1、 宫缩乏力性产宫缩乏力性产后出血后出血（postpartum hemorrhage,PPH）Tone 70%Tissue 20%Trauma 10%Thrombin 1%产后出血产后出血 病 因 很多高危因素与很多高危因素与PPHPPH有关，但也常发生在有关，但也常发生在无预兆的妇女无预兆的妇女 必须常备抢救所需的设备、仪器、人力必须常备抢救所需的设备、仪器、人力,以便随时处理紧急情况以便随时处理紧急情况 评估-决策-实施 E-D-A 决策 行动 评估 PPH处理处理 复苏复苏 查找病因查找病因 实验室检查实验室检查 静脉补液静脉补液 面罩吸氧面罩吸氧 监测监测BPBP、P P、R R 监测氧
2、饱和度监测氧饱和度 导尿管导尿管 探查子宫探查子宫 检查胎盘检查胎盘 探查生殖道探查生殖道 观察血凝块观察血凝块 查看病史记录查看病史记录 血常规血常规 生化检查生化检查 凝血功能检查凝血功能检查 交叉配血检查交叉配血检查 PPH处理处理 T Toneone T Tissueissue T Traumarauma T Thrombinhrombin 按摩按摩 加压加压 药物药物 人工剥离胎盘人工剥离胎盘 刮宫术刮宫术 纠正子宫内翻纠正子宫内翻 撕裂缝合术撕裂缝合术 确认破裂处确认破裂处 肝素肝素 凝血因子凝血因子 抗纤溶抗纤溶 肝素何时如何用？肝素何时如何用？PPHPPH处理处理 发生时间发生
3、时间 胎盘娩出后胎盘娩出后 腹部体征腹部体征 子宫大而软子宫大而软 轮廓不清轮廓不清 出血性质出血性质 急性大量或急性大量或 阵发性时多时少阵发性时多时少 血块性质血块性质 血色暗红、有凝块血色暗红、有凝块 宫缩乏力性出血表现宫缩乏力性出血表现 宫缩乏力引起的产后出血为最常见的原宫缩乏力引起的产后出血为最常见的原因，约占因，约占7070-90%90%应首先想到应首先想到 其他原因出血时也常伴随其他原因出血时也常伴随 FIGOFIGO子宫乏力子宫乏力PPHPPH行动规范行动规范 H.A.E.M.O.S.T.A.S.I.S H 呼救呼救 A 评估（生命体征、出血量）和复苏评估（生命体征、出血量）和
4、复苏 E 寻找病因和进行医疗准备及血源寻找病因和进行医疗准备及血源 M 按摩子宫按摩子宫 O 注射缩宫素、前列腺素注射缩宫素、前列腺素 S 转运至手术室，除外残留和裂伤，双合诊压迫转运至手术室，除外残留和裂伤，双合诊压迫 T Tamponade气球，子宫填纱气球，子宫填纱 A 予以压迫缝合予以压迫缝合 S 盆腔血流阻断（结扎子宫动脉、卵巢动脉、髂内动脉盆腔血流阻断（结扎子宫动脉、卵巢动脉、髂内动脉 I 介入干预，如子宫动脉栓塞介入干预，如子宫动脉栓塞 S 次全或全子宫切除次全或全子宫切除 H H 呼救：呼救：有经验的助产士有经验的助产士 产科医生产科医生/上级医生上级医生 麻醉医生麻醉医生/上
5、级医生上级医生 血液科医生血液科医生 辅助人员拿血送标本辅助人员拿血送标本 组织一个多人组成的训练有素的队伍组织一个多人组成的训练有素的队伍 A A 评价和复苏：评价和复苏：监测实验室及生命指标：监测实验室及生命指标：血液常规检查血液常规检查 凝血功能检查凝血功能检查 T T，P P，R R，BP BP ECG ECG，氧饱和度，氧饱和度 导尿管导尿管:尿量尿量/hrhr Prof ArulkumanranProf Arulkumanran提出提出 “The golden first hourThe golden first hour”救治最佳时间救治最佳时间 “a rule of 30a r
6、ule of 30”3030的界尺或准则的界尺或准则 SBp30mmHgSBp30mmHg HR30bpm HR30bpm R30 R30次次/分分 HCT30%HCT30%尿量尿量30ml/h 30ml/h 此时出血估计此时出血估计30%30%，已达中，已达中-重度重度shockshock 出血量的估计出血量的估计 容积法：容积法：量杯、集血器量杯、集血器 称重法：称重法：总量（称重）总量（称重）-原纱布量原纱布量/1.05(/1.05(血液比重血液比重)面积法面积法:双层单双层单:16cm x 17cm/10ml:16cm x 17cm/10ml 单层单单层单:17cm x 18cm/10
7、ml:17cm x 18cm/10ml 四层纱布垫四层纱布垫:10cm x 10cm/10ml10cm x 10cm/10ml 15cm x 15cm/15ml15cm x 15cm/15ml 出血量的估计出血量的估计 休克指数：休克指数：SISI=0.50.51 1 20%20%（500500750750mlml）SI=1 SI=1 20203030%（1000100015001500mlml）SI=1.5 SI=1.5 303050%50%（150015002 2500ml500ml）SI=2 SI=2 505070%70%（2500250035003500mlml）血色素：血色素：每下降
8、每下降1 1g g约失血约失血500500mlml 红细胞：红细胞：下降下降100100万血色素下降万血色素下降33g g（1500ml1500ml）HCTHCT：下降下降3%3%约失血约失血500500mlml 试管法凝血时间估计纤维蛋白原含量试管法凝血时间估计纤维蛋白原含量 凝血时间（分）凝血时间（分）纤维蛋白原含量（纤维蛋白原含量（g/L）6-11 2.0-4.0 11-15 1.5 16-30 1.0-1.5 30 1.0 E E 医疗准备及血源：医疗准备及血源：配血、准备输血配血、准备输血 深静脉穿刺：深静脉穿刺：CVPCVP（有条件时）（有条件时）转上级医院或转上级医院或ICUIC
9、U？M M 按摩子宫：按摩子宫：一定要有效，一个人用力按压最多可坚一定要有效，一个人用力按压最多可坚持持1010-2020分钟，需要多人轮换分钟，需要多人轮换 持续按摩，按压时间以子宫恢复正常收持续按摩，按压时间以子宫恢复正常收缩，并能保持收缩状态为止，有时可长缩，并能保持收缩状态为止，有时可长达数小时达数小时 按摩时要配合应用宫缩剂。同样适用于按摩时要配合应用宫缩剂。同样适用于剖宫产术中剖宫产术中 按摩子宫按摩子宫 Bimanual compression of the uterus and massage with the abdominal hand usually effectivel
10、y controls hemorrhage from uterine atony.O O 宫缩剂：宫缩剂：a.a.催产素催产素：稀释后静脉给药：稀释后静脉给药3 3-5 5分钟起效，半衰分钟起效，半衰期短（期短（1 1-6 6分钟），维持时间分钟），维持时间3030-6060分钟分钟 受体在宫体受体在宫体 子宫下段子宫下段 宫颈，故主要对宫体起宫颈，故主要对宫体起作用，作用温和作用，作用温和 大剂量时可导致水中毒大剂量时可导致水中毒(抗利尿作用抗利尿作用)，可使心脏，可使心脏冠状动脉收缩冠状动脉收缩 HendicksHendicks报道，快速静推报道，快速静推5 5U,U,于于3535秒后血压
11、下秒后血压下降，心率加速，降，心率加速，1010分钟后恢复，故不宜快速静分钟后恢复，故不宜快速静推推 宫缩剂的应用宫缩剂的应用 b.b.米索前列醇：米索前列醇：200200600ug,600ug,口含或直肠给药，口含或直肠给药，1010分钟起作用，持续分钟起作用，持续2 2小时。过敏者禁用，高小时。过敏者禁用，高血压、活动性心肝肾病时慎用。副作用为恶心、血压、活动性心肝肾病时慎用。副作用为恶心、呕吐、腹泻、头痛、发热或面色潮红呕吐、腹泻、头痛、发热或面色潮红 c.c.卡孕栓：卡孕栓：1 1mgmg、含服或塞肛、阴道，含服或塞肛、阴道，1010分钟分钟起作用，持续起作用，持续2 23 3小时小时
12、术前禁用！术前禁用！d.d.卡贝缩宫素：卡贝缩宫素：单剂量静脉注射单剂量静脉注射100ug(1ml),2100ug(1ml),2分钟起效，持续分钟起效，持续1212小时小时 e.e.前列腺素前列腺素F F22（1515-甲基前列腺素甲基前列腺素F F22）欣母欣母沛：沛：0.250.25mgmg肌注或子宫肌注射。肌注或子宫肌注射。3 3分钟起效，分钟起效，3030分钟达高峰，维持分钟达高峰，维持2 2小时，总量不超过小时，总量不超过2 2mgmg 催产素是机体自然产生的一种物质，作催产素是机体自然产生的一种物质，作用更符合生理；但有受体饱和问题，建用更符合生理；但有受体饱和问题，建议议2424
13、小时总量小时总量60U60U 催产素可作为一线预防用药，起效快，催产素可作为一线预防用药，起效快，但持续时间短，必须跟随其他作用时间但持续时间短，必须跟随其他作用时间较持久、有效浓度维持时间较长之药较持久、有效浓度维持时间较长之药 当出血量超过血容量当出血量超过血容量40%40%以上以上时时 凝血物质可因消耗而减少，即使宫缩好，凝血物质可因消耗而减少，即使宫缩好，凝血功能障碍也可致产后出血凝血功能障碍也可致产后出血 子宫缺血缺氧对各类宫缩剂敏感性均下降子宫缺血缺氧对各类宫缩剂敏感性均下降 T T 宫腔水囊填塞宫腔水囊填塞 宫腔宫腔水囊水囊填塞填塞（intrauterine balloon ta
14、mponade)intrauterine balloon tamponade)方法：方法：注入注入250250-500ml500ml的生理盐水（的生理盐水（3737。C C）膨胀宫腔，必）膨胀宫腔，必要时也可注入要时也可注入500500-1000ml1000ml，2424-4848小时后移去小时后移去 为防止球囊脱出，阴道内填塞无菌纱布为防止球囊脱出，阴道内填塞无菌纱布 在球囊填充期间需要预防性使用抗生素在球囊填充期间需要预防性使用抗生素 适应症：适应症：阴道分娩后宫缩乏力致产后出血用宫缩剂无效阴道分娩后宫缩乏力致产后出血用宫缩剂无效 并且在放射介入或者手术干预如并且在放射介入或者手术干预如B
15、 B-LynchLynch缝合、髂缝合、髂内动脉结扎或者子宫切除术之前内动脉结扎或者子宫切除术之前 剖宫产术中、术后或者既往有剖宫产者阴道分娩剖宫产术中、术后或者既往有剖宫产者阴道分娩中出现产后出血也适用中出现产后出血也适用 宫腔宫腔水囊水囊填塞填塞 评价：评价：英国（经筛选后纳入英国（经筛选后纳入4646个研究）个研究）水囊填塞水囊填塞 84.0%84.0%B B-LynchLynch及其他保守缝合法及其他保守缝合法 91.7%91.7%髂内动脉结扎或子宫血供阻断髂内动脉结扎或子宫血供阻断 84.6%84.6%动脉栓塞动脉栓塞 90.7%90.7%各种各种方法有效性比较差异无统计学意义方法有
16、效性比较差异无统计学意义（P=0.06P=0.06）目前尚无证据证明哪种保守性方法的效果最好，目前尚无证据证明哪种保守性方法的效果最好，而要进行随机对照研究是困难的而要进行随机对照研究是困难的 此为此为创伤性最小且最快速的方法，建议作为创伤性最小且最快速的方法，建议作为治治疗严重产后出血保守性手术方法的疗严重产后出血保守性手术方法的第一步尝试第一步尝试 宫腔纱条填塞宫腔纱条填塞 纱布：宽纱布：宽4 4-6 6cmcm，四层四层，长长5 5米米、1010米米。用碘伏或灭滴灵浸透并拧干；用碘伏或灭滴灵浸透并拧干；有序填塞有序填塞，并压紧不留空隙并压紧不留空隙 前置胎盘出血时从下往上填前置胎盘出血时从下往上填（将纱条送至宫颈将纱条送至宫颈外口外口，由另一人捏住宫颈由另一人捏住宫颈，直至下段填完直至下段填完），其他情况从上往下填其他情况从上往下填，填至切口位置打结填至切口位置打结 缝合子宫切口时要特别小心两侧连续缝合子宫切口时要特别小心两侧连续、中间间中间间断断 ，避免缝到纱条致取出困难避免缝到纱条致取出困难 纱条放置纱条放置2424-4848小时取出小时取出，注意预防感染注意预防感染 宫腔填