1、1 妊娠期甲状腺的生理学改变 甲状腺素结合球蛋白的代谢改变 碘缺乏 人绒毛膜促性腺激素 甲状腺激素的脱碘代谢 2 大约从妊娠6-16周起HCG增高，非依赖性刺激甲状腺分泌 HCG对甲状腺刺激作用，使FT4、FT3轻度增加，进而反馈抑制使TSH轻度下降 妊娠妇女FT4、FT3、TSH 正常参考范围稍有改变 妊娠妇女，轻度的高FT4和（或）低TSH，很少提示 有任何甲状腺功能异常，早期妊娠阶段几乎每周都在变化，不应称妊娠甲亢，而称 妊娠高甲状腺激素血症 3 妊娠妇女甲状腺功能的生化评价 由于TBG的干扰，TT4、TT3水平不可信 依据FT4、FT3水平评价 甲状腺功能的测定结果应以此期间特定的参考
2、范围解释 4 妊娠期甲状腺功能试验的正常参考范围 非妊娠 妊娠早期 妊娠中期 妊娠晚期 游离T4(pmol/L)11-23 11-22 11-19 7-15 游离T3(pmol/L)4-9 4-8 4-7 3-5 TSH(mu/L)0-4 0-1.6 1-1.8 7-7.3 Paker(1985);Chan,Swaminathan(1988);Katarba(1995)5 母亲甲状腺对胎儿甲状腺功能的影响 胎儿甲状腺功能开始于妊娠10-12周 孕早期依赖于母体的T4 孕早期母体低甲状腺素血症对胎儿的神经系统发育不利 在碘缺乏地区更为严重 孕早期胎盘对碘化酪氨酸的通透性很差 胎盘脱碘酶对甲状腺素
3、的灭活 Haddow,Pop 1999;6 妊娠期甲状腺功能亢进症 妊娠妇女中的发病率为2/1000 95%由Graves 病所致 孕早期的高甲状腺素血症最常见的原因为妊娠呕吐和葡萄胎 部分Graves病患者在孕期出现缓解，应减少抗甲状腺药物的剂量 孕中期30%的孕妇可能终止治疗 产后应增加剂量或重新开始治疗以预防复发 7 甲状腺疾病症状与妊娠期表现的重叠 妊娠 甲亢 甲减 怕热 食欲增加 恶心 心悸 心动过速 颤抖 出汗 手掌温暖 甲状腺肿 闭经 体重增加 脉管综合症 水潴留 便秘 注意力减低 疲乏 8 妊娠期甲状腺功能亢进症的治疗 药物治疗：首选 PTU为一线药物 但有认为甲巯咪唑与PTU
4、通过胎盘的量相似 安全 根据母亲的症状和生化指标调节剂量，使游离T4达到妊娠正常水平的上限 药量最小化 9 手术治疗：妊娠中期进行。药物治疗失败 甲状腺肿大有压迫症状 怀疑或确诊甲状腺癌 10 放射性碘 妊娠期、哺乳期、准备怀孕的妇女完全禁止。11 预后 妊娠前已控制预后最好 妊娠期控制良好预后较好 控制不良并发症多 未控制预后最差 12 妊娠期甲状腺功能减退症 病因 自身免疫性甲状腺疾病 多为桥本甲状腺炎 甲亢过度治疗 碘缺乏 13 妊娠与甲减 Klein等发现在2000例妊娠妇女中 临床甲减的发生率为0.3%亚临床甲减的发生率为2.5%Glinoer报告与此相同 14 亚临床甲减指血清TS
5、H升高，而甲状腺激素水平正常 人群中患病率4-10%亚临床甲减可带来多种危害 心血管功能、血脂的异常 发生动脉粥样硬化的危险 认知功能、神经肌肉功能 病死率生存率 亚临床甲减成为近年临床内分泌学研究的热点 筛查是早期诊断的唯一途径 15 排卵障碍，怀孕率低，流产率高 母亲-胎盘和胎儿合并症明显增加 系列研究报告：胎儿围产期死亡率9-20%多因胎盘早剥 先天性畸形增多 可能影响后代的甲状腺的发育 亚临床甲减对孕妇和胎儿的影响亚临床甲减对孕妇和胎儿的影响 16 回顾性研究19871999年间 150例妊娠甲减妇女妊娠的转归 原发性甲状腺功能减退症原发性甲状腺功能减退症-TSH水平超过水平超过5mI
6、U/L 临床甲减临床甲减 T44 5mg/dL，亚临床甲减亚临床甲减-T4正常正常 150例孕妇根据怀孕时甲状腺功能分三组：例孕妇根据怀孕时甲状腺功能分三组：经经 L-T4治疗甲功正常组：治疗甲功正常组：N=99 TSH 1 090 7mIU/L 51例妊娠期间甲状腺功能减退症例妊娠期间甲状腺功能减退症 明显甲减明显甲减 16 例例 TSH 33.48.82mIU/L 亚临床甲减亚临床甲减 35例例 TSH 12.7 8.34mIU/L M.Abalovich,S.Gutierrez,G.Alcaraz,G.Maccallini,A.Garcia,and O.Levalle Thyroid,V
7、olume 12,Number 1,2002 Overt and Subclinical hypothyroidism Complicating Pregnancy 17 临床甲减 N10 亚临床甲减 N14 不适当治疗(N24)流产 早产 足月分娩 临床甲减 N6 亚临床甲减 N21 适当治疗(N27)流产 早产 足月分娩 亚临床甲状腺功能减退症-增加妊娠危险性 适当治疗可减少妊娠的危险性，维持足月分娩 治疗目标：治疗目标：TSH水平在水平在0.52.0mIU/L 产后共有产后共有51例妇女随诊例妇女随诊.TSH4mIU/L为适当治疗为适当治疗 TSH超过超过4mIU/L为治疗不当为治疗不当
8、 18 临床甲减 亚临床甲减 流产 60%71.4%早产 20%7.2%足月分娩 20%21.4%接受适当治疗27例：100%临床甲减及90.5%的亚临床 甲减达到足月妊娠。本文评价126名新生儿-110足月分娩，足月分娩，16早产（早产（12 64%）；）；4早产死亡（早产死亡（3 16%）120甲状腺功能正常，甲状腺功能正常，2先天甲减；先天甲减；3例早产儿患先天畸形及早产死亡均为怀孕期间治疗不当者例早产儿患先天畸形及早产死亡均为怀孕期间治疗不当者 未达到适当治疗未达到适当治疗24例妊娠结局例妊娠结局 19 治疗后甲状腺功能正常组99例 妊娠期间L-T4需要量变化 N%妊娠前(LT4 ug
9、/d)妊娠期间(L-T4 ug/d)L-T4剂量变化（ug/d)增加L-T4 66 69.5 11339.3 157.849.0 B 46.229.6 不变L-T4 24 25.3 115.542.0 115.442.0 0 减少L-T4 5 5.2 156.3100.7 112.560.4 43.841.3 总计 95A 100 A:,除外流产者 B:p0.007 L-T4剂量 M(SD)一些报道孕期不需调整一些报道孕期不需调整L-T4剂量，由于有了超敏剂量，由于有了超敏TSH测定方法，测定方法，更多研究证实更多研究证实45-100%的患者需增加的患者需增加L-T4 42-62ug/d 20
10、 产后能够随诊的51例孕妇妊娠期和产后L-T4需要量 妊娠 产后 L-T4 n L-T4剂量变化 n%L-T4剂量变化 ug/天(XSD)25 69 4 减少减少 39 26 17 67 36 增加 8 22.2 不变 0 3 8.3 增加 20.87.22 2 15.4 减少 62.5 13 不变 10 76.9 不变 0 1 7.7 增加 18.0 1 50.0 不变 0 2 减少 1 50.0 减少 87.0 66例孕期需要增加例孕期需要增加L-T4剂量孕妇产后剂量孕妇产后69 4%减少减少L-T4用量，用量，说明孕期甲状腺激素需要量比孕前增加说明孕期甲状腺激素需要量比孕前增加 21 亚
11、临床甲状腺功能异常的危害亚临床甲状腺功能异常的危害 妊妊娠期亚临床甲减（N Engl J Med 1999;341:549)62/25216妊娠血标本 TSH轻度升高 初生无甲减 79年后配对比较 智力、注意力、语言表达、阅读能力、学校表现均较对照差 22 胎儿脑发育损伤的原因 孕期碘缺乏 甲状腺发生缺陷（先天性甲状腺功能减退症）严重的和暂时存在的母亲甲状腺功能不足 23 亚临床甲减对妊娠妇女后代智力的影响亚临床甲减对妊娠妇女后代智力的影响 Haddow 等报告：等报告：62例妇女妊娠例妇女妊娠17周时发现高周时发现高TSH血症（平均血症（平均13.2mU/L），），TT4和和FT4正常。正常
12、。77%患者甲状腺自身抗体阳性。对她患者甲状腺自身抗体阳性。对她们所生的后代在们所生的后代在7-8岁时做智商（岁时做智商（IQ）评价，并且与）评价，并且与124例健康妇女所例健康妇女所生的同龄后代做对照。他们发现病母所生的儿童在所有测试中表现不生的同龄后代做对照。他们发现病母所生的儿童在所有测试中表现不佳，智商评分值（佳，智商评分值（IQ）比对照组低）比对照组低4个点。其中个点。其中48例妇女在妊娠期间例妇女在妊娠期间未接受未接受LT4治疗，她们所生的后代中有治疗，她们所生的后代中有9例的智商（例的智商（IQ）低于）低于86分分（占（占19%），而对照组中只有），而对照组中只有5%低于此值。低
13、于此值。Haddow JE et al:N Engl J Med.1999,341:549 24 即使孕妇的甲状腺功能减退症是轻度、无症状的，也会使儿童的智力和学习成绩降低。AITD是甲减最常见原因，大多数发展为甲减。（诊断的平均中位时间为5年）甲减的孕妇只要及时接受适当的LT4治疗，后代的智力及学习成绩将不会受影响 在孕早期进行筛查是必要的，建议在孕后首次就诊进行 25 甲状腺功能异常对母亲和子代有明显的影响 国外资料：孕妇临床甲减的患病率36 俄罗斯孕妇亚临床甲减11.3，TPOAb+10.8%孕妇临床甲减的危害 流产、死产、早产等总发生率可高达60，而对照人群则不到12.2 先天性甲减
14、不同程度的低智商儿童 26 从孕78周开始，甲状腺激素对胎儿神经系统的发育起着至关重要的作用 但孕20周之前，胎儿不能有效分泌甲状腺激素 孕20周之后，胎儿自身也不能独立提供足够的甲状腺激素 从母体获得足够的甲状腺激素，是保证胎儿正常发育，尤其是神经系统发育的关键 27 导致孕妇临床甲减的原因及后果 甲状腺自身免疫功能异常 碘缺乏：子代轻度的智商下降到严重的克汀病 荷兰的回顾性研究发现 孕妇甲减未及时诊断者所生的后代，其平均智商可较对照低711分 孕妇有TSH和TPOAb升高（亚临床甲减？）的后代，其学龄儿童大小时，均呈现不同程度的智商下降 低智商儿童给家庭和国家造成巨大负担 28 妊娠甲减的
15、治疗 主要治疗：补充T4 妊娠及哺乳均安全 依据生化结果调节剂量 多数患者需妊娠期增加剂量，产后再调整剂量 29 未治疗的甲减与死产、早产、先天性异常、智商减低等相关 与甲功正常妇女后代相比，孕早期未治疗的甲减母亲的后代7-9岁时低7个IQ分 孕前或孕期尽早使母亲的T4治疗达到最佳程度 30 妊娠期合并症不决定于是否有甲减，关键是是否得到适当治疗 超敏TSH测定对早期发现L-T4需要量增加，尤其是妊娠前三个月至关重要，99例妊娠时经过治疗甲状腺功能正常的患者流产的发生率为4%,和普通人群的发生率没有差别.即使到妊娠中期和后三个月能接受适当治疗,也能足月妊娠.31 孕期L-T4需要量增加的原因
16、孕激素血症-TGB水平增高，甲状腺激素结合容量增加，即血液中激素的游离部分减少 胎盘水平T4脱碘不足，妊娠前3月T4通过胎盘对胎儿神经系统发育、儿童期智商（IQ）很重要 HCG没能发挥作用 32 孕期亚甲减的L-T4治疗 孕期及计划怀孕的妇女建议在下列人群中检查TSH.甲状腺疾病病史及家族史。1型糖尿病 自身免疫性疾病 甲状腺肿 有甲减征象 此期间TSH水平升高，应及时给予L-T4治疗 33 孕期亚甲减的L-T4治疗 甲减患者已服用L-T4但仍处于亚甲减水平，应调整剂量并考察患者的依从性 L-T4的需要量在孕期明显升高 每4-8周随访检测TSH，调整L-T4的剂量 使TSH降至参考值范围的低值部分 34 防微杜渐：早期诊断，及时治疗 TSH是早期发现甲减或亚临床甲减最敏感的参数 1.简单而经济的治疗方式，明显降低诊疗费用 2.预防临床甲减的发生 3.预防甲减的相关并发症，如不孕、不育、流产等。4.有效改善甲减的各种危险因素 5.提高生活质量 35 产后甲状腺炎 36 产后甲状腺炎（PPT)亚急性破坏性自身免疫状态，与抗TPOAb密切相关。妊娠和妊娠前无甲状腺功能异常的病史 出现于产后第