1、妊娠期肝内胆汁淤积症妊娠期肝内胆汁淤积症 浙江江山浙江江山 概概 述述 ICP是妊娠期特有的并发症，以皮肤瘙痒、黄疸为主要临床表现和病理上胆汁淤积为特征，主要危害胎儿，使围产儿病死率增高。ICP发病率0.1%-15.6%，有明显的地域和种族差异。病病 因因 1.雌激素作用雌激素作用 妊娠期体内雌激素水平大幅度增加，雌激素可使Na+、K+_ATP酶活性下降，能量提供减少，导致胆酸代谢障碍；雌激素使肝细胞膜流动性降低，胆汁流出受阻；雌激素改变肝细胞蛋白质的合成，导致胆汁回流增加。上述因素综合作用导致ICP的发生。2.2.遗传与环境因素遗传与环境因素 母亲或姐妹中有ICP病史的孕妇，ICP发病率明显
2、增加；冬季高于夏季；并且有明显的种族和地域差异性。3 3.药物药物 肾移植后服用硫唑嘌呤时易发生ICP。高危因素高危因素 孕妇年龄大于35岁 具有慢性肝脏疾病 家族中有ICP者 前次妊娠中有ICP史 本次妊娠为双胎或人工受精 临床表现临床表现 一、症状一、症状 1 1、以皮肤瘙痒为首发症状，80%患者孕30周后出现，有的甚至更早。瘙痒程度不一，一般先从手掌和脚掌开始，逐渐向肢体近端延伸甚至发展到面部，日间轻，夜间重。瘙痒严重时，可引起恶心、呕吐、食欲减退、疲劳。分娩后数小时或数日内迅速消失。临床表现临床表现 2.2.黄疸黄疸 10%10%-15%15%患者出现轻度黄疸，患者出现轻度黄疸，一般不
3、随孕周的增加而加重，ICP孕妇有无黄疸与胎儿预后关系密切，有黄疸者新生儿窒息及围生儿死亡率显著增加。3.皮肤抓痕 四肢皮肤出现因瘙痒所致条状抓痕 4.消化道症状 一般无明显症状，少数孕妇出现上腹不适，轻度脂肪痢（腹泻，脂肪便）临床表现临床表现 二、体征二、体征 四肢皮肤可见抓痕；2050患者在瘙痒发生数日至数周内出现轻度黄疸，部分病例黄疸与瘙痒同时发生，于分娩数日后消退。同时伴尿色加深等高胆红素血症表现。ICP孕妇有无黄疸与胎儿预后关系密切，有黄疸者新生儿窒息及围生儿死亡率显著增加。无急慢性肝病体征，肝大但质地软，有轻压痛。辅助检查辅助检查 胆汁酸系列 包括总胆汁酸和甘胆酸，甘胆酸敏感性高，一
4、般作为筛查和随访ICP的指标，总胆汁酸显著升高，可作为胆汁淤积症的严重程度 肝酶系列 ALT,AST,胆红素系列 直接胆红素升高为主 肝炎病毒系列 单纯ICP者，肝炎病毒系列为阴性 B超 无特征性改变，意义不大 辅助检查辅助检查 肝脏病理 有创性操作，仅在病情严重，诊断不明时应用 胎盘病理检查 尚无证据证明胎盘重量.体积.厚度与健康孕妇存在差异 对母儿影响对母儿影响 产后出血率增加产后出血率增加 导致流产、早产发生率增加导致流产、早产发生率增加 胎儿宫内窘迫、生长受限、死胎、死产的发胎儿宫内窘迫、生长受限、死胎、死产的发生率明显增加生率明显增加 引起新生儿颅内出血及新生儿神经系统后遗引起新生儿
5、颅内出血及新生儿神经系统后遗症症 诊断诊断 妊娠期筛查 1.ICP高危者测血甘胆酸，正常者3-4周复查 2.一般孕妇 32-34周常规测血甘胆酸及总胆汁酸 3.有瘙痒者常规测血甘胆酸及总胆汁酸 4.发现妊娠合并黄疸、肝酶、及胆红素升高即测血甘胆酸及总胆汁酸 诊断要点 大多数发生在妊娠晚期，极少数发生在妊娠中期，有皮肤瘙痒，伴肝功能异常，分娩后瘙痒和黄疸迅速消退，肝功能迅速好转 诊断诊断 确诊要点 血甘胆酸及总胆汁酸升高，总胆汁酸特异性强而敏感性弱，甘胆酸特异性弱而敏感性强，一般总胆汁酸大于10umol/l,甘胆酸大于4.96mg/l即可诊断 疾病严重程度判断 轻度：1)TBA40umol/l，
6、CG20mg/l，ALT200u/l,AST40umol/l，CG20mg/l，ALT200u/l,AST200u/l。2)临床症状：瘙痒严重，34周每周一次 3）脐动脉血流分析 4）产科B超检查（生物物理评分）5）羊膜腔穿刺和羊膜镜检查 门诊管理 无症状或症状轻微，TBG20umol/l，CG10mg/l,ALT20umol/l，CG10mg/l,ALT100u/l和(或)出现黄疸 2）门诊治疗无效者3）瘙痒严重者4）规律宫缩 治疗治疗 一般处理一般处理 适当卧床休息，取左侧卧位以增加胎盘适当卧床休息，取左侧卧位以增加胎盘血流量，给予吸氧，高渗葡萄糖，维生素和能量。血流量，给予吸氧，高渗葡萄
7、糖，维生素和能量。定期复查肝功能、血胆酸了解病情。定期复查肝功能、血胆酸了解病情。药物治疗药物治疗 目的：减轻孕妇临床症状，改善胆汁淤积目的：减轻孕妇临床症状，改善胆汁淤积的生化指标和围生儿预后。的生化指标和围生儿预后。1 1、S S-腺苷蛋氨酸腺苷蛋氨酸(思美泰，思美泰，SAMe)SAMe)首选药物首选药物 SAMe对ICP的疗效和安全性:胆汁淤积的生化指标明显降低 患者瘙痒症状消失或减轻 能显著改善产妇、新生儿预后，减少早产的发生 未发现药物对母儿的不良反应 治疗治疗 药物治疗药物治疗 2.2.多烯磷脂酰胆碱多烯磷脂酰胆碱(易善复易善复)3.3.熊去氧胆酸熊去氧胆酸(优思弗优思弗,UDCA
8、),UDCA)4.4.地塞米松地塞米松(DM)(DM)5.5.考来烯胺考来烯胺(消胆胺消胆胺)6.6.苯巴比妥苯巴比妥(鲁米那）鲁米那）药物治疗药物治疗 茵栀黄口服液 有清热利湿，疏肝利胆，止痒安胎作用。一般一次20ml，一天3次 产科处理产科处理 终止妊娠需考虑因素 1、孕周 主要指标 2、病情程度 总胆汁酸40umol/l是病情严重的标准，胎死宫内几乎都发生在重型。3、胎儿指标 总之，需结合孕周、病程、病情严重程度、治疗后趋势、本单位围产实力，遵循个体化原则评估 产科处理产科处理 ICP产科处理参考意见继续妊娠 1）TBG30umol/l，CG10mg/l或肝酶正常，尽量等待自然分娩，自然
9、临产2）37周 TBG30umol/l，CG20mg/l伴有黄疸，总胆红素20umol/l.2）34-37周a)TBG30umol/l，CG30mg/l伴有黄疸，总胆红素20umol/l.b)既往有ICP致围产儿死亡，此次又诊为ICP者 产科处理产科处理 3）32-34周 重症ICP者，宫缩4次/h,宫缩强度30mmhg,经保胎治疗无效者 4）28周 高度怀疑胎儿宫内窘迫 ICP产科处理参考意见继续妊娠 1.孕周34-37周TBG30-40umol/l，CG20-30mg/l 2.孕周40umol/l，CG30mg/l 3.合并其他产科合并症，如双胎妊娠，子痫前期 产科处理产科处理 阴道分娩指针 1、轻度ICP 2)肝酶轻度升高或正常，无黄疸 3）无其他产科剖宫产指针 引产和产程中管理 引产有多数学者建议ICP妊娠37-38周引产，积极终止妊娠，产时加强监护，产程中密切注意胎心，宫缩，避免产程长，做好新生儿复苏。如存在胎儿宫内窘迫，放宽剖宫产指针 剖宫产指针 1）重度ICP 2）既往有死胎死产史，新生儿窒息及死亡史 3）胎盘功能严重下降或高度怀疑存在胎儿宫内窘迫 4）合并双胎或子痫前期 5）存在其他阴道分娩禁忌症 谢谢 谢谢