1、宫颈癌前病变的处理宫颈癌前病变的处理 北京协和医院妇产科北京协和医院妇产科 冯凤芝冯凤芝 宫颈上皮内瘤变（宫颈上皮内瘤变（CIN）子宫颈癌子宫颈癌 I期期 II期期 III期期 IV期期 CIN1 CIN2 CIN3/原位癌原位癌 癌前病变癌前病变 癌癌 CIN 诊诊 断断 宫颈病变和早期宫颈癌的宫颈病变和早期宫颈癌的“三阶梯”诊断模式“三阶梯”诊断模式 细胞学：筛查细胞学：筛查 阴道镜：评估阴道镜：评估 组织学：确诊组织学：确诊 有有关关筛筛查查 从从2121岁起开始筛查岁起开始筛查 2121-2929岁岁 每每3 3年进行一次单纯的细胞学检查年进行一次单纯的细胞学检查 3030-6565岁
2、岁 每每5 5年进行一次细胞学和年进行一次细胞学和HPVHPV共查（首选）共查（首选）每每3 3年进行一次单纯的细胞学检查（可接受）年进行一次单纯的细胞学检查（可接受）有有关关筛筛查查 6565岁岁 以前的筛查中无阳性结果且最近以前的筛查中无阳性结果且最近2020年内没有年内没有CIN2+CIN2+病史，应停止任何形式的筛查病史，应停止任何形式的筛查 HPVHPV（-）的）的ASCASC-USUS应视为异常，不足以保证应视为异常，不足以保证能够在能够在6565岁时终止筛查岁时终止筛查 在在CIN2CIN2、CIN3CIN3、或、或AISAIS自然消退或适当处理后自然消退或适当处理后，常规筛查应
3、持续至少，常规筛查应持续至少2020年年 子宫已切除且没有子宫已切除且没有CIN2+CIN2+史的不需要筛查史的不需要筛查 TBSTBS的的细细胞胞学学诊诊断断 细胞学细胞学 诊断诊断 腺细胞腺细胞 异常异常 未见上皮内病变未见上皮内病变 细胞和恶性细胞细胞和恶性细胞 鳞状细胞鳞状细胞 异常异常 非典型鳞状细胞（非典型鳞状细胞（ASCASC）ASC-US ASC-H 鳞状上皮内低度病变鳞状上皮内低度病变 (LSIL)(LSIL)HPVHPV细胞病理作用的核周凹空细胞细胞病理作用的核周凹空细胞 CIN 1CIN 1 鳞状上皮内高度病变（鳞状上皮内高度病变（HSIL)HSIL)CIN 2CIN 2
4、 CIN 3CIN 3 CISCIS 浸润癌浸润癌 鳞鳞状状细细胞胞异异常常 非典型腺细胞（非典型腺细胞（AGCAGC）非典型腺细胞倾向瘤变非典型腺细胞倾向瘤变 原位腺癌（原位腺癌（AIS)AIS)腺癌腺癌 腺腺细细胞胞异异常常 有关几个名词的 释义 CIN2+CIN2+CIN2CIN2，CIN3CIN3，AISAIS，或癌症，或癌症 CIN3+CIN3+CIN3CIN3，AISAIS，或癌症，或癌症 CIN2,3CIN2,3 高度病变，或是无法在高度病变，或是无法在CIN2CIN2和和CIN3CIN3之之间区分，或是病理医师选择不去区分间区分，或是病理医师选择不去区分 HSIL+HSIL+H
5、SILHSIL，AGCAGC，或癌症，或癌症 TBSTBS细胞学诊断的处理细胞学诊断的处理 不满意的细胞学检查结果不满意的细胞学检查结果 HPV的情况不清楚的情况不清楚（任何年龄）（任何年龄）HPV阴性阴性（30岁）岁）HPV阳性阳性（30岁）岁）2-4个月后重复细胞学个月后重复细胞学 阴道镜检查阴道镜检查 异常异常 阴性阴性 不满意不满意 以以ASCCP指指南进行处理南进行处理 常规随诊（常规随诊（HPV阴性阴性或未知）或在或未知）或在1年时年时同时检查（同时检查（HPV阳性）阳性）二者均可接受二者均可接受 细胞学（细胞学（-）、但宫颈管）、但宫颈管/移行带成分缺乏或不够充分移行带成分缺乏或
6、不够充分 21-29岁岁*30岁岁 HPV阴性阴性 HPV未知未知 HPV检测检测（最好选择）（最好选择）HPV阳性阳性 常规筛查常规筛查 以以ASCCP指指南进行处理南进行处理*HPV检测用于检测用于21-29岁间女性的管理是不可接受的岁间女性的管理是不可接受的 3年内重复细胞年内重复细胞学（可接受的）学（可接受的）1年内检测年内检测HPV和细胞学和细胞学 基因分型基因分型 或或 或或 3030岁女性，细胞学（岁女性，细胞学（-），但是），但是HPVHPV（+）1年时重复细胞年时重复细胞学是可接受的学是可接受的 HPV DNA分型分型是可接受的是可接受的 阴道镜阴道镜 按按ASCCP指指南进
7、行处理南进行处理 按按ASCCP指指南进行处理南进行处理 细胞学和细胞学和HPV均阴性均阴性 ASC或或HPV阳性阳性 HPV16或或18阳性阳性 HPV16和和18均阴性均阴性 1年时同时年时同时重复检查重复检查 3年时同时年时同时重复检查重复检查 细胞学细胞学ASCASC-USUS*1年时重复细胞学年时重复细胞学是可接受的是可接受的 最好做最好做HPV检测检测 阴道镜阴道镜 没有病灶的或宫颈管取样不够的最好行宫颈管内没有病灶的或宫颈管取样不够的最好行宫颈管内取样，其他情况行阴道镜检查是可以接受的取样，其他情况行阴道镜检查是可以接受的 按按ASCCP指南进行处理指南进行处理*如果是孕妇或如果
8、是孕妇或21-24岁间女岁间女性治疗方案可能有所变化性治疗方案可能有所变化 阴性阴性 ASC 常规筛查常规筛查（3年时行细年时行细胞学检查）胞学检查）HPV阳性阳性（按照（按照LSIL的情况处理）的情况处理）HPV阴性阴性 3年时同时年时同时重复检查重复检查 2121-2424岁间女性岁间女性ASCASC-USUS或或LSILLSIL 最好在最好在12月时月时重复细胞学重复细胞学 返回式返回式HPV检测检测 仅对于仅对于ASC-US是可接受的是可接受的 HPV阳性阳性 阴性，阴性，ASC-US或或LSIL ASC-H，AGC，HSIL 12个月时重复个月时重复细胞学细胞学 2次阴性次阴性 常规
9、筛查常规筛查 ASC 阴道镜阴道镜 HPV阴性阴性 常规筛查常规筛查 LSILLSIL*HPV阴性的阴性的LSIL 没有没有HPV的的LSIL HPV阳性的阳性的LSIL 阴道镜阴道镜 1年时同时重复检查年时同时重复检查 细胞学阴性和细胞学阴性和HPV阴性阴性 3年时同时年时同时重复检查重复检查 ASC或或HPV阳性阳性 没有妊娠也没有发现病灶没有妊娠也没有发现病灶 “最好”行宫颈管内取样“最好”行宫颈管内取样 阴道镜检查不足阴道镜检查不足 “最好”行宫颈管内取样“最好”行宫颈管内取样 充分的阴道镜检查发现病灶充分的阴道镜检查发现病灶 宫颈管内取样可以接受宫颈管内取样可以接受 没有没有CIN2
10、,3 CIN2,3 按按ASCCP指指南进行处理南进行处理 按按ASCCP指指南进行处理南进行处理*如果是孕妇或如果是孕妇或21-24岁间女岁间女性治疗方案可能有所变化性治疗方案可能有所变化 最好的选择最好的选择 可接受的选择可接受的选择 妊娠期间的妊娠期间的LSILLSIL 最好行阴道镜最好行阴道镜 推迟阴道镜推迟阴道镜（至少到产后（至少到产后6周）周）没有没有CIN2,3*CIN2,3 产后随访产后随访 按按ASCCP指指南处理南处理*细胞学、组织学或阴道镜细胞学、组织学或阴道镜均未考虑均未考虑CIN2,3或癌或癌 ASC-H*阴道镜阴道镜 无论无论HPV什么状态什么状态 没有没有CIN2
11、,3 CIN2,3 按按ASCCP指指南处理南处理 按按ASCCP指指南处理南处理*如果是孕妇或如果是孕妇或21-24岁间女岁间女性治疗方案可能有所变化性治疗方案可能有所变化 2121-2424岁间女性岁间女性ASCASC-H H或或HSILHSIL 阴道镜阴道镜 立即行立即行LEEP是不可接受的是不可接受的 没有没有CIN2,3 CIN2,3 以阴道镜和细胞以阴道镜和细胞学进行观察学进行观察*每每6个月间隔至少个月间隔至少2年年 连续两次细胞连续两次细胞学结果阴性学结果阴性 而且而且 没有高级别阴没有高级别阴道镜异常发现道镜异常发现 常规筛查常规筛查 其他结果其他结果 HSIL 持续持续24
12、个月但未个月但未发现发现CIN2,3 按按ASCCP指南处理指南处理 诊断性切除诊断性切除 高级别阴道高级别阴道镜异常发现镜异常发现或或HSIL 持续持续1年年 活检活检 CIN2,3（如果没有（如果没有CIN2,3，继续观察）继续观察）按按ASCCP指南指南处理处理CIN2,3的的年轻女性年轻女性*如果阴道镜检查充分且宫颈管取样如果阴道镜检查充分且宫颈管取样阴性。否则有指证行诊断性切除阴性。否则有指证行诊断性切除 HSIL*立即行立即行LEEP+阴道镜阴道镜（且评估宫颈管（且评估宫颈管 内）内）没有没有CIN2,3 CIN2,3 按按ASCCP指南处理指南处理 或或*如果是孕妇或如果是孕妇或
13、21-24岁间女性治疗方案可能有所变化岁间女性治疗方案可能有所变化+如果是孕妇或如果是孕妇或21-24岁间女性则不行此处理岁间女性则不行此处理 AGC 所有的亚类所有的亚类（除了不典型内膜细胞）（除了不典型内膜细胞）不典型内膜细胞不典型内膜细胞 阴道镜阴道镜（包括宫颈管内取样）（包括宫颈管内取样）以及内以及内膜活检膜活检（如果（如果35岁或有内膜癌的高危因素岁或有内膜癌的高危因素*）内膜及宫颈管内取样内膜及宫颈管内取样 没有内膜病理没有内膜病理 阴道镜阴道镜*包括不能解释的阴道流血或提示长期不排卵的情况包括不能解释的阴道流血或提示长期不排卵的情况 AGC的后续处理的后续处理 初始细胞学是初始细
14、胞学是AGC-NOS 初始细胞学是初始细胞学是AGC（倾向于瘤变）（倾向于瘤变）或或AIS 没有没有CIN2+，AIS或癌症或癌症 CIN2+，但没，但没有腺上皮瘤变有腺上皮瘤变 没有浸润癌没有浸润癌 12和和24个月时个月时同时检查同时检查 按按ASCCP指指南处理南处理 诊断性切除诊断性切除+3年后同时年后同时检查检查 阴道镜阴道镜+应该提供原始的标本以检查切缘，最好同时行宫颈管内取样应该提供原始的标本以检查切缘，最好同时行宫颈管内取样 均为阴性均为阴性 有任何异常有任何异常 阴道镜诊断的处理阴道镜诊断的处理 此前“异常性较小此前“异常性较小*”的细胞学结果行阴道镜证实（”的细胞学结果行阴
15、道镜证实（-）或）或CIN1 随诊而不治疗随诊而不治疗 12个月时同时检查个月时同时检查 HPV及细胞学及细胞学均（均（-）适龄地适龄地#再次检查再次检查 3年以后年以后 细胞学细胞学(-)HPV(-)常规筛查常规筛查 ASC或或HPV(+)阴道镜阴道镜 没有没有CIN CIN2,3 CIN1 按按ASCCP指南处理指南处理 如果持续如果持续至少至少2年年 随诊或治疗随诊或治疗+*异常性较小包括细胞学异常性较小包括细胞学ASC-US或或LSIL，HPV16+或或18+，以及持续，以及持续HPV感染感染 如果是孕妇或如果是孕妇或21-24岁间女性治疗方案岁间女性治疗方案可能有所变化可能有所变化#
16、如果如果30岁行细胞学检查，如果岁行细胞学检查，如果30岁则岁则同时检查同时检查+或行消融术或行切除术。如果阴道镜不或行消融术或行切除术。如果阴道镜不充分、充分、ECC诊断诊断CIN2+或既往已经治疗或既往已经治疗过，最好行切除术过，最好行切除术 此前此前ASC-H或或HSIL的细胞学结果行阴道镜证实（的细胞学结果行阴道镜证实（-）或）或CIN1 12和和24个月时同时检查个月时同时检查*诊断性切除诊断性切除 回顾细胞学、组织回顾细胞学、组织学和阴道镜的发现学和阴道镜的发现 在两次随在两次随访时细胞访时细胞学和学和HPV均阴性均阴性 在在3年后适年后适龄地再次龄地再次检查检查+HPV(+)或或HSIL以外的以外的任何细胞学任何细胞学异常异常 任一次任一次随访时随访时发现发现HSIL 阴道镜阴道镜 以修订后的诊断以修订后的诊断按按ASCCP指南指南进行处理进行处理*如果阴道镜检查充分且宫颈管内取样阴性如果阴道镜检查充分且宫颈管内取样阴性 除了特殊人群（可能包括孕妇和除了特殊人群（可能包括孕妇和21-24岁间女性）岁间女性）+如果如果30岁行细胞学检查，如果岁行细胞学检查，如果30岁则同时