1、王小燕 婴儿肝炎综合征 西安市儿童医院-1984年全国病毒性肝炎专题学术会议年全国病毒性肝炎专题学术会议 病毒感染病毒感染 细菌感染细菌感染 其他感染其他感染 已知有已知有10多种病毒可经胎盘感染胎儿，或在婴儿多种病毒可经胎盘感染胎儿，或在婴儿期感染婴儿引起肝炎症状期感染婴儿引起肝炎症状 不通过胎盘，不存在宫内感染不通过胎盘，不存在宫内感染 可经产道或生后密切接触感染可经产道或生后密切接触感染 1.1.宫内传播宫内传播 2.2.分娩过程中传播分娩过程中传播(主要主要)3.3.母乳及密切生活接触母乳及密切生活接触 80年代初期为婴肝主要原因占 45%乙肝疫苗和HBIG应用后，发病率下降，占 10
2、-20%传播途径：传播途径：通过生殖细胞、胎盘组织等感染胎儿感染率16-20%，妊娠后期感染率 影响因素影响因素 母亲感染程度母亲感染程度 单项单项HBsAg阳性阳性 10-20%大三阳”大三阳”80-90%胎盘屏障胎盘屏障 妊娠后期及临产前妊娠后期及临产前 患发热性疾病可致胎盘通透性增加患发热性疾病可致胎盘通透性增加 新生儿吞入母血、羊水或其他体液 新生儿破损的皮肤、粘膜、结膜 HBVHBV携带母亲所生新生儿外周血携带母亲所生新生儿外周血HBV DNAHBV DNA阳性率阳性率胎儿期感染者母亲胎儿期感染者母亲所生新生儿所生新生儿,后者生后后者生后3 3-5 5月月HBsAgHBsAg阳阳性性
3、 (乙肝潜伏期乙肝潜伏期2 2-5 5月月)母亲初乳、唾液 初乳中可测得乙肝病毒标志物 乳头破损 暂时或持久携带者 亚临床型或急性乙型肝炎 慢性乙型肝炎及肝硬化 7例肝穿刺诊断慢性活动性乙型肝炎婴儿(外院)6例为乙型肝炎，2例伴肝硬化(25月)，母亲均为乙肝携带者 宫内或母婴传播HBV不成人慢性肝炎及肝癌有关 母婴传播感染的婴儿母婴传播感染的婴儿 主要传播途径 血液传播 母婴传播 由于血制品的严格筛选及母婴乙肝病毒阻断措施的实施、由于血制品的严格筛选及母婴乙肝病毒阻断措施的实施、CMVCMV监测手段的增多监测手段的增多,巨细胞病毒感染成为婴儿肝炎综合症的主巨细胞病毒感染成为婴儿肝炎综合症的主要
4、原因要原因,国内报道国内报道43.9%78.3%43.9%78.3%，国外报道不是很多。，国外报道不是很多。人疱疹病毒属人疱疹病毒属 亚群，疱疹病毒亚群，疱疹病毒5 5型型 具有高度种属特异性和潜伏活化的特性具有高度种属特异性和潜伏活化的特性 为弱致病因子，在免疫抑制个体或胎儿和新生儿可引起多系统播为弱致病因子，在免疫抑制个体或胎儿和新生儿可引起多系统播散性疾病或单一器官损害散性疾病或单一器官损害 嗜细胞性：上皮细胞、内皮细胞、成纤维细胞、白细胞及脑、视嗜细胞性：上皮细胞、内皮细胞、成纤维细胞、白细胞及脑、视网膜神经细胞和肝细胞等网膜神经细胞和肝细胞等 人类人类CMVCMV感染极为普遍，发展中
5、国家人群感染极为普遍，发展中国家人群CMVCMV抗体阳性率抗体阳性率90100%90100%母亲抗体不能使婴儿免受感染，但可减轻症状母亲抗体不能使婴儿免受感染，但可减轻症状 经胎盘宫内感染经胎盘宫内感染 母亲母亲CMVCMV感染普遍，常引起宫颈炎感染普遍，常引起宫颈炎 分娩时感染分娩时感染 生后母乳喂养和密切接触生后母乳喂养和密切接触 传播途径：传播途径：38例原发性CMV感染孕妇 宫内感染16例 宫内未感染 20例 Barbi等等 38例原发性例原发性CMV感染孕妇感染孕妇(孕孕1827周取羊水、胎血检测周取羊水、胎血检测)4例异常例异常(脑积水、脑室脑积水、脑室扩张、腹水、宫内发育扩张、腹
6、水、宫内发育迟缓迟缓)超超声声检检测测 8例正常例正常 2例终止妊娠例终止妊娠 3例症状感染例症状感染 3例正常例正常 生后无症状感染生后无症状感染3例例 根据在宿主体内复制情况根据在宿主体内复制情况 根据感染次序分为根据感染次序分为 产毒性或活动性感染产毒性或活动性感染 病毒在宿主体内完成复制并扩散病毒在宿主体内完成复制并扩散 非产毒性或潜伏性非产毒性或潜伏性 CMV进入宿主细胞后，没有子代病毒产生，不引进入宿主细胞后，没有子代病毒产生，不引起宿主细胞病变，但受感染的细胞内有起宿主细胞病变，但受感染的细胞内有CMV DNA存在存在 原发感染原发感染 指初次感染，感染前缺乏对指初次感染，感染前
7、缺乏对CMV的任何特异性抗体的任何特异性抗体 再发感染再发感染 宿主体内的病毒被重新激活而复制增殖或再次感染外源性宿主体内的病毒被重新激活而复制增殖或再次感染外源性不同的病毒株或更大剂量的同种病毒株不同的病毒株或更大剂量的同种病毒株 根据感染时间分为根据感染时间分为 先天性感染先天性感染 由由CMV感染的母亲所生育的子女于出生感染的母亲所生育的子女于出生14天内天内证实有证实有CMV感染为宫内感染感染为宫内感染 围生期感染围生期感染 出生出生14天内没有天内没有CMV感染，而于生后第感染，而于生后第312周内证实有周内证实有CMV感染，出生过程或母乳感染感染，出生过程或母乳感染 生后或获得性感
8、染生后或获得性感染 生后生后12周后才发现周后才发现CMV感染，可以是原感染，可以是原发或再发感染发或再发感染 根据临床征象分根据临床征象分 症状性感染症状性感染 出现与出现与CMV感染有关的症状和体征。感染有关的症状和体征。-损害宿主损害宿主2个或个或2个以上器官、系统时称全身性感染，多见于先天性个以上器官、系统时称全身性感染，多见于先天性感染。感染。-损害集中于宿主某一器官或系统，如肝或肺，称损害集中于宿主某一器官或系统，如肝或肺，称CMV肝炎或肝炎或CMV肺肺炎。炎。无症状性感染无症状性感染 -症状、体征全无，未引起靶器官损害症状、体征全无，未引起靶器官损害，病毒处于潜伏状态或呈不全，病
9、毒处于潜伏状态或呈不全感染感染 -无症状，却有受损器官的体征和无症状，却有受损器官的体征和/实验室检查异常，又称亚临床感染实验室检查异常，又称亚临床感染 先天性感染先天性感染 -510%先天感染患儿出现典型全身播散性疾病先天感染患儿出现典型全身播散性疾病(巨细胞包巨细胞包涵体病涵体病CID)，3/4有黄疸、肝或肝脾肿大，肝功能异常有黄疸、肝或肝脾肿大，肝功能异常 -5%较轻或非典型性临床症状较轻或非典型性临床症状 国内国内 27例先天性例先天性CMV肝炎，黄疸、肝脾肿大，胆汁淤积，肝炎，黄疸、肝脾肿大，胆汁淤积，6例死于肝衰竭例死于肝衰竭 围生期和生后感染围生期和生后感染 多数无症状，肝炎是常
10、见的显性感染，症状轻于先天性感多数无症状，肝炎是常见的显性感染，症状轻于先天性感染，黄疸型或无黄疸型，也可以是亚临床型染，黄疸型或无黄疸型，也可以是亚临床型 病程呈亚急性病程呈亚急性 黄疸黄疸 大多在生后大多在生后1月内出现黄疸或生后黄疸持续不退，粪便颜色可变月内出现黄疸或生后黄疸持续不退，粪便颜色可变淡或间断白陶土色淡或间断白陶土色 肝脾肿大肝脾肿大 肝肋下肝肋下45cm，可达，可达7 8cm，常伴有脾肿大，常伴有脾肿大 肝功能肝功能 ALT、AST轻轻中度升高，中度升高，ALT AST，-GT多升高，总多升高，总胆红素可胆红素可170umol/L，直接胆红素升高为主，直接胆红素升高为主 其
11、他系统表现其他系统表现 中枢神经系统中枢神经系统 脑炎、小头畸形、颅内脑室周围钙化、视网膜脉脑炎、小头畸形、颅内脑室周围钙化、视网膜脉络膜炎、听力障碍、运动智力障碍、癫痫等络膜炎、听力障碍、运动智力障碍、癫痫等 血液系统血液系统 血小板减少血小板减少(先天感染者先天感染者80%)呼吸系统呼吸系统 间质性肺炎间质性肺炎 先天畸形先天畸形 腹股沟斜疝、先心、脐疝等个别肾盂积水、尿路畸形腹股沟斜疝、先心、脐疝等个别肾盂积水、尿路畸形 CMV感染与胆道闭锁感染与胆道闭锁(BA)CMV引起肝脏间质炎症引起肝脏间质炎症 和肝细胞坏死，胆管和肝细胞坏死，胆管发生炎性改变发生炎性改变，炎性细胞浸润，胆管纤维组
12、织，炎性细胞浸润，胆管纤维组织增生，炎性病变导致胆管发生管腔闭塞、硬化增生，炎性病变导致胆管发生管腔闭塞、硬化或部分消失，病变可进展至出生后，肝外胆管或部分消失，病变可进展至出生后，肝外胆管可全部、部分或一段闭塞。可全部、部分或一段闭塞。传统试管培养法传统试管培养法 金标准，需金标准，需4-5周，阳性率、敏感率较低周，阳性率、敏感率较低 微量培养法微量培养法 接种于玻片上成纤维母细胞，接种于玻片上成纤维母细胞，12h后测早期抗原后测早期抗原 定量培养法定量培养法 固定量的白细胞接种于玻片上培养细胞，计数阳性细胞数固定量的白细胞接种于玻片上培养细胞，计数阳性细胞数 PCR或原位杂交方法或原位杂交
13、方法 检测不同标本检测不同标本CMV DNA 定量定量PCR(可作为治疗监测指标可作为治疗监测指标)病毒分离病毒分离(复杂复杂)免疫抑制患者免疫抑制患者CMV感染感染 无症状无症状 1500 CMV DNA copies/ml 症状出现前症状出现前 5087 CMV DNA copies/ml 症状出现时症状出现时 32000 CMV DNA copies/ml 症状性感染组症状性感染组 亚临床感染组亚临床感染组 国内报道国内报道 93%50%国外报道国外报道 100%79%敏感性敏感性 93%67%特异性特异性 100%100%（相对于（相对于PCR）PP65 93%50%IgM 80%38
14、%病毒学检查病毒学检查 血、尿、唾液或组织等任何一种中分离出CMV 受检组织细胞中见到典型的巨细胞包涵体 用特异的单克隆抗体从受检的组织或细胞中检测到CMV抗原(IEA、EA或PP65等)，从外周学白细胞中查得CMV抗原，称CMV抗原血症以上3项中有任何1项阳性时,诊断为产毒性感染 用分子杂交或PCR法从受检组织中检出CMVmRNA表明产毒性感染,检出CMVDNA只能表明CMV感染,丌能区分产毒性或潜伏性感染 血清学检测血清学检测 CMV-IgG CMV-IgM 阳性阳性 表明表明CMV感染（除外胎传抗体）感染（除外胎传抗体）阴性转阳性阴性转阳性 原发感染原发感染 双份抗体滴度双份抗体滴度4倍
15、，表明产毒性感染倍，表明产毒性感染 严重免疫缺陷者，可假阴性。严重免疫缺陷者，可假阴性。阳性阳性 活动性感染，同时活动性感染，同时IgG阴性，原发阴性，原发 感染感染 新生儿、幼小婴儿产生新生儿、幼小婴儿产生IgM能力较弱，可能力较弱，可假阴性假阴性 可受体内高水平可受体内高水平IgG和类风湿因子等干扰和类风湿因子等干扰出现假阳性出现假阳性 更昔洛韦治疗更昔洛韦治疗 诱导期：每次诱导期：每次5 mg/kg，静脉滴注，静脉滴注，2次次/d，每次，每次滴注时间不少于滴注时间不少于1 h，持续，持续14 d。维持期：每次维持期：每次5mg/kg，持续，持续14 d。更昔洛韦滴注液中不得加入其它药物。
16、更昔洛韦滴注液中不得加入其它药物。每每3天复查天复查1次血常规。次血常规。婴儿肝炎综合征中占婴儿肝炎综合征中占2.6%国内城市育龄妇女风疹病毒抗体阳性率国内城市育龄妇女风疹病毒抗体阳性率97%-99.7%,对胎儿有一定保护力对胎儿有一定保护力 先天性风疹综合征先天性风疹综合征,妊娠早期感染胎儿约妊娠早期感染胎儿约20%有肝炎有肝炎,表现表现:-生后生后12天内即可出现黄疸、肝脾肿大、肝功能异常天内即可出现黄疸、肝脾肿大、肝功能异常 -先心、白内障、耳聋、血小板减少、中枢神经系统症状、骨先心、白内障、耳聋、血小板减少、中枢神经系统症状、骨病等病等 诊断依赖病毒分离和血清学检测诊断依赖病毒分离和血清学检测 通过胎盘感染或生后感染通过胎盘感染或生后感染 多发生在多发生在EB病毒流行期间病毒流行期间,孕妇被感染孕妇被感染 临床特点临床特点 -常累及肝脏常累及肝脏,一般临床表现轻一般临床表现轻,病程自限病程自限,重者可表现为暴发型重者可表现为暴发型肝炎肝炎,血液系统可存在轻血液系统可存在轻-重度贫血、血小板减少、异型淋巴细胞重度贫血、血小板减少、异型淋巴细胞 血清学检测有助诊断血清学检测有助诊断