1、宫颈宫颈HPV感染感染 及其它宫颈感染及其它宫颈感染 卫生部生殖道感染继续教育卫生部生殖道感染继续教育 宫颈概述宫颈概述 子宫颈子宫颈 子宫的下部较窄呈圆柱状的部分子宫的下部较窄呈圆柱状的部分 宫颈粘液栓宫颈粘液栓 宫颈管内粘膜腺体分泌的碱性粘液宫颈管内粘膜腺体分泌的碱性粘液 机械阻挡作用机械阻挡作用 化学屏障作用化学屏障作用 鳞柱交界鳞柱交界 宫颈上皮是由宫颈阴道部鳞状上皮与宫颈宫颈上皮是由宫颈阴道部鳞状上皮与宫颈管柱状上皮共同组成，两者交接部位在宫管柱状上皮共同组成，两者交接部位在宫颈外口，称颈外口，称原始鳞原始鳞-柱交接部或鳞柱交界柱交接部或鳞柱交界 此交接部随体内雌激素水平变化而移位，
2、此交接部随体内雌激素水平变化而移位，移位的鳞移位的鳞-柱交接部称柱交接部称生理性鳞柱交界生理性鳞柱交界 在原始鳞柱交界和生理性鳞柱交界间所形在原始鳞柱交界和生理性鳞柱交界间所形成的区域称成的区域称移行带区或转化区移行带区或转化区 鳞状上皮化与鳞状上皮化生鳞状上皮化与鳞状上皮化生 鳞状上皮化生鳞状上皮化生-转化区柱状上皮下未分化储备细胞转化区柱状上皮下未分化储备细胞开始增生，并逐渐转化为鳞状上皮，继之柱状上皮脱开始增生，并逐渐转化为鳞状上皮，继之柱状上皮脱落，被复层鳞状细胞替代落，被复层鳞状细胞替代 鳞状上皮化鳞状上皮化-宫颈阴道部鳞状上皮可直接长入柱状宫颈阴道部鳞状上皮可直接长入柱状上皮与其基
3、底膜之间，直至柱状上皮完全脱落而被鳞上皮与其基底膜之间，直至柱状上皮完全脱落而被鳞状上皮替代状上皮替代 化生的鳞状上皮一般均为未成熟鳞状细胞化生的鳞状上皮一般均为未成熟鳞状细胞 鳞状上皮化的上皮与宫颈阴道部的鳞状上皮无区别鳞状上皮化的上皮与宫颈阴道部的鳞状上皮无区别 宫颈宫颈HPV感染感染 HPV 乳头瘤病毒科属小乳头瘤病毒科属小DNA病毒病毒 乳头瘤病毒的基因组主要编码三组基因乳头瘤病毒的基因组主要编码三组基因 三个癌基因，包括三个癌基因，包括E5、E6和和E7，负责调节癌细胞负责调节癌细胞转化过程；转化过程；两个调节基因，包括两个调节基因，包括E1和和E2，负责调节转录和病负责调节转录和病
4、毒基因组的复制；毒基因组的复制；两个结构蛋白基因，包括两个结构蛋白基因，包括L1和和L2，组成病毒颗粒组成病毒颗粒 HPV感染感染 属于常见的属于常见的性传播感染性传播感染 直接的皮肤直接的皮肤-皮肤接触是传播的最有效的途径皮肤接触是传播的最有效的途径 病毒不通过血液或体液传播（例如精液）病毒不通过血液或体液传播（例如精液）会阴部的接触是获得会阴部的接触是获得HPV的必要条件，而性交并的必要条件，而性交并不是必要的不是必要的 HPV感染感染 生殖器生殖器HPV感染的潜伏期变化极大。一般来说，生殖器疣感染的潜伏期变化极大。一般来说，生殖器疣在在HPV感染感染36月后显现，然而也有研究表明潜伏期有
5、数月后显现，然而也有研究表明潜伏期有数个月甚至几十年个月甚至几十年 绝大多数的绝大多数的HPV感染是一过性的感染是一过性的，新发感染大多，新发感染大多1-2年内年内会发生自愈会发生自愈 仅有少数的仅有少数的HPV感染会保持潜伏性，几年或几十年后会再感染会保持潜伏性，几年或几十年后会再激活激活 多数生殖道多数生殖道HPV感染无临床症状感染无临床症状 与与HPV相关的宫颈疾病包括：宫颈湿疣、宫相关的宫颈疾病包括：宫颈湿疣、宫颈病变和宫颈癌等颈病变和宫颈癌等 从从HPV感染到释放病毒约有感染到释放病毒约有3周。但是，周。但是，HPV感染至出现损伤之间可能数周到数月。病毒感染至出现损伤之间可能数周到数
6、月。病毒感染的早期可能存在免疫逃逸，故没有炎症感染的早期可能存在免疫逃逸，故没有炎症反应反应 完整的完整的HPV感染循环感染循环 HPV感染颗粒突破下肛殖道表皮感染颗粒突破下肛殖道表皮 HPV感染颗粒进入表皮细胞的基底层感染颗粒进入表皮细胞的基底层 随着基底层干细胞的子细胞分裂以及在垂直方向上随着基底层干细胞的子细胞分裂以及在垂直方向上的成熟化，病毒在基底层以上鳞状细胞中复制的成熟化，病毒在基底层以上鳞状细胞中复制 成熟的病毒在表面细胞分离时释放到环境中成熟的病毒在表面细胞分离时释放到环境中 HPV 最重要的分类学单元是型最重要的分类学单元是型(type)与宫颈癌相关程度较为清楚的与宫颈癌相关
7、程度较为清楚的HPV型归为型归为高危型高危型HPV和疑似高危型和疑似高危型HPV 与尖锐湿疣等良性疾病相关的与尖锐湿疣等良性疾病相关的HPV被归入被归入低危型低危型HPV，一般认为这类一般认为这类HPV的感染不会诱导宫颈癌的感染不会诱导宫颈癌的发生的发生 高危型高危型 (15)(15)16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59,68,73,82 疑似高危型疑似高危型 (3)(3)26,53,66 低危型低危型 (12)(12)6,11,40,42,43,44,54,61,70,72,81,candHPV 89 流行病学流行病学 HPV感染是一种普遍现象，同时由于感染
8、是一种普遍现象，同时由于HPV感染常常无临床感染常常无临床症状，症状，HPV的流行病学评估比较困难的流行病学评估比较困难 迄今为止，我国并没有组织成规模的迄今为止，我国并没有组织成规模的HPV分子流行病学调分子流行病学调查。查。2008年中国疾病预防控制中心和北京市卫生局合作年中国疾病预防控制中心和北京市卫生局合作，首次在我国的发达城市进行大规模的，首次在我国的发达城市进行大规模的HPV分子流行病学分子流行病学调查，初步结果分析，全人群的调查，初步结果分析，全人群的HPV感染率为感染率为8.6%，其，其中高危型中高危型HPV感染率为感染率为7.0%。分布前分布前3位的亚型：位的亚型：16、58
9、、52 低危型低危型HPV引起的疾病谱引起的疾病谱 外生殖器疣外生殖器疣：一般位于肛殖部位以及粘膜一般位于肛殖部位以及粘膜 外观上呈现外生型叶状或菜花状样丘疹样生长外观上呈现外生型叶状或菜花状样丘疹样生长 多部位、无规则形状且多形态多部位、无规则形状且多形态 可引起出血、瘙痒和局部溢液可引起出血、瘙痒和局部溢液 典型的病例不必活检确诊典型的病例不必活检确诊 异常细胞学异常细胞学：主要为：主要为ASCUS、LSIL 高危型高危型HPV引起的疾病谱引起的疾病谱 宫颈癌及其癌前病变宫颈癌及其癌前病变 持续的高危型持续的高危型HPV感染是最重要的危险因子感染是最重要的危险因子 阴道癌、阴道癌、外阴癌、
10、肛门癌外阴癌、肛门癌 平疣平疣 辅助诊断方法辅助诊断方法 宫颈细胞学宫颈细胞学 病变部位活检病变部位活检 阴道镜、肛门镜、尿道镜阴道镜、肛门镜、尿道镜 HPV核酸检测核酸检测 HPV核酸检测方法核酸检测方法 通过通过PCR检测检测 灵敏，还可以鉴定特殊的灵敏，还可以鉴定特殊的HPV型别以及变异株型别以及变异株 临床上临床上HPV分型检测可以有效地监测分型检测可以有效地监测HPV感染后的变化感染后的变化 CIN及宫颈癌治疗后，监测治疗效果及宫颈癌治疗后，监测治疗效果 疫苗应用上，疫苗应用上，HPV分型检测是评估疫苗最有效的方案分型检测是评估疫苗最有效的方案 杂交捕获杂交捕获2代（代（HC2）适用
11、于对于细胞学结果为适用于对于细胞学结果为ASC-US患者的分流，但不能具患者的分流，但不能具体分型体分型 检测检测/诊断系统诊断系统 出品公司出品公司 可以检测的可以检测的HPV型别型别 应用情况应用情况 HC2 Digene HR(13,A探针探针cocktail):16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59,68 LR(5,B探针探针cocktail):6,11,42,43,44 FDA认证并认证并被使用被使用 凯普凯普HPV分型分型 诊断系统诊断系统 凯普凯普 HR(13):16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59,68 PHR(
12、2):53,66 LR(6):6,11,42,43,44,81 欧盟及欧盟及SFDA认证认证并被使用并被使用 Amplicor WMP 罗氏分子诊断罗氏分子诊断 HR(13):16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59,68-罗氏罗氏HPV分型检测分型检测 罗氏分子诊断罗氏分子诊断 HR(13):16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59,68 LR(24):6,11,26,40,42,53,54,55,61,62,64,66,67,69,70,71,72,73,81,82,83,84,89,c89-临床上常见的临床上常见的HPV核酸诊断
13、系统核酸诊断系统 当前的当前的HPV检测策略检测策略 常规的常规的HPV核酸筛查不应该面向核酸筛查不应该面向30岁以岁以下的女性下的女性 较年轻的女性会拥有多次重复周期的较年轻的女性会拥有多次重复周期的HPV感染感染 这类感染往往仅与微小的细胞学变化相关这类感染往往仅与微小的细胞学变化相关 这个年龄层的女性往往会自我清除病毒感染并恢这个年龄层的女性往往会自我清除病毒感染并恢复细胞学变化至正常复细胞学变化至正常 检测一过性感染的检测一过性感染的HPV是没有意义的，会给女性是没有意义的，会给女性带来不必要的焦虑带来不必要的焦虑 当前的当前的HPV检测策略检测策略 HPV筛查宫颈癌筛查宫颈癌 与细胞
14、学方法相比，高危型与细胞学方法相比，高危型HPV核酸检测筛查宫核酸检测筛查宫颈癌具有较高的灵敏度和较低的特异性颈癌具有较高的灵敏度和较低的特异性 如果首先进行如果首先进行HPV的筛查，同时，保留在的筛查，同时，保留在HPV阳阳性人群中的细胞学检测，这样可降低筛查成本，同性人群中的细胞学检测，这样可降低筛查成本，同时增加了阴性预测值。这一策略目前正在研究中时增加了阴性预测值。这一策略目前正在研究中 目前推荐在有条件的地区进行宫颈细胞学与目前推荐在有条件的地区进行宫颈细胞学与HPV双筛查，双筛查，30岁以上的妇女普查，两种检查均阴性岁以上的妇女普查，两种检查均阴性，每，每3年复查年复查1次；若次；
15、若HPV阳性，每阳性，每1年复查年复查1次次 当前的当前的HPV检测策略检测策略 高危型高危型HPV检测检测 无法用来对无法用来对LSIL、HSIL和和SCC分诊分诊 ASC-US 对患有对患有ASC-US的的30岁或岁或30岁以上的女性分诊，使这岁以上的女性分诊，使这些妇女进行诊断性阴道镜检查些妇女进行诊断性阴道镜检查 对对AGC追踪的潜在益处追踪的潜在益处 阴道镜、宫颈活检、颈管内诊刮、子宫内膜采样排除了肿瘤性病阴道镜、宫颈活检、颈管内诊刮、子宫内膜采样排除了肿瘤性病变后，高危型变后，高危型HPV核酸检测阴性结果容许较为不积极的随访核酸检测阴性结果容许较为不积极的随访 CIN治疗后，监测治
16、疗效果治疗后，监测治疗效果 使用疫苗者的监测使用疫苗者的监测 HPV感染的处理建议感染的处理建议 HPV阳性且细胞学阴性阳性且细胞学阴性 对于对于30岁以上女性，适宜岁以上女性，适宜1年间隔的反复筛查年间隔的反复筛查 对于青少年高危型对于青少年高危型HPV筛查是不太需要的筛查是不太需要的 30岁妇女，细胞学未见上皮内病变和恶性细胞，岁妇女，细胞学未见上皮内病变和恶性细胞，HPV16，18，33，31，建议阴道镜，建议阴道镜 ASCUS 对于对于30岁以上的岁以上的ASC-US女性，可以采用女性，可以采用HPV核酸检测或核酸检测或者反复的细胞学检查作为管理策略。如果某一项检查为阳者反复的细胞学检查作为管理策略。如果某一项检查为阳性结果，则推荐阴道镜进一步检查性结果，则推荐阴道镜进一步检查 30岁以下岁以下ASC-US女性最好进行每女性最好进行每6个月的细胞学检测个月的细胞学检测 LSIL、HSIL以及以及SCC 由于由于LSIL、HSIL以及以及SCC女性中高危型女性中高危型HPV的流行率很的流行率很高，不使用高，不使用HPV检测对上述患者分流，必须行阴道镜检查检测对上述患者分流，必须行