1、 珠海市第二人民医院儿科 潘惠妮 解读婴儿及大于3 个月儿童的 社区获得性肺炎处理指南 概念 使用对象：大于3个月的儿童社区获得性肺炎CAP 目的：是通过为儿科临床医师临床医师提出推荐意见推荐意见以降低降低儿童社区获得性肺炎 的发病率和死亡发病率和死亡率率 出处：美国出处：美国临床感染杂志临床感染杂志2011.8.30,美国美国儿科感染学会和美国感染学会联合在线发布儿科感染学会和美国感染学会联合在线发布 主要内容 一、医疗保健单位的处理决定 二、诊断测试 三、抗感染治疗 四、辅助手术及非抗感染治疗 五、对治疗无反应儿童的处理 六、出院标准 七、预防 一、医疗保健单位的处理决定 1.1 CAP
2、儿童住院指征：中度至严重CAP 的儿童及呼吸困难和缺氧持续性血氧饱和度（SpO2）90%（海平面）需住院治疗（强烈推荐；高质量证据）；36 个月怀疑系细菌性CAP 的婴儿（强烈推荐；低质量证据）；一、医疗保健单位的处理决定 疑似或已证实为系由毒力增强的病原体如社区相关性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（CA-MRSA）所致的儿童及婴儿CAP 患者 对于担心在家不能仔细观察或在家不能服从治疗或不能随访的儿童和婴儿（强烈推荐；低质量证据）1.2 入住PICU指征：需机械性通气的（强烈推荐；高质量证据）迫切需要无创性正压通气的（强烈推荐；低质量证据）即将发生呼吸衰竭的患儿；出现持续性心动过速，血压不稳定或需
3、升压药维持血压（强烈推荐；中等质量证据）；1.2 入住PICU指证：在吸氧0.50 的情况下脉搏血氧测量92%（强烈推荐；低质量证据）因高碳酸血症或低氧血症导致的精神改变（强烈推荐；中等质量证据）病情严重度评分不应作为入住PICU 的唯一标准应结合其他临床，实验室及放射学检查（强烈推荐；低质量证据）。2 儿科CAP 的诊断测试 2.1 疑似CAP 的门诊或住院儿童应进行的实验室和影像检查 2.1.1 门诊患者的血培养：对于非中毒性，经完全免疫接种过的CAP 门诊治疗患儿不常规进行血培养；在初始抗生素治疗后未出现临床改善或症状加重临床恶化的患儿应进行血培养（强烈推荐；中等质量证据）。2.1.2
4、住院患者的血培养 中或重度需住院的疑为细菌性肺炎的尤其是难治性肺炎应进行血培养（强烈推荐；低质量 证据）；在病情改善符合出院标准的患者无论培养结果如何都不应停止口服或静脉注射抗生素治疗，也不妨碍患者出院（弱推荐；低质量证据）。2.1.3 随访血培养：对于有明显临床改善的没有必要为了证实存在肺炎球菌菌血症而反复进行血培养（弱推荐；低质量证据）；由金黄色葡萄球菌所致菌血症（败血症）无论临床情况如何都应反复血培养以了解病情变化（强烈推荐；低质量证据）。2.1.4 痰革兰染色及培养 能提供痰液的住院儿童应进行痰培养及革兰染色（弱推荐；低质量证据）。2.1.5 尿抗原检测 由于常有假阳性出现，故不推荐用
5、尿抗原检测试验诊断肺炎球菌性肺炎（强烈推荐；高质量证据）。2.1.6 病毒病原体的检测 为了评价儿童CAP 的病情，需要用敏感和特异的试验快速诊断流感病毒和其他呼吸道病 毒感染，如流感病毒试验阳性，既可减少其他诊断试验也可减少抗生素的使用，同时还能指导门诊和住院患者正确使用抗病毒药物；流感病毒试验阳性 无论门诊或住院患者，在没有临床，实验室或X 线片检查提示为合并细菌感染的情况下，不需要抗菌治疗（强烈推荐；高质量证据）；呼吸道病毒阳性 缺乏临床，实验室或X 线片提示为合并细菌感染的情况下对这些儿童常规使用抗菌治疗并不需要（弱推荐；低质量证据）。2.1.7 非典型病原体的检测 当患儿存在疑似支原
6、体肺炎的症状和体征应进行相关检测以协助抗生素的选择（弱推荐；中等质量证据）；肺炎衣原体的检测，因目前尚无可靠易行 的诊断方法故不推荐（强烈推荐；高质量证据）。2.1.8 辅助诊断试验 所有疑似CAP 的门诊患者不需要常规全血细胞计数，但在较严重的疾病合并CAP 者全血细胞计数结合临床检查，其他实验室及影像检查可为临床处理提供有用的信息（弱推荐；低质量证据）；严重肺炎应进行全血细胞计数并结合临床检查，其他实验室及影像检查进行判断（弱推荐；低质量证据）。2.1.9 急性相反应 红细胞沉降率（ESR），C 反应蛋白（CRP）或血清降钙素原不能作为鉴别细菌性和病毒性CAP 的唯一决定因素（强烈推荐；高
7、质量证据）；2.1.9 急性相反应 对于病情较严重者急性相反应物可为临床处理提供有用的信息，但经完全免疫接种过的CAP 门诊治疗患儿不需要常规测定急性相反应物（强烈推荐；低质量证据）；较严重的患者例如需要住院或有肺炎相关合并症的，其急性相反应物结合临床表现可用来评估治疗反应（弱推荐；低质量证据）。2.1.10 脉搏血氧测定 所有肺炎及疑有缺氧的患儿都应进行脉搏血氧测定。缺氧的存在可协助确定治疗地点及进一步诊断试验（强烈推荐；中等质量证据）。2.1.11 胸部X 线片检查-门诊 不需要用常规胸部X 线片检查来证实疑似CAP 而在门诊治疗有效的患者（强烈推荐；高质量证据）；疑似或确定的低氧血症或显
8、著呼吸困难及初始抗生素治疗失败为证实其有无肺炎并发症包括肺炎并胸腔积液，坏死性肺炎及气胸时应进行后前位及侧位胸部X 线片检查（强烈推荐；中等质量证据）。2.1.12 住院患者 初始胸部X 线片检查：所有住院治疗的CAP患者为确定是否有肺实质浸润，病变大小及特征并明确有无肺炎并发症导致除抗菌药物外还需一些其他干预和支持治疗，应进行后前位及侧位胸部X 线片检查（强烈推荐；中等质量证据）。2.1.13 胸部X 线片检查随访 CAP 患儿如治疗恢复顺利，并不常规需要反复胸部X 线片检查（强烈推荐；中等质量证据）。2.2 儿童严重或危及生命的CAP 应进行的附加诊断试验 对需要机械通气的儿童在初次气管插
9、管时临床医师除应将气管吸出物进行革兰染色和培养外，还应按临床和流行病学指导进行病毒病原体的检查包括流感病毒（强烈推荐；低质量证据）；附加诊断试验 免疫功能正常的患严重CAP 的儿童如初次诊断试验阴性其支气管镜检查或盲目保护性标本毛刷采样涂片（blind protected specimen brush sampling），支气管肺泡灌洗液（BAL），经皮肺穿刺或开放性肺活检的标本必需保留（待复查）（弱推荐；低质量证据）。3 抗感染治疗 3.1 对于门诊或住院的可疑为CAP 患儿的治疗 3.1.1 门诊患儿学龄前CAP 儿童因大多数病原体为病毒，抗菌治疗并不常规需要（强烈推荐；高质量证据）；3.
10、1.1 门诊抗感染治疗 对于既往健康，经免疫接种过的婴儿及疑为由细菌引起的轻至中度CAP 的学龄前儿童，阿莫西林应作为一线治疗，因其可适当复盖最常见的细菌性病原体肺炎链球菌（强烈推荐；中等质量证据）；3 门诊抗感染治疗 对于既往健康，经免疫接种过的学龄儿童和少年患轻至中度侵袭能力最强的细菌病原体肺炎链球菌性CAP 阿莫西林应作为一线治疗 非典型病原体（如肺炎支原体）以及较少见的下呼吸道细菌病原体，如“证据总结”中所讨论的亦应在治疗决策中考虑（强烈推荐；中等质量证据）；3 门诊抗感染治疗 治疗门诊非典型病原体引起的儿童（小学学龄儿童和少年）CAP 应使用大环内酯类抗生素，相关的实验室检查应及时进
11、行（弱推荐；中等质量证据）；3门诊流感病人治疗 在流感流行时对于中度至严重的流感病毒感染合并CAP 的应及时抗流感病毒治疗，门诊随访中病情恶化的，应早期抗病毒治疗、治疗不能拖延到流感试验结果阳性才开始。流感诊断试验阴性不能肯定排除流感诊断，对于较严重的患者待症状出现后48 h 再开始治疗临床仍可获益（强烈推荐；中等质量证据）。3.1.2 住院患儿 氨苄西林或青霉素G 应当用于经完全免疫接种过的婴儿或学龄儿童因患CAP 住院而当地又缺乏侵袭性肺炎链球菌对高浓度青霉素耐药的流行病学资料时（强烈推荐；中等质量证据）；胃肠外给予第3 代头孢菌素经验性治疗（头孢曲松或头孢噻肟）住院婴儿，未经完全免疫过的
12、儿童 在对青霉素高度耐药的侵袭性肺炎球菌株发生局部流行的地区 婴儿及儿童患有威胁生命的感染包括脓胸者 万古霉素 肺炎支原体及肺炎衣原体感染 应经验性联合大环内酯类（口服或胃肠外用药）与 内酰胺类抗生素治疗并进行诊断试验（弱推荐；中等质量证据）；对临床，实验室或影像特点均符合金黄色葡萄球菌感染者，万古霉素或克林霉素（基于当地药敏资料）可与 内酰胺类合用（强烈推荐；低质量证据）。3.2 降低抗感染药物耐药性 抗生素的暴露可导致抗生素抵抗，因此推荐如有可能应限制暴露于任何抗生素（强烈推荐；中等质量证据）；应根据不同病原体的药敏情况选择有相应抗菌谱的抗生素；3.2 降低抗感染药物耐药性 为了减少耐药性
13、的发展，应使用在感染部位能达到抗生素最低有效浓度的适当剂量；为了减少耐药性应使药浓维持在最短的期间以使病原体和正常微生物群暴露于抗生素的时间最短（强烈推荐；低质量证据）。3.3 抗感染治疗的疗程 最佳：10 d 的疗程，门诊治疗的轻症患疗程可短些 特殊病原体（MRSA）疗程应更长（强烈推荐；中等质量证据）。3.4 对CAP 患儿应答的判断 治疗后在4872 h 内出现临床和实验室的改善-有效，继续 治疗后的4872 h 内情况恶化的应进行进一步检查，换药？（强烈推荐；中等质量证据）4 辅助手术及非抗感染治疗 4.1 肺炎并胸腔积液的诊断 疑为CAP 的患儿病史和体检可提示肺炎并胸腔积液。要确诊
14、胸腔积液必需进行胸部X 线片检查 仍不能确定-胸部超声或胸部CT（强烈推荐；高质量证据）。4.2 胸腔积液是否需要引流的因素 胸腔积液量 呼吸困难的程度（强烈推荐；中等质量证据）4.3 胸水应进行的实验室检查推荐 无论何时当取得胸水标本时胸水的革兰染色和细菌 培养都应进行（强烈推荐；高质量证据）；抗原试验和聚合酶链核酸扩增反应增加了胸水中病原体的检出有助于治疗（强烈推荐；中等质量证据）4.3 胸水应进行的实验室检查 胸水参数的分析如pH，葡萄糖浓度，蛋白，乳酸脱氢酶无助于对治疗的变动而不推荐（弱推荐；极低质量证据）；胸水白细胞计数和分类计数可协助鉴别细菌与结核分枝杆菌，真菌及恶性肿瘤为病原的胸
15、腔积液（弱推荐；中等质量证据）。4.4 胸腔积液引流的适应证 少量，无并发症的肺炎并胸腔积液可单独使用抗生素治疗而不需常规引流；伴有呼吸困难的中等量或大量肺炎并胸腔积液或证明为化脓性积液的应引流（强烈推荐；中等质量证据）；4.4胸腔积液引流的适应证 胸腔切开插管引流加溶纤剂及视频（电视）胸腔镜手术（VATS）二者均被证明是有效的治疗。此二者较单纯胸腔插管者均可降低其发病率。中等至大量游离的胸腔积液（非包裹的）单纯胸腔插管不加纤溶剂是合理的首选（强烈推荐；高质量证据）。4.5 已胸腔插管伴或不伴溶纤治疗的进行VATS 或开放性胸膜剥脱术的适应证 当持续中等、大量胸腔积液经胸腔插管加溶纤治疗23
16、d后如仍有进行性呼吸困难应进行VATS。开放性胸腔清创胸膜剥脱术是处理这些患儿的另一选择，但常伴有较高的病死率（强烈推荐；低质量证据）。4.6 放置引流管或电视胸腔镜手术后引流管的拔除 当胸腔内没有漏气及在最近的12 h 胸水引流量1 mL/kg/24 h 胸腔引流管可以拔除（强烈推荐；极低质量证据）。4.7 胸腔积液/脓胸抗生素治疗的选择及疗程 当血液或胸液细菌培养分离到病原体时，应进行抗生素敏感试验以确定治疗方案（强烈推荐；高质量证据）；在培养阴性的肺炎并胸腔积液患者抗生素的选择应参照CAP住院患者的治疗推荐（参考“3.1.2”项下）（强烈推荐；中等质量证据）；4.7 胸腔积液/脓胸抗生素治疗的选择及疗程 抗生素的疗程取决于引流是否充分及每个患者的应答不同而定 一般24 周（强烈推荐；低质量证据）。5 对治疗无反应儿童的处理 5.1 对于治疗无应答 5.1.1 初始治疗后4872 h 患儿无应答应采取以下一或几项措施 5 对治疗无反应儿童的处理 临床和实验室评估（强烈推荐；低质量证据）；影像学的变化（弱推荐；低质量证据）；确定是原来病原体持续存在，耐药？有新的继发感染菌？（弱推荐；