1、食物蛋白诱导的直肠结肠炎 食物过敏相关消化道疾病诊断与管理专家共识2017年中华医学会儿科学分会消化学组 UPTODATE food protein-induced proctocolitis FPIP：非IgE介导的过敏反应，60患儿是母乳喂养儿，可在生后第1周甚至生后几小时内发病，生后6个月内发病最为常见（28周）。主要临床表现为腹泻，粪便性状变化较多，有时为正常便，有时为黏液便、血便(从便中带有少量血丝到以较多血为主的大便)。患儿一般状况好，无体重减轻，常伴有湿疹。“除了尿布其他都正常”状况良好的大便带血婴儿FPIP的发生率：18%64%？常见过敏原有豆类、鱼、鸡蛋、小麦、牛奶？(共识)
2、。240例大便带血的纯母乳喂养婴儿，88%由下列食物激发：牛奶76%。蛋16%。大豆6%。玉米2%。多个（两个以上）8%。母亲限制饮食无效8%：需用深度水解或氨基酸配方奶。内镜表现：非特异性，红斑、糜烂、水肿、溃疡、结肠淋巴滤泡增生周边充血。组织学示少量嗜酸性粒细胞浸润，很少形成隐窝脓肿。片状红斑、血管模糊轻度结肠炎。通常局限于直肠，偶尔累及远端结肠。活检通常显示粘膜固有层和粘膜肌层大量的嗜酸性粒细胞（包括嗜酸性脓肿）、淋巴结节性增生。不支持的病理：隐窝炎、隐窝中性粒细胞脓肿、腺体结构改变、潘氏细胞化生。鉴别诊断 肛裂 坏死性小肠结肠炎（NEC）肠套叠 感染：细菌性，偶尔轮状病毒。接触史。美克
3、尔憩室 食物蛋白质引起的肠炎综合征（FPIES）食品蛋白所致肠病：非IgE介导的小肠损伤，导致吸收不良、间歇性呕吐、腹泻、生长迟缓，偶便血。内镜近端小肠活检绒毛损伤。其他：乳糖不耐受（喂养过量）？淋巴增生性非特异性直肠炎？肠重复畸形；血管畸形；早发炎症性肠病；吞咽母血？；评估 限于血丝便为主要表现、一般状况良好的婴儿 病史和体格检查 看粪便：性状、血丝的性状、形式、粘液，次数 母亲饮食：摄入牛奶、其他乳制品（甚至少量）、大豆、鸡蛋和玉米。配方奶类型，喂养与血丝便的关系。体格检查：仔细肛检。乙状结肠镜或结肠镜检查通常限于症状不典型，限制饮食后症状无改善者。皮肤点刺试验(skin prick te
4、st，SPT)：X。血清特异性IgE检测：X。斑贴试验(patch test，APT)：？体内、外过敏原检测体内、外过敏原检测 皮肤点刺试验（皮肤点刺试验（SPT）：新鲜或完整）：新鲜或完整CMP提提取液取液 血清特异性血清特异性IgE水平检测：水平检测：RAST 斑贴试验（斑贴试验（APT）：非）：非IgE介导的过敏反应介导的过敏反应 食物激发试验：金标准食物激发试验：金标准 皮肤点刺试验（皮肤点刺试验（SPT）风团风团3mm，伴有皮肤潮红，伴有皮肤潮红 风团阴性对照的风团风团阴性对照的风团3mm，且，且阳性对阳性对照风团照风团50%风团风团8mm（牛奶蛋白过敏牛奶蛋白过敏100%特异性）特
5、异性）对对IgE介导介导的过敏反应的检测的过敏反应的检测 何为阳性何为阳性?*SPT阳性代表机体阳性代表机体已被致敏，临床已被致敏，临床尚并不一定过敏尚并不一定过敏*敏感性高：敏感性高：3mm，95%可除可除外外IgE介导的过敏介导的过敏*特异性低：阳性特异性低：阳性反映对于激发试反映对于激发试验的预期不确定验的预期不确定 RAST 特异性特异性IgE检测检测 高阴性预测值高阴性预测值 低阳性预测值低阳性预测值，通常不如皮肤试验敏感通常不如皮肤试验敏感 优点：优点：不受药物和过敏症状影响不受药物和过敏症状影响 可排除皮肤假阳性结果可排除皮肤假阳性结果 用于严重皮炎不能做皮试者用于严重皮炎不能做
6、皮试者 IgE诱导过敏的简化机理，致敏阶段与发敏阶段（诱导过敏的简化机理，致敏阶段与发敏阶段（APC=抗原提呈细胞，抗原提呈细胞，Th2=T辅助细胞辅助细胞-2淋巴淋巴 B=B淋巴细胞；淋巴细胞；TCR=T细胞抗原受体；细胞抗原受体；IL-4=白细胞介素白细胞介素-4；IgE=免疫球蛋白免疫球蛋白E）过敏的机制过敏的机制:致敏阶段和发敏阶段致敏阶段和发敏阶段 无临床症状无临床症状 诊断性食物激发试验诊断性食物激发试验（膳食回避和激发试验是诊断食物过敏的金标准）（膳食回避和激发试验是诊断食物过敏的金标准）激发之前首先应回避可能引起过敏的食物或根激发之前首先应回避可能引起过敏的食物或根据特异性据特
7、异性IgE预期值确定是否性激发试验预期值确定是否性激发试验 方法（方法（CPMA）：）：先滴1滴在口唇（15 min）然后改为口服，并逐渐增加剂量：0.51.03.0103050100ml/30 min 结束后观察2 hr 无反应后250ml/d，持续1w 以疑似症状是否再现为阳性以疑似症状是否再现为阳性 食物激发试验(OFC)：包括双盲安慰剂对照食物激发试验(DBPCFC)(诊断的金标准)，单盲食物激发试验、开放性食物激发试验等，是食物过敏诊断的主要方法。通过回避可疑食物24周，症状缓解后，逐步添加可疑食物激发症状出现的方法，观察食物与临床症状之间的相关性。目前临床多采用开放性食物激发试验。
8、适应证：怀疑食物过敏的患儿，需要确定过敏的食物种类；需要确定食物的交叉过敏的存在。高敏儿添加易过敏的新食物时，为安全起见先进行OFC。禁忌证：皮肤点刺试验强阳性；sIgE大于95阳性预测值；有其他急慢性疾病；严重湿疹；中度至重度营养不良；畸形；先天性皮肤疾病。诊断 临床诊断：健康婴儿+少量直肠出血+限制饮食后症状缓解。症状不典型，限制饮食后症状无改善者行镜检有进一步评估（根据其他临床表现决定相关检查）。粪便钙卫蛋白提示直肠炎症。饮食管理 回避豆类、鱼、鸡蛋、小麦、牛奶等食物。对于确诊牛奶蛋白过敏的婴儿，人工喂养者回避牛奶蛋白及奶制品，给予eHF(腹泻为主要表现的给予无乳糖配方，无腹泻患儿可给予
9、含乳糖配方)或者AAF(病情重度)喂养，喂养6个月或者至患儿912月龄。母乳喂养的患儿，母亲继续哺乳，至少至6月龄，回避牛奶蛋白及奶制品（共识）。建议以下情况，考虑暂停母乳，改为AAF喂养：尽管母亲饮食回避，患儿症状持续存在且很严重；患儿生长迟缓和其他营养缺乏；母亲饮食回避导致自身严重体重减少和影响健康；母亲无法应对心理负担。共识 纯母乳喂养者 剔除可疑食物，继续母乳喂养。牛奶首先剔除，所有乳制品，包括奶油，其他哺乳动物的奶（如山羊和绵羊奶）。需仔细阅读食物标签。症状严重婴儿，使用35天氨基酸配方使症状更快缓解，同时用吸奶器维持泌乳。大多数婴儿症状将在数天至两周内改善。如果症状不能缓解，第一步
10、仔细检查母亲的饮食，确保剔除所有来源的牛奶蛋白。仍不缓解两周后母亲饮食中剔除大豆，其次鸡蛋。建议母亲继续限制牛奶摄入？配方奶喂养者 改牛奶或大豆基配方奶粉为深度水解配方奶（解绿色便）。不推荐大豆基配方奶？5%10%需用氨基酸配方奶。添加乳酸菌LGG，更快改善？评估反应 肉眼血丝通常72小时内改善，偶需两周。通常不必复查大便潜血，粪便潜血、中性粒细胞可能会持续数周。母乳喂养婴儿症状偶反复，多因母亲无意中摄入少量触发食物。食物再引入 大便正常，潜血阴性。通常1岁大可耐受。母乳喂养婴儿：6个月50%耐受，9个月95%耐受。氨基酸配方奶先转换为深度水解配方奶。食物再引入 症状严重者，渐加量 母乳喂养儿
11、：母亲从30ml牛奶开始，后每天增加30ml,连续5天。配方奶喂养儿：先加一茶匙（5毫升）普通配方奶。后每天用30ml普通配方奶代替原低敏配方奶。症状轻微婴儿（如糊状便、血丝少），可更快速引入。如复发，继续限制饮食56个月。食物再引入 家庭食物重新引入，以牛奶蛋白为例：患儿12月龄起可考虑再引入牛奶蛋白，每612个月评估一次(如果是IgE介导的，重测SPT)，从引入致敏性低的烘烤后的牛奶蛋白开始，采用牛奶梯度方法逐步引入牛奶蛋白。第一步：少许每块牛奶蛋白1 g的饼干，逐渐增加至整块饼干超过5周；第二步：其他含牛奶蛋白的烘烤产品，如饼干、蛋糕、华夫饼、苏格兰饼、黄油、人造奶油、调味的奶酪粉等。第
12、三步：含熟奶酪或加热的全奶成分，如奶油冻、芝士酱、披萨、大米布丁、巧克力、巧克力包被的食品、发酵甜品、酸奶等。第四步：鲜奶制品。如果出现过敏再返回上一步。预后 预后良好。一岁后多能耐受牛奶及豆制品。持续过敏、慢性结肠炎罕见。预防 弟、妹 FPIP风险低，不建议回避饮食。弟、妹无必要喂养水解配方奶。如有IgE介导食物过敏，不能完全母乳喂养的二胎，建议用水解配方奶喂养。适度水解适度水解/完全水解的不同作用完全水解的不同作用 完全水解完全水解 eHF 适度水解适度水解 pHF 抗原减少抗原减少 诱导口服免疫耐受性诱导口服免疫耐受性 预防致敏预防致敏 几乎无抗原几乎无抗原 无主动免疫反应无主动免疫反应 治疗过敏治疗过敏 蛋白质水解片段 完整牛奶蛋白完整牛奶蛋白 pHFpHF eHFeHF 氨基酸氨基酸 致敏性致敏性 过敏性鼻结膜炎过敏性鼻结膜炎 早期阻断过敏历程非常重要？早期阻断过敏历程非常重要？过敏历程过敏历程 食物过敏的食物过敏的 胃肠道症状胃肠道症状 特应性皮炎特应性皮炎 支气管哮喘支气管哮喘 食物过敏的胃肠道症状和特应性皮炎是过敏历程食物过敏的胃肠道症状和特应性皮炎是过敏历程的早期症状的早期症状