1、在早产儿应用在早产儿应用CPAPCPAP或或PEEPPEEP 工作原理以及何时开始应用?CPAP 就是通过面罩或鼻塞持续给气道一个较低的压力 PEEP 是机械通气时提供的呼气末正压 两者具有相同的作用 扩张气道并增加肺容量 早产儿肺部的问题 肺顺应性较差 气道阻力增加 肺容量较小 肺不张 存在肺损伤 氧合不良 呼吸功增加 解决之道:开放气道和肺 维持气道和肺的开放,直到好转 CPAP/PEEP可以达到最好的效果 解决之道:开放气道和肺 维持气道和肺的开放,直到好转 CPAP/PEEP可以达到最好的效果 1971年,George Gregory 在美国San Francisco首次将CPAP应用
2、于新生儿 Treatment of idiopathic RDS with CPAP Gregory et al.NEJM 1971 20例930-3800g的新生儿应用了CPAP 18例通过ETT，2例通过密闭的头罩 10例有呼吸暂停和紫绀，10例有低氧 生后30min-41hr开始应用CPAP，FiO291%CPAP开始为8cmH20，增加至15cmH2O 应用CPAP以后所有患儿的PaO2都上升 16例(80%)存活，并且7例(70%)5 cm H2O 0.49(0.37,0.66)1.09(0.69,1.73)CPAP 5 cm H2O 应该让患儿闭上嘴巴吗?5 10 闭嘴 闭嘴 张嘴
3、 5 10 咽部压力 CPAP压力 0 但是很多新生儿嘴巴张开下CPAP效果也很好 De Paoli Arch Dis Child 2005;90:F79 鼻腔漏气是CPAP压力不能维持的主要原因 要确保鼻塞的大小正好合适 48 例次纪录 口鼻的漏气 鼻腔的漏气 下颌固定 漏气量L/min median(range)3.2(0.4 to 10.5)2.9(0.3 to 10.5)3.5(0.3 to 11.5)Reber D,PSANZ 2003 何时确定CPAP支持失败?呼吸暂停 呼吸衰竭=PaCO2 上升 60 mmHg(pH7.20)或 FiO2 上升?60%但是在确定CPAP失败前先要
4、检查：鼻塞在鼻腔里 鼻塞的大小是否合适 鼻腔是否经过清洁 试着让患儿俯卧位 嘴巴是否关闭 脖子轻度伸展 试用更高的压力，10cmH2O或更高 没有人压迫着患儿的胸部 何时可以停用CPAP?患儿稳定 没有呼吸暂停 呼吸不是很累 吸凹/呼吸频率 在护理过程中可以脱开CPAP一段时间 FiO2 40%试着脱开CPAP并密切观察 如果病情恶化重新开始CPAP支持 没有关于CPAP脱机与支持具体时间设定的证据 哪一种撤离NCPAP的方法比较好：降低CPAP压力或延长脱机时间?Singh et al 2006 1500g的早产儿，CPAP5-6cmH2O，FiO2=5 sec的混合性和阻塞性呼吸暂停(P0
5、.01&=5 sec的中枢性呼吸暂停不受CPAP的影响 不论是否出现呼吸暂停，TcPO2 上升11 mm 猜测CPAP通过减轻上气道的阻塞来减少早产儿的呼吸暂停 CPAP应用下喉部开放情况与未使用时的比较 不用 CPAP 用CPAP 宽度/长度比值 mean&CV 0.61(11.8)0.74(15.6)Gaon et al Arch Dis Child 1999 对表面活性物质的保护作用 机械通气对气道内表面活性物质转移的影响 Faridy et al J Appl Physiol 1966 对大鼠肺进行机械通气 机械通气3 hr后，分离气管和支气管，并用生理盐水灌洗 测定生理盐水灌洗液的表
6、面张力和卵磷脂含量 结果提示机械通气机械通气促进气道内表面活性物质的转移，应用PEEP可以防止机械通气的这一作用 CPAP能用于较大的婴儿吗?在澳大利亚在澳大利亚非三级医疗中心非三级医疗中心CPAP CPAP 或头罩用于或头罩用于30 30 周新生儿的周新生儿的RCTRCT研究研究 Buckmaster et al.Pediatrics 2007;120;509-518 RCT研究，300例30周的RDS患儿:Hudson鼻塞，气泡式CPAP 头罩吸氧(常规治疗)主要结果-“向上级医院转运或治疗失败”次要结果-包括死亡，住院时间，氧疗时间，治疗费用，和其他发病率 Buckmaster的RCT研
7、究的结果 NICU内呼吸支持方式的不同能否解释CLD上的差异?Van Marter.Pediatrics 2000,105,1194-1201 比较Columbia NY和Boston的2家医院1991-1993年间 1501g的新生儿 Boston Columbia 100 341 36w仍用氧 22%4%机械通气 75%27%表面活性物质 45%10%“NICU住院儿发生CLD的危险性和早期机械通气的决定有关”减少机械通气和再次机械通气的需求 对于所有很小的早产儿我们都应该从出生时就开始应用CPAP或机械通气吗?26 weeks 670g 1st day 对VLBW最小限度的治疗 Jaco
8、bsen et al.Acta Paed 1993 对生后早期应用6cmH2O NCPAP+茶碱(1987)和以前的(1985)IPPV或CPAP进行比较 7d的比例从75%降至36%(p=0.0001)2-4度IVH的比例从49%降至25%(p=0.01)生存率，气胸或28天仍用氧的比例没有差异 VLBW的早期CPAP治疗 Kamper et al Acta Paed 1993 前瞻性研究，25周的VLBW都有效”出生时应用CPAP的RCT研究 207例33周的早产儿产前就进行随机分组：Neopuff 通过鼻导管进行，充气10s后改为56cmH2O的CPAP，嘴巴和另一侧鼻孔密封。必要时重复
9、进行 Ambu 面罩皮囊 重复进行肺部充气，仅在进入NICU后应用CPAP 如果在100%纯氧下呼吸仍不好就开始上述治疗 如果没有改善就气管插管，机械通气 一项极早产儿产房内呼吸支持的RCT Arjan te Pas,Pediatrics in press 结果 10s 充气+CPAP 面罩皮囊通气 P值 体重 1311(403)1290(392)产房内插管 17%36%0.001 72 hr内插管 37%51%0.001 机械通气天数 2.7(0.510)4.3(0.520)=0.01 中重度BPD 9%19%60mmHg或FiO20.6或呼吸暂停 Morley et al.NEJM 200
10、8 COIN 结果 气管插管气管插管 CPAPCPAP N 303 307 胎龄 26.9(1.0)26.9(1.0)产前/产后皮质激素 94%94%剖宫产 69%66%最初5天机械通气 100%46%P 0.001 28天仍用O2 或已死亡 65%54%OR 0.63(0.46 0.87)表面活性物质治疗 77%38%P 0.01 36周仍用O2或已死亡 39%34%OR 0.80(0.58 1.12)36周时的死亡率 5.9%6.5%P=1.01 机械通气天数 4 3 P 0.01 气胸 3%9%P 80%且已持续30min，或PaCO265mmHg且pH7.22 接受表面活性物质治疗性应
11、用，除了FiO20.30 CPAP+表面活性物质组不能拔管的就视为“治疗失败”不是双盲研究 主要结果=机械通气 资料 CPAP CPAP+表面活表面活性物性物质质 RR N 137 141 胎龄 29.3 29.3 剖宫产 84%82%机械通气 39%26%0.69(0.49,0.97)治疗性表面活性物质 26%12%p =0.004 死亡率 9%9%气漏 9%2%0.25(0.07,0.85)BPD 59%49%NS IVH 度 2%1%机械通气天数 3.3 4.3 NS 用O2天数 22 21 Rojas研究的总结 29周左右的早产儿 早期CPAP+早期表面活性物质+“皮囊加压通气”减少了:机械通气的比例 气胸 治疗性表面活性物质应用 问题：问题：接受nCPAP 的自主呼吸的早产儿，预防性应用表面活性物质对于减少最初5天机械通气的效果是否优于早期治疗性应用？对象：对象：25-28周早产儿（欧洲多中心），n=24 结果：结果：最初5天内机械通气的持续时间，肺部和神经系统的发病率 nCPAP和表面活性物质的治疗性应用需要 在CPAP以后预防性应用表面活性物质并不优于早 期治疗性应用 CPAP组需要应用表面活性物质的比例减少一半 两组的临床结局都很好 Thank you for listening