1、子宫内膜增生症 妇科业务学习 陈坤 子宫内膜病理改变类型 1.子宫内膜增生症 单纯性增生 复杂性增生 不典型增生 2.增生期子宫内膜 3.萎缩型子宫内膜 子宫内膜增生的分型 国际妇科病理协会（ISGP,1998年）分型为：单纯增生 良性病变 复杂增生 良性病变 非典型增生 癌前病变 病理特征 单纯增生、复杂增生预后好 单纯增生 1%1%可发展为癌 复杂增生 3%3%可发展为癌 不典型增生 23%23%发展为子宫内膜腺癌 不典型增生 即子宫内膜上皮内瘤变（EIN）子宫内膜癌前病变 腺上皮细胞的异型性是诊断的关键 分为轻、中、重三种 轻度轻度 中度中度 重度重度 细胞异型性细胞异型性 不明显不明显
2、 较明显较明显 明显明显 胞核胞核 棍形或圆形棍形或圆形 圆形圆形 圆形或椭圆形圆形或椭圆形 染色质染色质 增多或不均增多或不均匀匀 颗粒或小块颗粒或小块状状 粗深染粗深染 核仁核仁 增大不明显增大不明显 增大明显增大明显 增大明显增大明显 间质细胞间质细胞 偶见偶见 少少 少少 癌变率癌变率 15%15%24%24%45%45%病理特征 不典型性增生 细胞核增大呈圆形 染色质不规则或分散 核仁存在 细胞浆嗜酸性红染明显 分子病理特征 雌孕激素受体 正常子宫内膜、不典型增生内膜、内膜癌组织中雌孕激素受体的分布从多到少 子宫内膜组织中雌孕激素受体偏少，警惕癌前病变的发生 分子病理特征 抑癌基因-
3、PTEN蛋白 子宫内膜腺癌中突变率最高的基因 突变多见于I型子宫内膜癌 子宫内膜癌及癌前病变中表达缺失 子宫内膜癌发生的早期事件 可能成为子宫内膜癌及癌前病变预后的新指标 分子病理特征 survivin蛋白 子宫内膜复杂性增生中的阳性率是 30.8 子宫内膜癌的阳性率是 85.3 子宫内膜组织切片中survivin蛋白阳性，有助于诊断子宫内膜癌 EIN癌变的高危因素 年龄 病理分级 孕激素治疗的反应 DNA含量 组织细胞的核形态 EIN癌变的高危因素-年龄 不典型增生癌变率 绝经前 3%绝经后 25%EIN癌变的高危因素-病理分级 癌变率 轻度不典型增生 15%中度不典型增生 24%重度不典型
4、增生 45%EIN癌变的高危因素-对孕激素治疗的反应 内膜对孕激素反应不良，应警惕发展为癌的可能，甚至病变已经进展为癌!EIN的临床表现 发生于任何年龄 年轻 常伴多囊卵巢、无排卵性月经、不孕症 绝经期 常伴肥胖、子宫肌瘤、更年期症状 服用雌激素史 不规则阴道出血 -最常见的症状 -表现功能失调性子宫出血、月经稀发或闭 经后阴道大出血 辅助检查 超声 分段诊刮 宫腔镜下内膜活检 病理-确诊依据 辅助检查-超声检查 首选阴道超声 方便 快捷 分辨率高 准确性好 EIN超声表现 内膜增厚(绝经后正常应小于5mm)内膜小于5mm阴性预测值高 达96 绝经前子宫内膜的厚度对内膜病变的诊断意义不大。绝经
5、后内膜病变的平均厚度：正常萎缩型内膜3.41.2mm，内膜增生9.72.5mm，内膜癌18.26.2mm。以内膜厚度5mm为分界点。绝经后内膜绝经后内膜5mm 内膜癌风险内膜癌风险 0.07 绝经后内膜绝经后内膜5mm 内膜癌风险内膜癌风险 7.3 辅助检查-超声检查 一般而言，内膜厚度4mm者内膜癌可能性极低，47mm者可疑，大于 8mm者可能性增高。内膜厚度小于4mm不需进行内膜活检，但需注意浆液性内膜癌可以发生于萎缩性子宫内膜。绝经后妇女内膜厚度大于4mm同时合并出血者应行内膜活检。绝经后无症状的妇女偶然发现内膜厚度超过4mm不需要进行内膜活检。服用他莫西芬的妇女若有异常子宫出血，应直接
6、做内膜活检，内膜厚度的测量不适用于此类病人。辅助检查-分段诊刮 诊断子宫内膜病变的传统方法 可了解子宫内膜的病理类型、分级及是否累及宫颈管 盲刮，可能漏诊 辅助检查-子宫内膜活检 子宫内膜活检 是确诊子宫内膜癌最直接、有效及准确的方法 可了解内膜病变的情况 宫腔镜 定位活检 诊断准确性和特异性达90%以上 特别适用于微小的内膜病灶 无法了解肌层受累情况 辅助检查-宫腔镜检查 膨宫液是否会造成癌细胞逆行扩散入腹腔，仍存在争议，目前不主张作为禁忌症。经阴道B超检查子宫内膜病变性质无法判定；诊刮活检阴性，但反复阴道流血，最好选用宫腔镜检查。诊断 特别要注意EIN与内膜癌可能同时存在 注意排除 功能失
7、调性子宫出血 子宫内膜息肉 子宫内膜癌 治疗 药物治疗 治疗方法选择取决于 手术治疗 年龄 有无EIN 生育要求 手术治疗的风险 药物治疗适应症 单纯增生、复杂型增生（首选药物治疗）不典型增生，有生育要求 手术耐受性差 药物治疗 全身药物治疗 局部药物治疗 全身药物治疗 孕激素 促性腺激素释放激素激动剂(GnRHa)芳香化酶抑制剂 米非司酮 其他 达那唑 口服避孕药 全身药物治疗-孕激素 机理 直接作用于子宫内膜，限制子宫内膜增生 使增生的子宫内膜转化为分泌期 全身药物治疗-孕激素 常用药物 醋酸甲羟孕酮 醋酸甲地孕酮 地屈孕酮 炔诺酮 用法 周期性或持续性用药 3月为1疗程，必要时可连续用2
8、疗程 Ferenczy、Kurman：安宫黄体酮(10mg qd11-14天，连续3-6个月)单纯型及复杂型增生 治愈率 86 复发率 10.7 发展为癌 0 不典型子宫内膜增生 治愈率 50 发展为癌 30 单纯型及复杂型子宫内膜增生用孕激素治疗效果好 不典型子宫内膜增生患者无手术禁忌证，建议行子宫切除术 全身药物治疗-孕激素 炔诺酮 单纯性增生 2.5-5mg qd11-14天 连续3-6个月 复杂性增生 5-10mg qd 连续3-6个月 全身药物治疗-孕激素 监测 -每疗程结束后行诊刮术 -停药观察指标 子宫内膜腺体出现分泌反应或萎缩 无增生现象 全身药物治疗-GnRH-a 机理 -通
9、过对下丘脑-垂体-卵巢轴的降调节作用，减少卵巢来源的雌激素，使增生过长的 子宫内膜萎缩 -直接抗增殖效应 常用药物 亮丙瑞林 曲普瑞林 戈舍瑞林 全身药物治疗-GnRH-a 疗效 -单纯性增生效果明显，不典型增生效果不肯定-价格昂贵 Agorastost 用 GnRHa 1年 单纯型子宫内膜增生 疗效 100 2年后 复发率 19 Perez-Medina(1999)使用GnRH-a(6月)联合大剂量孕激素(3月)不典型子宫内膜增生随访5年 有效率 842 复发率 51 转化为癌 51 Grigoris综述GnRH-a治疗子宫内膜增生症 止血效果好 治疗单纯型、复杂型子宫内膜增生效果好 不典型
10、子宫内膜增生疗效差 全身药物治疗-芳香化酶抑制剂 机理-芳香化酶为雄激素向雌激素转化的关键酶-芳香化酶抑制剂抑制雄激素向雌激素转化 Agorastos等 芳香化酶抑制剂阿那曲唑（商品名：瑞宁得）治疗绝经后子宫内膜增生症 4例单纯型，5例复杂型，2例不典型 用药12个月 平均随访10.2月 子宫内膜全部转变为萎缩型 安全性和耐受性均可 具有组织选择性的芳香化酶抑制剂值得期待！全身药物治疗-米非司酮 新型的强力抗孕激素药物 影响下丘脑-垂体-卵巢轴，抑制排卵，使体内雌激素维持在早卵泡期水平，抑制子宫内膜的发育 直接作用于子宫内膜干扰血管形成 使子宫内膜雌、孕激素受体下调 促进子宫内膜细胞凋亡 常用
11、剂量 100mgd 局部药物治疗-曼月乐 左炔诺孕酮宫内缓释系统(LNG-IUS)独特的控释系统 直接向宫腔释放微量LNG：20微克/天 内膜 放大 控释膜 局部药物治疗-曼月乐 LNG-IUS可能是无生育要求的女性患者治疗子宫内膜增生症的最佳方法 使潜在的癌前期病变内膜 产生退行性改变 激素替代治疗时曼月乐持 续保护子宫内膜 手术治疗适应症 围绝经期或绝经妇女，特别是年龄大于40岁，不易随访 无生育要求 药物治疗无效、不宜用药或停药后复发 与子宫内膜癌鉴别困难 手术治疗方式 子宫内膜切除术 子宫切除术 手术治疗-子宫内膜切除术（EA）通过破坏或切除子宫内膜全层及其下方部分的浅肌层组织，防止子宫内膜再生 有第一代和第二代EA 第一代EA包括激光汽化EA、经宫颈子宫内膜切除术(TCRE)、滚球子宫内膜切除术(REA)第二代EA包括冷冻EA、射频EA、循环热水EA、激光EA、热球系统EA、光动力系统 EA术后有留下岛样子宫内膜的可能，仍有发生子宫内膜癌的危险 动物模型研究已证明EA不能减少高危患者的子宫内膜癌 需连续随访 手术治疗-诺舒 手术治疗-TB热球 手术治疗-子宫切除术 根治性治疗子宫内膜增生症的方法 子宫切除术治疗子宫内膜增生症的有效率为100 适于年龄较大、无生育要求者 不典型增生首选治疗方案 感谢聆听！