍白 疲劳疲劳 铁缺乏高危因素铁缺乏高危因素:曾患过贫血曾患过贫血;多次妊娠多次妊娠;1年内连续妊娠年内连续妊娠;素食。素食。高危因素的孕妇，即使高危因素的孕妇，即使Hb110g/L也应检查是否存在铁缺乏也应检查是否存在铁缺乏。8 8 实验室检查实验室检查 血常规：血常规：IDA患者Hb，平均红细胞体积(MCV)，平均红细胞血红蛋白 含量(MCH)，平均红细胞血红蛋白含量(MCHC)均降低；血清铁蛋白：一种稳定糖蛋白，不受近期铁摄入影响。是妊娠血清铁蛋白：一种稳定糖蛋白，不受近期铁摄入影响。是妊娠期最佳的铁缺乏检验指标。期最佳的铁缺乏检验指标。建
6、议：建议：有条件的医疗机构对所有孕妇检测血清铁蛋白，血 清铁蛋白20g/L时应考虑IDA，血清铁蛋白30g/L即提示铁耗尽早期，需及时治疗；9 9 铁剂治疗实验铁剂治疗实验 小细胞低色素贫血患者，铁剂治疗试验同时具有诊断和治疗意义。如果铁剂治疗2周后Hb水平升高，提示为IDA。鉴别诊断鉴别诊断 1010 铁剂治疗无效者，进一步检查是否存在其他原因：南方（广东、广西、海南、湖南、湖北、四川及重庆等地中海）地中海贫血高发地区，应在首次产检时常规筛查地中海贫血。1111 推荐推荐2-1：小细胞低色素的贫血患者首选铁剂治疗试验，治疗2周后Hb升高，则提示为IDA。铁剂治疗无效者应进行鉴别诊断 （推荐级
7、别-B）推荐推荐2-2：铁剂治疗无效者，应进一步检查是否存在吸收障碍、依从性差、失血及叶酸缺乏症等情况，并转诊至上一级医疗机构(推荐级别-A)。推荐推荐2-3：广东、广西、海南、湖南、湖北、四川及重庆等地中海贫血高发地区，应在首次产前检查时常规筛查地中海贫血 指南推荐指南推荐 1212 推荐推荐2-4：有条件的医疗机构对所有孕妇检测血清铁蛋白 推荐推荐2-5：患血红蛋白病的孕妇，应检测血清铁蛋白（推荐级别-B）推荐推荐2-6：检测C-反应蛋白有助于鉴别诊断因感染造成的血清铁蛋白增加（推荐级别-B）指南推荐指南推荐 妊娠期铁缺乏和妊娠期铁缺乏和IDAIDA的处理的处理-一般原则一般原则 1313
8、 以口服铁剂治疗为主 并改善饮食，进食富含铁的食物。原则原则 口服铁剂或 注射铁剂治疗，少量多次输注浓缩红细胞 原则原则 首选输注浓缩红细胞，待Hb达到70g/L症状改善后，可改为口服或注射铁剂治疗 重度贫血者重度贫血者 极重度贫血者极重度贫血者 铁缺乏铁缺乏 轻、中度贫血者轻、中度贫血者 原则原则 治疗至治疗至Hb恢复正常后，应继续口服铁剂恢复正常后，应继续口服铁剂36个月或至产后个月或至产后3个月个月。妊娠期铁缺乏和妊娠期铁缺乏和IDAIDA的处理的处理-饮食饮食 1414 通过饮食指导可增加铁摄入和铁吸收。通过饮食指导可增加铁摄入和铁吸收。孕妇膳食铁吸收率约为孕妇膳食铁吸收率约为15%。
9、血红素铁比非血红素铁更容易吸收，血红素铁比非血红素铁更容易吸收，膳食铁中膳食铁中95%为非血红素铁。为非血红素铁。一些富含维生素一些富含维生素C的食物可促进铁的吸收，的食物可促进铁的吸收，而也有很多食物抑制铁的吸收。而也有很多食物抑制铁的吸收。1515 妊娠期铁缺乏和妊娠期铁缺乏和IDAIDA的处理的处理-口服铁剂口服铁剂 一旦储存铁耗尽，一旦储存铁耗尽，仅通过食物难以补仅通过食物难以补充足够的铁，通常充足够的铁，通常需要补充铁剂。需要补充铁剂。口口服补铁有效、价廉服补铁有效、价廉且安全。且安全。诊断明确的诊断明确的IDA孕孕妇应补充元素铁妇应补充元素铁100200mg/d，治治疗疗2周后复查
10、周后复查Hb评评估疗效。估疗效。.为避免食物抑制铁为避免食物抑制铁的吸收，建议进食的吸收，建议进食前前1h口服铁剂，与口服铁剂，与维生素维生素C同时服用同时服用以增加吸收率。以增加吸收率。推荐口服铁剂推荐口服铁剂 1616 名称名称 规格规格 元素铁含量元素铁含量 补充元素铁量补充元素铁量 多糖铁复合物多糖铁复合物 150mg/片片 150mg/片片 150300mg/d 富马酸亚铁 200mg/片 60mg/片 60120mg/次，3次/d 琥珀酸亚铁 100mg/片 30mg/片 60mg/次，3次/d 硫酸亚铁 300mg/片 60mg/片 60mg/次，3次/d 硫酸亚铁控释片 525
11、mg/片 100mg/片 100mg/d 葡萄糖酸亚铁 300mg/片 36mg/片 3672mg/次，3次/d 蛋白琥珀酸亚铁口服溶液 15ml/支 40mg/支 4080mg/次，2次/d 多糖铁复合物（红源达）为第一推荐用药多糖铁复合物（红源达）为第一推荐用药 推荐条款推荐条款 1717 推荐推荐 条款条款 3-1 所有孕妇应给予饮食指导，以最大限度地提高铁摄入和吸收（推荐级别-A）3-2 一旦储存铁耗尽，仅仅通过食物难以补充足够的铁，通常需要补充铁剂 (推荐级别-A)3-3 诊断明确的IDA孕妇应补充元素铁100200 mg/d，治疗2周后复查Hb评估疗效（推荐级别-B）3-4 治疗至
12、Hb恢复正常后，应继续口服铁剂36个月或至产后3个月（推荐级别-A）1818 推荐条款推荐条款 推荐推荐 条款条款 3-5 非贫血孕妇如果血清铁蛋白30 g/L，应摄入元素铁60 mg/d，治疗8周后评估疗效（推荐级别-B）。3-6 患血红蛋白病的孕妇如果血清铁蛋白30 g/L，可予口服铁剂。3-7 较低铁含量制剂可减轻胃肠道症状（推荐级别-A）。3-8 有明显贫血症状，或Hb70 g/L，或妊娠满34周，或口服铁剂无效者，均应转诊至上一级医疗机构（推荐级别-B）。3-9 不能耐受口服铁剂、依从性不确定或口服铁剂无效者，妊娠中期以后可选择注射铁剂（推荐级别-A）。注射铁剂注射铁剂 1919 不
13、能耐受口服铁剂、依从性不确定或口服铁剂无效者可选择注射铁剂。注射铁剂可更快地恢复铁储存，升高Hb水平。注射铁剂有一些不良反应及禁忌症。注射铁剂的用量根据下列公式计算：注射铁剂的用量根据下列公式计算：总注射铁剂量(mg)=体重(kg)(Hb目标值-Hb实际值)(g/L)0.24+储存铁量(mg)储存铁量=500mg 推荐条款推荐条款 2020 推荐推荐 条款条款 3-10 不能耐受口服铁剂、依从性不确定或口服铁剂无效者，妊娠中期以后可选择注射铁剂（推荐级别-A）3-11 注射铁剂的剂量取决于孕妇体重和Hb水平，目标是使Hb达到110 g/L（推荐级别-B）。3-12 注射铁剂应在有处理过敏反应设
14、施的医院，由有经验的医务人员操作。输血输血 2121 输注浓缩红细胞是治疗重度贫血地重要方法之一。由于贫血孕妇对失血耐受性低，如产时出现明显失血应尽早输血。有出血高危因素者应在产前备血。产科处理产科处理 产前诊断和治疗IDA可减少产时输血机会。患IDA的孕妇需要终止妊娠或临产时，应采取积极措施，最大限度地减少分娩过程中失血。产后出血或产前未纠正贫血者，在产后48h复查Hb。Hb100g/L的无症状产妇，产后补充元素铁100200mg/d,持续3个月，治疗结束时复查Hb和血清铁蛋白。储存铁减少的孕妇分娩时，延迟60120s钳夹脐带，可提高新生儿储存铁，有助于降低婴儿期和儿童期铁减少相关后遗症的风
15、险。2222 推荐条款推荐条款 2323 推荐推荐 条款条款 3-13 Hb70 g/L，建议输注浓缩红细胞。3-14 Hb在70100 g/L 之间，根据患者手术与否和心脏功能等因素，决定是否需要输注浓缩红细胞；输血同时可口服或注射铁剂。3-15 患IDA的孕妇需要终止妊娠或临产时，应采取积极措施，最大限度地减少分娩过程中失血（推荐级别-B）。3-16 对产后出血或在产前未纠正贫血者，在产后48 h复查Hb。3-17 对Hb100 g/L的无症状产妇，在产后补充元素铁100200 mg/d，持续3个月，治疗结束时复查Hb和血清铁蛋白（推荐级别-B）。妊娠期铁缺乏和妊娠期铁缺乏和IDAIDA的
16、预防的预防 筛查筛查 孕妇在首次产前检查时（最好在妊娠12周内）检查外周血血常规，每812周重复检查血常规。有条件者可检测血清铁蛋白。2424 妊娠期补充铁妊娠期补充铁 2525 建议血清铁蛋白30g/L的孕妇口服补铁。不能检测血清铁蛋白的医疗机构，根据孕妇所在地区IDA的患病率高低，确定妊娠期和产后补铁的剂量和时间。无论是否补充叶酸，每日补铁可使妊娠期患IDA的风险降低30%50%。推荐条款推荐条款 2626 推荐推荐 条款条款 4-1 所有孕妇在首次产前检查时检查外周血血常规，每812周重复检查血常规。4-2 建议血清铁蛋白2800mg/kg，适合孕产妇服用，适合孕产妇服用 不良反应极少不良反应极少 极少出现胃刺激或便秘，患者依从性高极少出现胃刺激或便秘，患者依从性高 经济方便经济方便 1-2粒粒qd，3-4元元/日日 权威推荐权威推荐-多糖铁复合物多糖铁复合物 3131 多糖铁复合物多糖铁复合物（红源达红源达）服用剂量服用剂量 32 成人成人 预防1粒（150mg，qd）治疗2粒（150mg，bid）产后产后防治防治（增加新生儿铁储备）（增加新生儿铁储备）1粒/日（150mg，q