1、 安寧緩和醫學 李孟智 教授兼所長 中山醫學大學醫學研究所 日落西山 撥雲見日 旭日東昇 末期病患照顧需求末期病患照顧需求 根據世界衛生組織(WHO，2002年)的推估，全球每年約有五千萬人口死亡，學者(Higginson，1999年)也預測，在21世紀的最初數十年間，各國醫療費用有極高比例的支出將集中在病人的臨終照顧上。癌症自民國七十一年起，即位居國人十大死因之首。自民國九十年起每年癌症死亡人數已超過三萬人(行政院衛生署，民90)，多需末期療護。安寧療護的定義安寧療護的定義 世界衛生組織(WHO)對緩和醫療(palliative medicine)所下的定義為”對治癒性治療已無法獲益的末期病
2、患之整體積極照顧。此時給予病患疼痛控制及其他症狀的緩解，再加上心理、社會、及靈性層面之照顧更為重，目標是協助病患及家 屬 獲 得 最 佳 的 生 活 品 質”(World Health Organization，1990)安寧療護之原則安寧療護之原則:中華民國安寧照顧基金會中華民國安寧照顧基金會 1.強調活得有尊嚴 2.兼顧生命的質與量 3.強調家屬與病患的親情與照顧 4.注重團隊照顧、對病患及家屬提供全人服務，團隊人員經過特別訓練 5.強調”安樂活”，強調控制疼痛，及解除不適症狀，及心靈支持 6.緩和及支持治療(palliative&supportive care)安寧緩和療護的處理原則安寧
3、緩和療護的處理原則 必須先作整體評估 考慮生理、心理、社會、靈性等層面 尊重病人之自主權，不是每一種狀況都必須處理 以改善病人之生活品質為最高指引，而不是延長死亡 對某些可能出現之狀況或副作用能預先準備 讓家屬及病人參與治療之計劃 國外安寧療護的發展國外安寧療護的發展 英國自一九六七年第一家聖克里斯多福安寧院(Saunders，1990)創立以來，迄一九八八年一月止，全英國有近300家安寧療護病院(HMSO，1989)及四千張病床，其組成有百分之六十由非營利財團法人機構獨立經營，國家健康服務機構(National Health Service)出資經營僅佔百分之二十，其餘百分之二十分屬2家規模
4、較大的慈善團體。衛生署公佈的百分之五十的癌末病患對安寧療護的需求，或馬偕醫院安寧療護中心賴允亮醫生等人推估百分之八十對安寧療護需求來看(賴允亮，民87)，以病人平均住院16天計算，每年約需658床至1052床的安寧療護病床。2001年1月台灣安寧緩和醫療病床數為249床(邱屏人，民89)而至2003年3月台灣成立安寧病房的醫院共計26家，總床數為422床。自中央健保局於2000年7月起，實施”安寧療護整合性照護給付試辦計劃”後，安寧病房及病床數，有明顯增加的趨勢。我國安寧療護的發展 成立時間成立時間 醫院名稱醫院名稱 病房名稱病房名稱 床數床數 1990 年 2 月 台北馬偕紀念醫院 安寧療護
5、教育示範中心 66 1994 年 3 月 新店耕莘醫院 聖若瑟之家 19 1995 年 6 月 臺大醫院 緩和療護病房 17 1995 年 7 月 市立忠孝醫院 祥禾病房 11 1995 年 10 月 嘉義基督教醫院 戴德森紀念病房 17 1996 年 4 月 天主教聖功醫院 聖方濟之家 13 1996 年 8 月 財團法人天主教若瑟醫院 安寧病房 8 1996 年 8 月 慈濟醫院 心蓮病房 17 1997 年 7 月 台北榮民總醫院 大德病房 15 1997 年 7 月 行政院衛生署桃園醫院 安寧病房 16 國內醫院附設之安寧療護病房國內醫院附設之安寧療護病房(1/3)(1/3)1998
6、年 4 月 台南新樓醫院 馬雅各紀念病房 9 1998 年 6 月 國立成功大學醫學院附設醫院 緣恩病房 12 1998 年 8 月 天主教聖馬爾定醫院 懷正紀念病房 12 1998 年 9 月 高雄市立民生醫院 緩和病房 12 1998 年 11 月 高雄榮民總醫院 崇德病房 16 1998 年 12 月 行政院衛生署新主醫院 安寧病房 35 1999 年 7 月 基督教門諾醫院 安寧病房 8 2000 年 1 月 三軍總醫院 寧境病房 15 2000 年 2 月 光田綜合醫院 福田之家 5 2000 年 2 月 財團法人仁愛綜合醫院台中分院 緩和醫療病房 10 2000 年 5 月 中山醫
7、學院附設醫院 安寧病房 12 國內醫院附設之安寧療護病房國內醫院附設之安寧療護病房(2/3)(2/3)2000 年 7 月 屏東基督教醫院瑞光分院 傳愛之家 12 2000 年 11 月 慈濟大林醫院 心蓮病房 20 2001 年 2 月 彰化基督教醫院 安寧居家療護，高仁愛紀念病房 15 2001 年 5 月 行政院衛生署台南醫院 圓滿之家 12 2002 年 9 月 中國醫藥學院附設醫院 美德病房 18 2003 年 8 月 台中榮總 2004 年 4 月 台東聖母醫院 國內醫院附設之安寧療護病房國內醫院附設之安寧療護病房(3/3)(3/3)依成立時間排序資料來源依成立時間排序資料來源:安
8、寧照護會訊，民安寧照護會訊，民9292 安寧照顧型態 性質性質 名稱名稱 急性照顧-以醫院為主 安寧病房 2.長期性照顧獨立式 安寧院 3.以護理為主 安寧護理之家 4.以護理訪視為主 安寧居家護理 5.白天提供照顧 安寧日間照護 6.會診及緩解治療 安寧小組 趙可式博士之四全照護趙可式博士之四全照護 全人:身，心，靈照護 全家:病人及其家屬之照護 全程:含往生後協助家屬渡過憂傷期 全隊:醫師，護理人員，社工，宗教師等之合作 安寧療護的起源 創立之初換4位Head Nurse病人也待不下 人員:不能致選擇有愛心/感動者,要有瞭解,忍耐,期待 員工support:63床 3-5個社工 Team
9、support:走過才知輔導 安寧療護的精神安寧療護的精神(宗師桑德絲宗師桑德絲)病人知道醫師不是神 病人只要求不要被放棄 Principle of palliative care Attitude to care Caring attitute Commitment Consideration of individuality Cultural consideration Consent Choice of site of care Communication Communication amongst health care professionals Communication with
10、 patients and families The Care Clinical context:appropriate treatment Comprehensive and multidisciplinary Care excellence Consistent Co-ordinate Continuity Crisis prevention Caregiver support Continued reassessment Advance care planning 告知病情的十大步驟告知病情的十大步驟 1.充分的準備:包括對病情的了解，以及告知時的客觀環境 2.病人對病情的了解程度:(請
11、告訴我病是怎樣開始的?)3.病人是否期待更多的資訊 4.用試探方式給病人一些暗示(這看起來比原來想像的還要嚴重)5.接受病人的否認態度 6.適當十給以於充分解釋 7.傾聽病人擔心的問題 8.鼓勵病人表達及紓解自己的情緒 9.作1簡單結語及日後照顧計劃 10.讓病人知道怎樣才找到你 台灣之台灣之TRUTH TELLING觀察觀察 1.先與家屬溝通，甚至不告訴病患 2.患者多不後悔被告知 3.不知如何處理當時的情境 4.最困難是如何讓病人Sign DNR及如何討論Prognosis Discussing Do-Not-Resuscitate(DNR)orders(1/2)Appropriate s
12、etting Privacy，sitting sown，adequate time，prevent interruptions，Introduction e.g.We need to discuss something that we discuss with all patients admitted Find out what the patient understand e.g.What do you understand about your current medical problems?Find out what the patient expects，what their go
13、als are e.g.What do you see happening in the future?Discussing Do-Not-Resuscitate(DNR)orders(2/2)Discuss DNR order in the context of the patients view of their future e.g.You have told me you would like to so CPR would not seem appropriate If necessary，discuss Futility of CPR(chances of surviving to discharge)Indignity of CPR Being on respirator in ICU and unable to communicate.Response sympathetically to emotional reactions.Reassure patient that all other medical care will continue 謝謝指教謝謝指教！攜手合作攜手合作！