1、1 1 襄阳市中心医院 湖北文理学院附属医院 病历管理在医院 日常管理及各类评审中的作用 襄阳市中心医院 宋 俊 2 2 襄阳市中心医院 湖北文理学院附属医院 襄阳市病历质量控制中心专家组 3 3 襄阳市中心医院 湖北文理学院附属医院 病案首页填写很不规范病案首页填写很不规范，主要表现在：项目缺失多主要表现在：项目缺失多、空项空项、漏项多漏项多，疾病编码疾病编码错误错误，主要诊断选择错误主要诊断选择错误，主要手术选择错误主要手术选择错误，无质控医生无质控医生 病案室人员数量不足病案室人员数量不足，年龄结构不合理年龄结构不合理，专业不符合病案管理要求病案库房硬专业不符合病案管理要求病案库房硬件设
2、施设备严重不足件设施设备严重不足，储存空间不够储存空间不够，环境差环境差，无防火无防火、防潮防潮、防鼠防鼠、防虫防虫、防光等设施防光等设施 病历管理信息化严重滞后病历管理信息化严重滞后，没有病案信息管理系统及病案示踪系统没有病案信息管理系统及病案示踪系统，有的医院有的医院甚至没有实现电子病历甚至没有实现电子病历，仍为手写病历仍为手写病历 手术安全核查流于形式手术安全核查流于形式，不知道真正的内涵不知道真正的内涵，不知道三个时刻不知道三个时刻，不知道核查内不知道核查内容；授权委托书签写不规范容；授权委托书签写不规范 检查中发现的问题 4 4 襄阳市中心医院 湖北文理学院附属医院 病历质量内涵欠缺
3、，抗生素使用不规范；危急值处理不及时，不记病历质量内涵欠缺，抗生素使用不规范；危急值处理不及时，不记录；三级医师查房制度落实不到位；会诊制度落实不到位；输血及又录；三级医师查房制度落实不到位；会诊制度落实不到位；输血及又创操作记录不及时等创操作记录不及时等 病历内容形式不统一，排序混乱，病危通知不统一，化验单凌乱病历内容形式不统一，排序混乱，病危通知不统一，化验单凌乱 全院知情同意书内容不规格不完整，格式不统一，没有专科专病知全院知情同意书内容不规格不完整，格式不统一，没有专科专病知情同意书，有的没有高值耗材、贵重药品、血液制品及医保目录外用情同意书，有的没有高值耗材、贵重药品、血液制品及医保
4、目录外用药等知情同意书，没有转科转诊、无治疗方案选择同意书等药等知情同意书，没有转科转诊、无治疗方案选择同意书等 医嘱不规范，护理级别选择不正确，输血、输液、口服药物医嘱不医嘱不规范，护理级别选择不正确，输血、输液、口服药物医嘱不明确，不规范，护士医生签名不及时不规范明确，不规范，护士医生签名不及时不规范 检查中发现的问题 5 5 襄阳市中心医院 湖北文理学院附属医院 你所在的医院去年一年死亡的患者有多少个？死亡原因排前三位的你所在的医院去年一年死亡的患者有多少个？死亡原因排前三位的疾病是几个？死亡率是多少？疾病是几个？死亡率是多少？你所在的医院排在前十位的疾病是那些？近三年有没有什么变化？你
5、所在的医院排在前十位的疾病是那些？近三年有没有什么变化？你所在的医院前十位的手术是哪些？三四级手术比例是多少？那个你所在的医院前十位的手术是哪些？三四级手术比例是多少？那个医生做的最多？医生做的最多？手术发生并发症的比例是多少？两周内重返住院的有多少？手术发生并发症的比例是多少？两周内重返住院的有多少？到医院就诊的患者区域分布有什么特点？外埠患者比例是多少？到医院就诊的患者区域分布有什么特点？外埠患者比例是多少？6 6 襄阳市中心医院 湖北文理学院附属医院 医院的决策依赖于准确的医疗信息 统计 指标 干预评价干预评价 7 7 襄阳市中心医院 湖北文理学院附属医院 医院层面医院层面 个人层面个人
6、层面 科室层面科室层面 严格按照国家严格按照国家三级医院标准三级医院标准管理管理 严格按照规章制严格按照规章制度岗位职责工作度岗位职责工作 严格按照省级重严格按照省级重点专科标准执行点专科标准执行 医院层面医院层面 个人层面个人层面 科室层面科室层面 习总书记说：治大国如烹小鲜 8 8 襄阳市中心医院 湖北文理学院附属医院 作作 用用 9 9 襄阳市中心医院 湖北文理学院附属医院 病历在管理的作用病历在管理的作用 1 1、病历既是患者疾病检查、诊断、治疗过程的资料原始记录，又是医护人员对患者疾病评估、病历既是患者疾病检查、诊断、治疗过程的资料原始记录，又是医护人员对患者疾病评估、分析、思辨的忠
7、实反映，也是患者再次患防措病时诊断与治疗的重要参考资料。、分析、思辨的忠实反映，也是患者再次患防措病时诊断与治疗的重要参考资料。2 2、是医疗机构对医疗服务质量，技术，学术水平、管理水平的直接反映。、是医疗机构对医疗服务质量，技术，学术水平、管理水平的直接反映。3 3、是医疗机构遵纪守法、依法行医、医德医风的真实记录。、是医疗机构遵纪守法、依法行医、医德医风的真实记录。4 4、是处理医疗纠纷、判定医疗事故责任的重要法律依据。、是处理医疗纠纷、判定医疗事故责任的重要法律依据。5 5、是医疗、科研、教学的基础资料。、是医疗、科研、教学的基础资料。10 10 襄阳市中心医院 湖北文理学院附属医院 大
8、量的病历资料分析可以客观地反映出医院工作状况、技术素质、医疗质量、管理措施大量的病历资料分析可以客观地反映出医院工作状况、技术素质、医疗质量、管理措施、医德医风等医院管理水平。、医德医风等医院管理水平。病历中的许多素材是国家卫生统计的重要指标。是等级医院评审，重点专科创建的重要病历中的许多素材是国家卫生统计的重要指标。是等级医院评审，重点专科创建的重要依据；也是后来医疗付费改革的重要基础。依据；也是后来医疗付费改革的重要基础。因此，检查病历、分析病历，从中发现问题、解决问题，是了解医院工作状态、提高医因此，检查病历、分析病历，从中发现问题、解决问题，是了解医院工作状态、提高医疗质量的重要手段之
9、一，也是加强医院管理，考核医疗质量，提高医院管理水平的重要疗质量的重要手段之一，也是加强医院管理，考核医疗质量，提高医院管理水平的重要措施。措施。11 11 襄阳市中心医院 湖北文理学院附属医院 书面评价书面评价 医疗信息医疗信息 统计评价统计评价 现场评价现场评价 社会评价社会评价 医院评审申请书医院评审申请书 医院自评报告书医院自评报告书 PDCAPDCA与追踪学检查与追踪学检查 程序化标准化评价程序化标准化评价 质量安全持续改进质量安全持续改进 病案首页数据病案首页数据 质量监测系统质量监测系统 患者满意度测评患者满意度测评 职工满意度测评职工满意度测评 政府满意度测评政府满意度测评 评
10、审检查的四个维度 书面评价书面评价 医院评审申请书医院评审申请书 医院自评报告书医院自评报告书 12 12 襄阳市中心医院 湖北文理学院附属医院 医疗信息统计评价（以评审前三年平均统计数据为依据）（以评审前三年平均统计数据为依据）13 13 襄阳市中心医院 湖北文理学院附属医院 主要诊断选择及手术方式填写 14 14 襄阳市中心医院 湖北文理学院附属医院 手术操作名称 15 15 襄阳市中心医院 湖北文理学院附属医院 我们必须遵循的一种工作模式 医院所有管理、决策、奖惩、绩效分配的依据，医院所有管理、决策、奖惩、绩效分配的依据，均必须要来自于病历及病案首页中提取的数据。均必须要来自于病历及病案
11、首页中提取的数据。16 16 襄阳市中心医院 湖北文理学院附属医院 建 议 1、各个医院必须从思想上深刻认识到病历的规范书写，病案首页完整规范填写，病案数据的准确提取，深度挖掘、充分利用是医院发展的最基础工程也是最重要的事情。2、重视病案室的建设就向重视学科的建设，就像重视医疗技术的提高；重视编码员的引进和培养就像重视学科带头人的培养。病案工作人员必须专业化，年轻化，结构合理化；病案的储存必须安全、方便、充分、规范。3、必须重视病历系统信息化建设，必须重视病案信息处理分析系统，因为这是医院科学化管理的，就要流程优化的最有力武器。4、必须重视对临床医生规范书写病历的培训，让他们认识到这不仅是医疗质量。医疗安全的需要，更是医院管理，绩效考核的需要，更有可能是医院生死存亡的需要。5、管理部门必须不断学习，跟上时代的潮流，搭建沟通的桥梁，充分利用信息化手段管理医院，提高医疗质量，提高管理水平，实现科学决策。17 17 襄阳市中心医院 湖北文理学院附属医院