1、实用急诊心电图实用急诊心电图 识别与处置识别与处置 内容内容 致命性心律失常的识别与处理致命性心律失常的识别与处理 特殊心电图的识别与处理特殊心电图的识别与处理 Brugada综合症 早复极综合症 高钾所致窦室传导 左主干病变的心电图特征 严重心律失常严重心律失常-临床类型临床类型 快速性心律失常快速性心律失常 阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速 快速心房扑动快速心房扑动、心房颤动心房颤动 -房颤伴预激综合征房颤伴预激综合征 室性心动过速室性心动过速 -特发性室速特发性室速（IVTIVT）-长长QTQT综合征与尖端扭转型室速综合征与尖端扭转型室速 心室扑动心室扑动、心室颤动心室颤动 缓慢
2、性心律失常缓慢性心律失常 严重窦性心动过缓严重窦性心动过缓 窦性静止窦性静止/窦房阻滞窦房阻滞 IIII或或IIIIII度房室传导阻滞度房室传导阻滞 严重心律失常的严重心律失常的 急诊处理程序和原则急诊处理程序和原则 病人的评价：病人的评价：血流动力学是否稳定血流动力学是否稳定 有无严重的症状和体征有无严重的症状和体征，这些症状和体征是这些症状和体征是否由心律失常所致否由心律失常所致 -病史病史 -常规心电图常规心电图 -食道心电图食道心电图 严重心律失常的严重心律失常的 急诊处理程序和原则急诊处理程序和原则 若病人情况稳定：若病人情况稳定：房颤房颤/房扑房扑 窄窄QRS心动过速心动过速 稳定
3、的宽稳定的宽QRS心动过速心动过速 室性心动过速（单形或多形）室性心动过速（单形或多形）若病人血流动力学情况不稳定：若病人血流动力学情况不稳定：一般超过一般超过150150次次/分心率是症状和体征的原分心率是症状和体征的原因因 不要过份强调心律失常的诊断不要过份强调心律失常的诊断，应立即准应立即准备电转复备电转复 急诊心律失常处理程序急诊心律失常处理程序 进一步评价和治疗房颤进一步评价和治疗窄QRS心动过速进一步评价和治疗室上速心功能好电转复普鲁卡因胺、胺碘酮心功能不好电转复胺碘酮诊断不清进一步评价和治疗室速鉴别诊断宽QRS心动过速单形或多形室速稳定准备电转复不稳定血流动力学评价严重心律失常的
4、急诊处理严重心律失常的急诊处理 -房颤房颤/房扑房扑 评价评价 病人临床是否稳定病人临床是否稳定 心功能是否受损心功能是否受损 有无有无WPWWPW 持续是否持续是否4848小时小时 治疗治疗 控制室率控制室率 转复转复 抗凝抗凝 严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理 -房颤房颤/房扑：房扑：类型类型 阵发性房颤阵发性房颤(Paraxysmal Af)指房颤发作持续指房颤发作持续48h之内，常可自动终止。之内，常可自动终止。持续性房颤持续性房颤(Persistent Af)发作时间常发作时间常 48h 并且难以自动转复到窦律。并且难以自动转复到窦律。永久性房颤永久性房颤(Permane
5、nt Af)指经复律后不能维持窦性心律的房颤指经复律后不能维持窦性心律的房颤，或者病或者病人和医生已经决定任房颤继续存在人和医生已经决定任房颤继续存在、且不做进一且不做进一步努力来恢复窦律的房颤步努力来恢复窦律的房颤。严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理 -房颤房颤/房扑：房扑：要则要则 阵发性房颤阵发性房颤 对对新发现的或首次发作新发现的或首次发作的病例的病例，应用抗心律应用抗心律失常药物来预防房颤发作通常并无必要失常药物来预防房颤发作通常并无必要，除除非房颤发作与低血压非房颤发作与低血压、心肌缺血心肌缺血、或心力衰或心力衰竭等严重的症状相关竭等严重的症状相关。抗凝治疗尚不清楚抗凝治
6、疗尚不清楚，具体应遵循个体化原则具体应遵循个体化原则，视其血栓栓塞的固视其血栓栓塞的固有危险而定有危险而定 而对于而对于反复发作反复发作的阵发性房颤的阵发性房颤，心率控制与心率控制与抗血栓栓塞都是适宜的抗血栓栓塞都是适宜的 严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理 -房颤房颤/房扑：房扑：要则要则 持续性房颤持续性房颤-恢复窦性心律，并按发生血栓栓塞危险程度恢复窦性心律，并按发生血栓栓塞危险程度选用抗凝剂；选用抗凝剂；-应当接受易于进展为永久性房颤的事实，其应当接受易于进展为永久性房颤的事实，其治疗重点相应转为控制心室率与抗血栓形成治疗重点相应转为控制心室率与抗血栓形成方面。方面。永久性房
7、颤永久性房颤 -控制心室率和抗血栓栓塞治疗十分重要控制心室率和抗血栓栓塞治疗十分重要 严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理 -房颤房颤/房扑：房扑：心室率的控制心室率的控制 所有房颤的最初治疗目标所有房颤的最初治疗目标，也是永久性房也是永久性房颤始终如一的目标之一颤始终如一的目标之一 维持适当室率有两个目的：维持适当室率有两个目的：-改善症状改善症状 -预防心室功能障碍包括心动过速性心肌病预防心室功能障碍包括心动过速性心肌病 严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理 -房颤房颤/房扑房扑 控制房颤心室率的药理学：一般是先静脉控制房颤心室率的药理学：一般是先静脉给药以迅速控制快速室率
8、给药以迅速控制快速室率，后口服维持后口服维持，期望达到持续性或永久性房颤心室率控制期望达到持续性或永久性房颤心室率控制的目标：的目标：静止时心率静止时心率60-80次次/分；轻微活动时心率分；轻微活动时心率90-115次次/分；分；动态心电图：平均心室率动态心电图：平均心室率90次次/分；分；严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理 -房颤房颤/房扑房扑 急诊状况下控制房颤心室率的药物急诊状况下控制房颤心室率的药物 药物药物 负荷剂量负荷剂量 起效起效 维持量维持量 硫氮卓酮硫氮卓酮：0.25mg/kg iv 2min 2-7min 5-15mg/h 艾司洛尔艾司洛尔：0.5mg/kg i
9、v 1min 5min 0.05-0.2mg/kg/min 美多洛尔美多洛尔：2.5-5mg iv 2min；可重复；可重复3次次 5min 维拉帕米维拉帕米：0.075-0.15mg/kg iv 2min 3-5min 地高辛地高辛：0.25mg iv 每每2h可重复直至可重复直至1.5mg 2h 0.125-0.25mg/d*其它类似的其它类似的-受体阻滞剂以适当剂量也可使用受体阻滞剂以适当剂量也可使用 房颤伴预激综合征房颤伴预激综合征 严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理 -房颤房颤/房扑房扑 房颤伴预激综合征房颤伴预激综合征 同步直流电复律：首选同步直流电复律：首选，终止房颤发
10、作终止房颤发作。胺碘酮胺碘酮：150150mgmg静脉注射静脉注射，必要时必要时3030分钟后分钟后重复静脉注射重复静脉注射7575150150mgmg。之后之后1 11 1.5 5mg/mg/分分静脉维持静脉维持。如无效如无效，应立即选用同步直流电应立即选用同步直流电复律复律。普罗帕酮普罗帕酮：7070mg+mg+5 5%GSGS 2020mlml，1010分钟内缓慢分钟内缓慢静注静注，无效者无效者10101515分钟后可重复分钟后可重复，总量不总量不宜超过宜超过210210mgmg。如无效如无效，应立即选用同步直应立即选用同步直流电复律流电复律。严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理
11、 -窄窄QRSQRS心动过速心动过速 尽量明确诊断尽量明确诊断 -12导心电图导心电图 -临床资料临床资料 -刺激迷走操作刺激迷走操作 可能的类型可能的类型 -异位性房速异位性房速 -多源性房速多源性房速 -室上速室上速 按室上性心律失常治疗按室上性心律失常治疗 严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理 -阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速 心脏正常心脏正常、血流动力学稳定：血流动力学稳定：维拉帕米维拉帕米：5 5-1010mg+mg+5 5%GSGS 1010-2020mlml 1010分钟内分钟内缓慢静注缓慢静注，无效者无效者1010分钟后可再注射一次分钟后可再注射一次，总量不超
12、过总量不超过2525mgmg。地尔硫卓：地尔硫卓：1010mg+mg+5 5%GSGS 1010-2020mlml 1010分钟内缓分钟内缓慢静注慢静注，无效者无效者1010分钟后可再注射一次分钟后可再注射一次。三磷酸腺苷三磷酸腺苷（ATPATP）1010-2020mg+mg+5 5%GSGS 2 2-5 5mlml快快速静注速静注。普罗帕酮普罗帕酮：7070mg+mg+5 5%GSGS 2020mlml，1010分钟内缓慢分钟内缓慢静注静注，无效者无效者1010-1515分钟后可重复一次分钟后可重复一次，总总量不超过量不超过210210mgmg。严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理
13、-阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速 伴明显低血压和严重心功能不全：伴明显低血压和严重心功能不全：原则上首选直流电复律或食管心房调搏原则上首选直流电复律或食管心房调搏。西地兰西地兰：首剂首剂0 0.4 4mg+mg+5 5%GSGS 2020mlml缓慢静注缓慢静注，对正在服用洋地黄患者首剂减半对正在服用洋地黄患者首剂减半，无效者无效者半小时后重复一次半小时后重复一次，总量不超过总量不超过1 1.2 2mgmg。-预激综合征伴有房颤史者禁用预激综合征伴有房颤史者禁用。严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理 -阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速 伴高血压伴高血压、心绞痛心绞痛、
14、交感神经张力亢交感神经张力亢进进，首选首选-受体阻滞剂：受体阻滞剂：艾司洛尔艾司洛尔：负荷量负荷量0 0.3 3mg/kgmg/kg，然后按然后按5050-200200ug/kg/minug/kg/min维持量滴注维持量滴注4 4分钟分钟。美多洛尔美多洛尔：5 5mg+mg+5 5%GSGS 2020mlml缓慢静注缓慢静注。严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理-宽宽QRSQRS心动过速心动过速 室速最常见，约室速最常见，约95%；伴有室内差异性传导的室上速伴有室内差异性传导的室上速 窦律时存在束支或室内阻滞的室上速窦律时存在束支或室内阻滞的室上速 经房室旁道前传的快速室上性心律失常（
15、如预激经房室旁道前传的快速室上性心律失常（如预激伴房颤伴房颤/房扑）房扑）血流动力学不稳定的宽血流动力学不稳定的宽QRS心动过速，即使不能心动过速，即使不能立即明确心动过速的类型，也应尽早行电复律；立即明确心动过速的类型，也应尽早行电复律；血流动力学稳定者，宜先进行鉴别诊断，在能够血流动力学稳定者，宜先进行鉴别诊断，在能够确诊的情况下按照各自的治疗对策处理确诊的情况下按照各自的治疗对策处理 有心功能损害时除电转复外，只可使用胺碘酮有心功能损害时除电转复外，只可使用胺碘酮 严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理-宽宽QRSQRS心动过速心动过速 用于用于宽宽QRSQRS心动过速鉴别诊断的线
16、索：心动过速鉴别诊断的线索：房室分离 窦性夺获或融合波 无人区电轴 Ashman现象（长短心动周期现象）腺苷或腺苷或ATPATP 颈动脉窦按压颈动脉窦按压 严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理-宽宽QRSQRS心动过速心动过速 Brugada四步法：1。胸前导联没有一个呈RS形者为室速，否则进行下一步 2。有一个导联RS间距（R波起点至S波谷底）100ms为室速，否则进行下一步 3。有房室分离为室速，否则进行下一步 4。观察V1和V6导联的QRS波形态 严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理 -室性心律失常：室性心律失常：分类分类 以预后分类以预后分类 良性：无器质性心脏病；室性早搏或短阵良性：无器质性心脏病；室性早搏或短阵室性心动过速室性心动过速 潜在恶性：有器质性心脏病；室性早搏或潜在恶性：有器质性心脏病；室性早搏或无症状的短阵室性心动过速无症状的短阵室性心动过速 恶性：有器质性心脏病；持续室性心动过恶性：有器质性心脏病；持续室性心动过速或心室颤动速或心室颤动 以心脏基础分类以心脏基础分类 不合并器质性心脏病不合并器质性心脏病 合并器质性心脏病合并器质性心脏病 室性心