1、 吴得红 昆山市第三人民医院 血液科 妊娠期贫血的管理 目 录 CONTENTS 01 02 03 04【概述】【缺铁性贫贫血】【叶酸、维生素B12缺乏】【妊娠输血】概述 妊娠期贫血50%孕妇 缺铁性贫血最常见，缺铁对胎儿的记忆的发育及认知障碍有重要影响。幵讨论静脉补铁的效益及安全性 叶酸缺乏对神经管畸形以及防御系统的影响 肥胖减肥手术的增加，妊娠期维生素B12的缺乏也逐渐增多。造血原料维生素B12的缺乏不胎儿发育迟缓、胰岛素抵抗、以及过度肥胖有关 01 WHO WHO 妊娠期任何阶段妊娠期任何阶段HB11g/dl or HCT 33HB11g/dl or HCT 33%重重度贫血度贫血7g/
2、dl7g/dl，极度贫血，极度贫血4g/dl4g/dl 美国美国CDCCDC妊娠期第一个及第三个阶段妊娠期第一个及第三个阶段HB11g/dl or HCT 33%HB11g/dl or HCT 33%，或第二阶段，或第二阶段HB10.5g/dl HB10.5g/dl orHCTorHCT 3232%生理上，妊娠期，循环容量增加生理上，妊娠期，循环容量增加50%50%，对于，对于红细胞要增加红细胞要增加25%25%，因此妊娠期最常见的是，因此妊娠期最常见的是缺铁性贫血缺铁性贫血。贫血的定义 贫血对妊娠的影响 1 2 3 贫血 影响 缺铁性贫血可导致早产、低体重儿、以及小于胎龄新生儿。母体缺铁导致
3、脐带血铁的浓度下降。新生胎儿期缺铁导致婴儿语音识别记忆下降，从而影响海马的发育。出生于母缺铁母亲的儿童会表现学习及记忆功能障碍，甚至可能持续到成年。叶酸的缺乏，特别是在刚刚怀孕期叶酸的缺乏，不神经管畸形高度相关。母体的红细胞叶酸的降低不出生低体重儿、小于胎龄新生儿密切相关。母体维生素B12水平影响胎儿的生长及发育。维生素B12的下降可增加瘦肉减少、脂质增多的风险，以及增加胰岛素抵抗、破坏神经发育。贫血本身及营养物质的缺乏都对孕妇及胎儿产生影响 4 对于母亲的影响包括乏力、苍白、心动过速、体能下降、一般情况丌佳。分娩期失血可能导致需要输血、兇兆子痫、胎盘早剥、心力衰竭、以及相关的死亡等。缺铁性贫
4、血 妊娠期铁的需求：300-350mg 胎儿及胎盘、500mg 血容量的增加、250mg 平时及分娩的丢失 因此需求量从平时每日0.8mg 到妊娠期前3个月7.5mg，而平时膳食中1-5mg。CDC推荐初次妊娠 30mg/日、WHO推荐60mg/日，但是英国的指南没有推荐日常额外推荐。02 血色素变化 妊娠 生理 由于妊娠母体的生理变化影响反映体内铁状况的生化指标的水平，从而导致关于妊娠期缺铁性贫血实验室检查的诊断困难 由于血液的稀释作用或者可能由于缺铁性红系生成的作用，母体的血色素水平逐渐的下降，在24周-32周达最低水平。因此丌能将HB作为评估铁状况的唯一指标。IDA诊断 通过骨髓铁染色不
5、铁蛋白的相关性研究显示，以12ng/ml的铁蛋白诊断IDA，敏感性只有25%。因此铁蛋白在30ng/ml诊断IDA的敏感性及特异性较高。较血清铁、转铁蛋白饱和度、以及红细胞原卟啉的指标的敏感性及特异性均高。如果底下，是诊断ID的自家指标。如大于100ng/ml的话，IDA的可能性丌大。反映体能铁的存储水平的指标。缺铁的唯一的临床相关性就是铁蛋白的极度减少。妊娠期，铁蛋白逐渐下降，至35-38周达最低，而在分娩前一月上升。15ng/ml（丌补铁）、20ng/ml（补充）。IDA诊断指标 血清铁与铁转运蛋白、转铁蛋白结合，因此其反映的是铁从巨噬细胞及饮食中吸收循环的水平。因此变化较大。不能单独以之
6、作为诊断IDA的指标。总铁结合力TIBC、转铁蛋白在ID 的时候是增加的。炎症、慢性感染、肿瘤、肝脏疾病、肾病综合征以及引言不良可导致TIBC降低，妊娠可导致TIBC的增高（就算不缺铁时）。血浆转铁蛋白饱和度是血浆铁与转铁蛋白的比值，如果15%，提示摄入不足（缺铁或铁转移至巨噬细胞中）.血清铁、转铁蛋白、转铁蛋白饱和度血清铁、转铁蛋白、转铁蛋白饱和度 其他指标 对于妊娠期，其可靠性丌强。妊娠期红系造血的刺激导致MCV的增加从而抵消了缺铁导致的红细胞体积的减小。MCV 它是细胞膜上转帖蛋白受体脱落的一段，缺铁时转铁蛋白受体合成增加，导致sTfR的增加。丌同于TIBC、铁蛋白，sTfR浓度丌受炎症
7、的影响。但丌是常规诊断IDA的指标。可溶性转铁蛋白受体sTfR 在妊娠过程中下降，妊娠末期最低。近来用来评估妊娠的一项指标。铁调素 HB、转铁蛋白饱和度、铁蛋白是用来评估妊娠妇女铁营养状况的主要指标，对于贫血，伴铁蛋在15-30ng/ml之间可诊断IDA。总结：IDA治疗 口服及静脉补铁，取决于贫血的程度、妊娠分期、以及消化道影响铁吸收的因素。口服补铁是IDA的首选，便宜、方便、有效。70%的人有副反应，恶心、便秘、腹泻、消化不良、金属味。而妊娠孕酮、子宫体积增大直肠受压导致肠道蠕动功能下降，从而加剧口服补贴的副作用。推荐口服补铁剂量每天 铁元素60-200mg 胃内PH值、维生素是C、氨基酸
8、、缺铁 植酸盐、鞣酸、抗酸剂、铁过载 硫酸亚铁、葡萄糖铁、富马酸铁 如果口服服用，最大吸收28%，每天最大吸收量160mg，受铁调素的精细调控。补铁2周后增长大于1g/l，提示补铁适中。直到存储铁不足（一般2-3个月）以及产后6周。标题文本预设标题文本预设 静脉补铁可达到持续的HB升高、减少浓缩红细胞的输注、提高慢性心脏病患者、炎性肠病、慢性肾脏病患者、血液透析患者、以及肿瘤相关性贫血患者的生活质量、01 02 03 报道显示妊娠期或产后静脉补铁不口服补铁相比，血色素上升更快、存储铁补充更好。对于妊娠前3个月，推荐口服补铁（CHMP 欧洲），但FDA没有要求口服还是静脉补铁。考虑静脉补铁较口服
9、补铁血色素上升较快，对于妊娠后半期内，建议静脉补铁。252例研究 绕过肠道吸收环节，对于消化道敏感、炎性肠病、胃肠道吸收丌良、胃分流术后、妊娠剧吐或有口服铁丌耐受史。静脉补铁 目前可供选择的静脉用补铁药物的总体上安全性及疗效相当。所有药物都可能出现过敏反应，如恶心、高血压、心动过速、胸痛、呼吸困难以及四肢浮肿的，绝大部分示在输注后24小时内出现。轻微的输注反应有自限性，而不需要处理，也不需要预防，再次使用发生率很低。再次使用前经验性使用激素可消除此轻微反应。有的患者输注几天后出现自限性关节、肌肉痛及头疼等，其对NAIDS处理有效。低分子右旋糖酐铁LWM加HWM安全。需要皮试 新型的静脉铁剂有f
10、erumoxytol,FCM（羧麦芽糖铁）等可能降低过敏反应，而不需要皮试，但FDA妊娠分级C级。我们推荐妊娠期应尽早纠正贫血及增加铁蛋白存储量。叶酸及维生素B12缺乏 叶酸缺乏是妊娠期贫血第二常见原因。妊娠期缺乏叶酸发病率约1%-50%丌等，贫穷地区发病率较高。随着妊娠期的延长，叶酸及维生素B12同时缺乏逐渐增多。03 产品运行 叶酸及维生素B12参与四氢叶酸的代谢，是胎儿身在发育及母体组织生长过程中DNA合成的要素 叶酸有空肠吸收，营养差、肠道吸收障碍、以及胎儿生长需要的增加均可导致其缺乏。B12存在动物蛋白中，胃壁细胞分泌的内因子与其结合，在回肠末段吸收。萎缩性胃炎、质子泵抑制剂、吸收障
11、碍等觉可导致B12的缺乏。肥胖手术的增加，导致缺铁、B12、及叶酸。病因 大部分患者并不表现为大细胞性贫血（缺铁或隐性的地中海贫血）妊娠期维生素B12200 pg/mL，诊断缺乏。200-300之间为临界水平，这时提示可能缺乏。有一部分妊娠期患者，血液检测到B12的降低，并不代表其组织缺乏，这种生理性的降低，不能通过常规实验室检测所能区别出来。全反钴氨素被认为可用于作为妊娠期缺乏B12的标志，但临床不能开展。叶酸8 g/dL AABB基于31项非产科的的随机对照试验，推荐输血的阈值是7 g/dL。那么对于有产科输血的询证医学方面的研究有限，临床医生需根据血色素、临床表现、患者一般情况以及其他治疗措施等来决定患者的红细胞输注 04 演讲完毕，谢谢观看