1、定植与感染定植与感染:如何区分如何区分 南通市第三人民医院重症医学科南通市第三人民医院重症医学科 上网发现这课件，觉得对我们的思考很有帮上网发现这课件，觉得对我们的思考很有帮助，加上自己临床的一些体会把它整在一起助，加上自己临床的一些体会把它整在一起，共享。，共享。希望激发大家的思维，下周如果有空，我们希望激发大家的思维，下周如果有空，我们希望与药剂、微生物、院感一起切磋。希望与药剂、微生物、院感一起切磋。感染问题是急诊和重症医学科每天都要面对感染问题是急诊和重症医学科每天都要面对的问题，但一张细菌培养单在手，你如何区的问题，但一张细菌培养单在手，你如何区分它是定植还是感染？对于定植，我们使用
2、分它是定植还是感染？对于定植，我们使用抗生素属于滥用抗生素属于滥用.对于感染，我们不使用抗生对于感染，我们不使用抗生素，病情可能急转直下，生命难以挽回。定素，病情可能急转直下，生命难以挽回。定植与感染我们能区分吗？正如本幻灯最后的植与感染我们能区分吗？正如本幻灯最后的一幅图，他们之间有区别，但有时细微之处一幅图，他们之间有区别，但有时细微之处的不同难以让我们察觉。本幻灯片结合本人的不同难以让我们察觉。本幻灯片结合本人临床经验，不可能穷尽这两者鉴别之能事，临床经验，不可能穷尽这两者鉴别之能事，但愿大家能有所收获。但愿大家能有所收获。抗感染治疗的临床困惑抗感染治疗的临床困惑 所有的感染都有病原体，
3、但在我们着手治疗所有的感染都有病原体，但在我们着手治疗时，我们知道责任病原体吗？临床更多的是时，我们知道责任病原体吗？临床更多的是经验性治疗。经验性治疗。有了培养结果，是污染？定植？还是感染？有了培养结果，是污染？定植？还是感染？特别是当培养为条件致病菌时，治疗还是不特别是当培养为条件致病菌时，治疗还是不治疗？治疗？预防传播预防传播 合理应用抗菌药物合理应用抗菌药物 有效的诊断和治疗有效的诊断和治疗 预防感染预防感染 12 12 遏制医务工作者传播遏制医务工作者传播 11 11 隔离患者隔离患者 9 9 严格掌握万古霉素应用指证严格掌握万古霉素应用指证 1 1 接种疫苗接种疫苗 2 2 拔除导
4、管拔除导管 6 6 专家会诊专家会诊 7 7 治疗感染，而非污染治疗感染，而非污染 3 3 针对性病原治疗针对性病原治疗 8 8 治疗感染，而非寄殖治疗感染，而非寄殖 4 4 控制抗菌药物应用控制抗菌药物应用 5 5 应用当地资料应用当地资料 10 10 及时停用抗菌药物及时停用抗菌药物 预防抗菌药物耐药的预防抗菌药物耐药的1212项措施项措施 定义定义 各种微生物（细菌）经常从不同环境落到人各种微生物（细菌）经常从不同环境落到人体，并能在一定部位定居和不断生长、繁殖体，并能在一定部位定居和不断生长、繁殖后代，这种现象通常称为后代，这种现象通常称为“细菌定植细菌定植”。病原微生物侵入宿主体内并
5、引起病理变化成病原微生物侵入宿主体内并引起病理变化成为为“感染感染”。定植指局部培养出病原微生物，但是病人没定植指局部培养出病原微生物，但是病人没有表现出感染的症状，一般不需要抗感染治有表现出感染的症状，一般不需要抗感染治疗。疗。感染则是局部培养出病原微生物同时伴有感感染则是局部培养出病原微生物同时伴有感染的症状，需要抗感染治疗方可痊愈。染的症状，需要抗感染治疗方可痊愈。定植与感染关系定植与感染关系 定植的微生物必须依靠人体不断供给营养物定植的微生物必须依靠人体不断供给营养物质才能生长和繁殖，大多微生物定植是无害质才能生长和繁殖，大多微生物定植是无害的。的。重要的是有些微生物最初是定植，在条件
6、合重要的是有些微生物最初是定植，在条件合适时，会转为感染（条件致病菌）。适时，会转为感染（条件致病菌）。定植与感染定植与感染 临床感染临床感染 定植定植(无症状无症状)定植的条件定植的条件 1.1.必须具有黏附力必须具有黏附力 细菌只有牢固地黏附在机体的黏细菌只有牢固地黏附在机体的黏膜上皮细胞上，才不会被分泌物、宿主的运动或其膜上皮细胞上，才不会被分泌物、宿主的运动或其器官的蠕动冲击掉，这是细菌能够在人体定植的关器官的蠕动冲击掉，这是细菌能够在人体定植的关键。键。2.2.必须有适宜的环境必须有适宜的环境 细菌要长期生存必须有一定的细菌要长期生存必须有一定的环境条件，也即定植部位的各种环境因素，
7、如氧化环境条件，也即定植部位的各种环境因素，如氧化一还原电势，以及一还原电势，以及pHpH值和营养物质等要能满足定植值和营养物质等要能满足定植细菌的需要。细菌的需要。3.3.必须有相当的数量必须有相当的数量 在定植过程中，有一部分细菌在定植过程中，有一部分细菌会因黏附不牢固而脱落，即使已初步定植的细菌也会因黏附不牢固而脱落，即使已初步定植的细菌也会随上皮细胞的代谢活动而被排除。会随上皮细胞的代谢活动而被排除。定植条件定植条件 定植抗力不仅仅与正常菌群相关，还与特定定植抗力不仅仅与正常菌群相关，还与特定细菌表面的特殊蛋白质细菌表面的特殊蛋白质粘附素以及特定粘附素以及特定组织细胞膜上的粘附素受体有
8、关。这就是为组织细胞膜上的粘附素受体有关。这就是为什么有些细菌仅仅分布与尿道或者感染尿路什么有些细菌仅仅分布与尿道或者感染尿路，而有些细菌仅仅定植或感染呼吸道，还有，而有些细菌仅仅定植或感染呼吸道，还有些细菌能导致创口感染而有些即使在创面大些细菌能导致创口感染而有些即使在创面大量存在也不能形成感染的原因量存在也不能形成感染的原因 定植定植 微生物会在我们身体多部位定植。微生物会在我们身体多部位定植。对条件致病菌，区分定植和感染非常重要但对条件致病菌，区分定植和感染非常重要但比较困难。比较困难。不应治疗定植不应治疗定植增加抗菌药物耐药，错过真增加抗菌药物耐药，错过真正的病原体。正的病原体。与感染
9、有关的因素与感染有关的因素 细菌进入机体能否引起感染取决于两方面的细菌进入机体能否引起感染取决于两方面的因素因素:一、细菌的致病力一、细菌的致病力 二、机体的的防御能力二、机体的的防御能力 PK 致病力致病力 防御力防御力 结局根据病原菌和宿主两方面力量强弱而定结局根据病原菌和宿主两方面力量强弱而定 复发时间复发时间 修正因子修正因子 细菌负荷量细菌负荷量(CFU/ml)时间时间(天天)临床阈值临床阈值 AB1 AB2 AB3 急性加急性加重期重期 AB 治愈治愈 治愈治愈 治愈治愈 停用停用 AB*AB:抗菌药物治疗抗菌药物治疗 当细菌负荷到一定程度后，患者将表现出急性加重症状当细菌负荷到一
10、定程度后，患者将表现出急性加重症状6“细菌负荷”“细菌负荷”与与AECOPD 11.Miravitlles M et al.Eur Respir J.2002;20(Suppl 36):9s19s.病原体检验阳性并非就是感染，或一定是该病原体检验阳性并非就是感染，或一定是该病原菌感染。需依据感染部位、病人临床表病原菌感染。需依据感染部位、病人临床表现的特点以及病人不同病理、生理特点来综现的特点以及病人不同病理、生理特点来综合分析。尤其是要对细菌培养阳性的结果仔合分析。尤其是要对细菌培养阳性的结果仔细分析，不能简单地按其药敏测定结果随便细分析，不能简单地按其药敏测定结果随便用药。用药。定植与感染
11、定植与感染:区分方法区分方法 部位部位 患者患者 微生物微生物 随访随访 部位部位 正常无菌的体腔（血液，脑脊液，胸腹水等正常无菌的体腔（血液，脑脊液，胸腹水等）中分离到的病原体，考虑责任病原体。）中分离到的病原体，考虑责任病原体。非无菌部位（皮肤，黏膜或创面）分离的病非无菌部位（皮肤，黏膜或创面）分离的病原体，同时结合有无临床、影像、生化以及原体，同时结合有无临床、影像、生化以及组织病理依据，多倾向于定植。组织病理依据，多倾向于定植。但如果脓液培养，或反复为同一结果，或保但如果脓液培养，或反复为同一结果，或保护性标本，或菌落计数达到一定量护性标本，或菌落计数达到一定量倾向于倾向于感染。感染。
12、部位部位-皮肤和软组织皮肤和软组织 特别是慢性创面：特别是慢性创面：如果创面干净，有新鲜肉芽，边缘易出血如果创面干净，有新鲜肉芽，边缘易出血，周围组织正常，周围组织正常定植。定植。相反，应考虑相反，应考虑-感染。最好是深部组织和活检感染。最好是深部组织和活检组织培养更具价值。组织培养更具价值。化疗或严重药物反应时，正常定植菌可称为致化疗或严重药物反应时，正常定植菌可称为致病菌。病菌。尿路尿路-无导尿管无导尿管 基于症状、体征、脓尿、菌尿以及尿培养菌基于症状、体征、脓尿、菌尿以及尿培养菌落计数。落计数。菌落菌落10105 5cfu/ml,cfu/ml,男性男性 ,女性，连续两次。女性，连续两次。
13、无症状，需存在以下情况：实施过泌尿外科无症状，需存在以下情况：实施过泌尿外科操作，或有尿路畸形；妊娠妇女。操作，或有尿路畸形；妊娠妇女。尿路尿路-导尿导尿 由于异物反应，易有症状。由于异物反应，易有症状。由于细菌易于定植，培养多阳性。由于细菌易于定植，培养多阳性。菌落计数菌落计数10102 2cfu/mlcfu/ml，有意义。，有意义。无症状不治疗。无症状不治疗。呼吸道呼吸道 分离的可能是寄生菌、定植菌或病原菌。分离的可能是寄生菌、定植菌或病原菌。气管内吸出物培养气管内吸出物培养10105 5cfu/mlcfu/ml 支气管肺泡灌洗支气管肺泡灌洗 10 104 4cfu/mlcfu/ml，5%
14、5%为胞内菌为胞内菌 带保护毛刷标本带保护毛刷标本 10 103 3cfu/mlcfu/ml 使用抗生素后，下降一个数量级仍有意义。使用抗生素后，下降一个数量级仍有意义。未使用抗生素的，未使用抗生素的，101515菌落或菌落或10102 2cfu/mlcfu/ml。导管相关性感染导管相关性感染 导管培养阳性，为革兰阴性杆菌或肠球菌时导管培养阳性，为革兰阴性杆菌或肠球菌时，多为定植；，多为定植；培养为金葡菌、念珠菌；如果患者存在瓣膜培养为金葡菌、念珠菌；如果患者存在瓣膜病，中心粒细胞减少，警惕感染性心内膜炎病，中心粒细胞减少，警惕感染性心内膜炎或迁徙性脓肿。或迁徙性脓肿。患者患者 长期使用多种抗
15、菌药物但没有相应感染征象长期使用多种抗菌药物但没有相应感染征象，或存在其他可解释的疾病，可能为定植。，或存在其他可解释的疾病，可能为定植。对长期使用抗菌药物后出现的念珠菌，定植对长期使用抗菌药物后出现的念珠菌，定植可能大，真菌感染危险因素。可能大，真菌感染危险因素。微生物微生物 有些微生物难以被常用消毒剂清除或去除，有些微生物难以被常用消毒剂清除或去除，诸如凝固酶阴性葡萄球菌，非结核分枝杆菌诸如凝固酶阴性葡萄球菌，非结核分枝杆菌,多考虑定植。多考虑定植。体内存在异物，反复分离到凝固酶阴性葡萄体内存在异物，反复分离到凝固酶阴性葡萄球菌，吸烟或球菌，吸烟或COPDCOPD反复分离到反复分离到NTM
16、NTM，考虑感染，考虑感染。微生物微生物 同样的微生物在某些机体是共生的，在另一同样的微生物在某些机体是共生的，在另一些机体确实致病的。些机体确实致病的。致病菌导致疾病，但清除了致病菌不一定能致病菌导致疾病，但清除了致病菌不一定能治愈疾病。治愈疾病。微生物微生物 尿中分离到念珠菌，可能是定植也可能是感尿中分离到念珠菌，可能是定植也可能是感染，有症状、白细胞减低、肾移植、有尿路染，有症状、白细胞减低、肾移植、有尿路手术史、有低体重婴儿的孕妇需要治疗。手术史、有低体重婴儿的孕妇需要治疗。血培养念珠菌一次阳性就足以诊断。血培养念珠菌一次阳性就足以诊断。在众多部位出现念珠菌定植时，存在感染高在众多部位出现念珠菌定植时，存在感染高危因素，如危因素，如G G试验试验+或或APACHE IIAPACHE II评分高，需要评分高，需要治疗。治疗。微生物微生物 有些病原体只要分离到，即认定为感染。诸有些病原体只要分离到，即认定为感染。诸如：结核，流感，副流感，军团菌，隐球菌如：结核，流感，副流感，军团菌，隐球菌，肺囊虫，粪便中分离出沙门菌。，肺囊虫，粪便中分离出沙门菌。如果尽管针对分离的病原体进行了治疗