1、婴幼儿术中合理用血 郑州市儿童医院 麻醉科 输血管理 尽量减少不必要的输血 选择适合的病人，采用适合的血制品，在适合的时机,以适合的单位进行输血 输血前要明确输血目的 不应进行没有化验结果支持的输血治疗（紧急情况可除外）；不以提供营养或以提高免疫力为目的来进行输血；避免输人情血；正确认识全血的作用，不能指望通过输全血来补充血小板或凝血因子 输血风险输血风险 免疫反应免疫反应 输血传染病输血传染病 红红 细细 胞胞 白白 细细 胞胞 血血 小小 板板 血血 浆浆 急急 性性 溶溶 血血 迟迟 发发 性性 溶溶 血血 发肺发肺 G G 热部热部 V V 浸浸 H H 润润 D D 血输血输 小血小
2、血 板后板后 输紫输紫 注癜注癜 无无 效效 荨抗荨抗 麻麻IgAIgA 疹抗疹抗 体体 严严 重重 过过 敏敏 反反 应应 乙乙 丙丙 艾艾 人人 C C 其其 型型 型型 滋滋 类类 M M 它它 肝肝 肝肝 病病 T VT V 炎炎 炎炎 细细 感感 胞胞 染染 白白 血血 病病 输血的风险 急性和迟发的输血反应 输血相关的传染病 TRALI 输血相关的急性肺损伤 TACO 输血相关的循环超负荷 TRIM 输血相关的免疫调节 血液储存相关损害 患者面临的风险患者面临的风险-免疫反应免疫反应 每次异体输血都相当于一次每次异体输血都相当于一次小型器官移植小型器官移植，可导致一系列对机体有害的
3、免疫反应可导致一系列对机体有害的免疫反应 增加术后感染几增加术后感染几 加快肿瘤生长及复加快肿瘤生长及复 输血相关性急性肺损伤输血相关性急性肺损伤 如何减少输血 在术前、术中及术后通过各种技术和方法，减少出血，最大限度避免或减少异体输血 严格掌握输血指征严格掌握输血指征 增加自体输血比例增加自体输血比例 术前储备自体血术前储备自体血 急性等容血液稀释急性等容血液稀释 术中术中/术后血液回收术后血液回收 全过程节约用血措施 术 前 术 中 术 后 铁剂治疗 EPO贫血 自体血预存 筛查纠正贫血 通知相关科室 减少出血 理解配合 合理输血 积极配合 血液回收 微创手术 严格止血 减少出血 监测纠正
4、凝血功能 血液回收 术 前 管 理 术前评估术前评估 心肺功能心肺功能 血红蛋白浓度血红蛋白浓度 术前纠正贫血术前纠正贫血 心脏：代偿贫血心脏：代偿贫血 肺：肺：hyperoxic ventilation的有效性的有效性 凝血凝血 术前纠正凝血异常术前纠正凝血异常 书面知情同意书书面知情同意书-节血技术节血技术 减少失血减少失血 外科方法外科方法 体位及体位及血液回收血液回收 TIVA,局部麻醉局部麻醉 T,pH,CVP管理管理 控制性降压控制性降压 容量置换容量置换 管理凝血及增加贫血的耐受管理凝血及增加贫血的耐受 术术 中中 管管 理理 减少失血减少失血 外科方法外科方法 明确问题明确问题
5、 娴熟的手术技术娴熟的手术技术 止血带止血带 技术设备技术设备 纤维蛋白胶纤维蛋白胶 及时终止手术及时终止手术 术术 中中 管管 理理 加温输液加温输液 减少失血减少失血 凝血管理凝血管理 浓缩纤维蛋白原浓缩纤维蛋白原 浓缩凝血酶原复合物浓缩凝血酶原复合物 氨甲环酸氨甲环酸 去氨加压素去氨加压素 浓缩浓缩XIII因子因子 重组重组VIIa因子因子(NovoSeven)术术 中中 管管 理理 如果存在术后贫血如果存在术后贫血 ICU监测监测 插管、吸纯氧插管、吸纯氧 肌松肌松 正常的凝血正常的凝血 术后血液回收术后血液回收 减少实验室检查减少实验室检查 静注铁剂、静注铁剂、VB12、叶酸、重组、
6、叶酸、重组EPO 术术 后后 管管 理理 大量失血的管理大量失血的管理-RBC 输入输入 随以下指标变化：随以下指标变化：血容量 麻醉深度 肌松 容量替代 体温 吸入氧浓度 心功能 器官特异性 加强术前可切除性及手术疗效评估加强术前可切除性及手术疗效评估 血是很珍贵的医疗资源，要珍惜 理性评价手术疗效，权衡付出与收获 加强疾病的综合治疗，获取最佳效价比的结果 提高手术技术，减少术中出血提高手术技术，减少术中出血 提高对疾病和解剖的认知水平 提高手术的专业化程度 术中精细操作，争取“无血手术”充分运用现代化设备和器械 及时请求帮助并终止手术 节约异体血的策略节约异体血的策略 术前储备自体血术前储
7、备自体血 急性等容血液稀释急性等容血液稀释 术中血液回收术中血液回收 体位、体温、体位、体温、pH值管理值管理 控制性低血压控制性低血压 凝血管理凝血管理 贫血耐受的评估贫血耐受的评估 2010年的重要新举措 术中严格掌握输血指征 研究制定各类患者的输血指征 术中加强血液学监测：快速血红蛋白浓度测定 血气分析 血栓弹力图 Hb监测的结果监测的结果:是术中输血与否重要而客观的指标是术中输血与否重要而客观的指标 多科合作 输血科输血科 安全的血源安全的血源 成分输血成分输血 手术手术科室科室 微创手术微创手术 严格止血严格止血 医务处医务处 协调管理协调管理 宣传推广宣传推广 麻醉科 减少出血：减
8、少出血：控制性降压控制性降压 体温管理体温管理 监测并纠正凝血功能监测并纠正凝血功能 合理用血：合理用血：监测血液学指标监测血液学指标 掌握输血指征掌握输血指征 正确安全的用血正确安全的用血 血液保护：血液保护：血液稀释技术血液稀释技术 血液回收技术血液回收技术 血液保护药物血液保护药物 各种血液成分来源 400lm全血 2u红细胞 2u血小板 100ml血浆 1u冷沉淀 红细胞制剂 少白细胞红细胞悬液 添加剂红细胞悬液(悬浮红细胞)洗涤红细胞 冰冻红细胞 照射红细胞 全血 儿童血容量及血红蛋白含量、输血指征 年龄 血容量（ml/kg）HB（g/L）输血指征 早产儿 90100 130200
9、120 新生儿 8090 150230 100 5 1010/L 无须输注 血小板计数1-5 1010/L 酌情输注 血小板计数80U/L，纤维蛋白原150mg/L 冷沉淀输注的适应症 先天性凝血因子缺乏 甲性血友病、血急性假血友病(VW病)获得性凝血因子缺乏 DIC、严重肝病、尿毒症 纤维结合蛋白水平降低 恶性肿瘤、重症感染、严重创伤、烧伤、大手术大失血 冷沉淀的输注剂量 400ml全血分离出血浆制备为1u 每10Kg输入1u 各种血液成分输注的时间控制 血液成分名称 常规输注时间 最长输注时间 全血或红细胞 离开冰箱30分钟内 4小时 普通血浆 融化后30分钟内 60分钟 1治疗量血小板
10、尽快 60分钟 1U浓缩血小板 尽快 10分钟 1U冷沉淀 尽快 10分钟 异常判断 纤维蛋白原正常纤维蛋白原正常 血小板低于血小板低于65109/L 多见于稀释性血小板减少多见于稀释性血小板减少 血小板计数和纤维蛋白原均为正常血小板计数和纤维蛋白原均为正常 活化部分凝血活酶时间明显延长活化部分凝血活酶时间明显延长 第第和和因子缺乏引起出血所致因子缺乏引起出血所致 枸橼酸钠枸橼酸钠 输注过多输注过多 输注含有枸橼酸钠的血液，可使毛细输注含有枸橼酸钠的血液，可使毛细血管张力降低，失去正常收缩功能，血管张力降低，失去正常收缩功能，同时枸橼酸钠与血液中钙离子螯合，同时枸橼酸钠与血液中钙离子螯合，使钙
11、离子下降，也可加重出血使钙离子下降，也可加重出血 并发症：低温血和空气栓塞并发症：低温血和空气栓塞 在短时间内连续快速输入或经中心静脉输入未经在短时间内连续快速输入或经中心静脉输入未经加温的大量冷藏血加温的大量冷藏血 可使受者体温下降可使受者体温下降3以上以上 可发生心律紊乱甚至心脏停搏可发生心律紊乱甚至心脏停搏 新生儿更要注意输血的温度新生儿更要注意输血的温度 低温血液可刺激静脉发生血管痉挛低温血液可刺激静脉发生血管痉挛 造成输血困难造成输血困难 低温血液可影响红细胞的形态低温血液可影响红细胞的形态 也影响凝血功能也影响凝血功能 2,3DPG 减减 少少 贮存贮存1-2周的红细胞周的红细胞
12、2,3-DPG约为正常的约为正常的5-25 贮存贮存21天的天的ACD血液血液 2,3-DPG几乎全部消失几乎全部消失 血红蛋白与氧亲和力增加、对身体各部组血红蛋白与氧亲和力增加、对身体各部组织供氧减少织供氧减少 缺少缺少2，3-DPG的血液到体内是可以恢复的的血液到体内是可以恢复的 枸橼酸中毒酸碱平衡、高钾血症 输入贮存时间较长的库存血液，常发生一时输入贮存时间较长的库存血液，常发生一时性代谢性酸中毒，如果肝功能和组织灌流性代谢性酸中毒，如果肝功能和组织灌流较好时，酸中毒很快被纠正。大剂量输血较好时，酸中毒很快被纠正。大剂量输血后，枸橼酸盐代谢后，可生成碳酸氢钠，后，枸橼酸盐代谢后，可生成碳
13、酸氢钠，发生代谢性碱中毒，故大剂量输血时，发生代谢性碱中毒，故大剂量输血时，应应慎用碱性药物慎用碱性药物。库存血红细胞内血钾减少，。库存血红细胞内血钾减少，血浆内血钾增高，当输入人体后红细胞重血浆内血钾增高，当输入人体后红细胞重新氧合，钾又重新回到红细胞内，钾的浓新氧合，钾又重新回到红细胞内，钾的浓度恢复到正常水平或回升输血前，故不会度恢复到正常水平或回升输血前，故不会发生高血钾症。发生高血钾症。大剂量输血值得注意另外的一个问题是，大剂量输血值得注意另外的一个问题是，因血小板不断破坏，释放因血小板不断破坏，释放5 5-羟色胺，可激羟色胺，可激活第活第因子，活化的第因子，活化的第因子又可激活激因
14、子又可激活激肽系统，上述这些血管活性物质进入人体肽系统，上述这些血管活性物质进入人体内可增强血管收缩和通透性增加。内可增强血管收缩和通透性增加。大量大量失血的治疗原则失血的治疗原则 1.1.急性大量失血时（超过循环血量的急性大量失血时（超过循环血量的3030），重要的是迅速补充血容），重要的是迅速补充血容量，因此应该输入任何现有的血浆代用品。量，因此应该输入任何现有的血浆代用品。2.2.最好先输入副作用少的晶体（盐）溶液。最好先输入副作用少的晶体（盐）溶液。3.3.可以可以少量输注高渗性少量输注高渗性溶液溶液。它适用于输液输血治疗的初级阶段，。它适用于输液输血治疗的初级阶段，即即在在输入胶体溶
15、液前输入高渗性盐溶液输入胶体溶液前输入高渗性盐溶液。4.失血量越大，输入的血液和红细胞制剂就越多。在这种情况下从生失血量越大，输入的血液和红细胞制剂就越多。在这种情况下从生理学的观点来说，最好使用新鲜血液（保存理学的观点来说，最好使用新鲜血液（保存48h内），因为输入后内），因为输入后的红细胞立即执行它的主要功能的红细胞立即执行它的主要功能运氧。运氧。临床用血前评估和用血后效果评价制度 1、选择输血前应对患者的输血指征评估，评估内容 至少包括：（1）血常规、血小板计数、凝血试验、凝血弹力图等指标表明必须输血。（2）没有其他合适的替代治疗手段；（3）患者有感染经输血传播疾病的风险；（4）对病人而
16、言，输血利大于弊。2、输全血、悬浮红细胞、血浆、冷沉淀等应在输血后24内做一次相应的检查；输注血小板的，应在输注结束后的1小时和24小时分别急查一次血小板计数，以评价输血后的效果，并以此为依据确定是否需要再次输血以及需要输血的品种、数量。临床用血申请管理制度 根据医疗机构临床用血管理办法，医疗机构应当建立。1、同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。2、同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。3、同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务处批准，方可备血。急救用血除外急救用血除外 输血前告知并签输血治疗同意书 医生向患者或家属说明输血的必要性及同种异体 输血有可能引起输血不良反应和经血液传播疾病，征得同意后，在输血治疗同意书上签名。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，必须 向医政科汇报，经医政科或医院主管领导同意、签字