1、宫颈癌筛查难点与对策宫颈癌筛查难点与对策 内容内容 2 宫颈癌筛查的困惑宫颈癌筛查的困惑 选择合适的筛查方法和筛查策略选择合适的筛查方法和筛查策略 中国宫颈癌筛查的现状中国宫颈癌筛查的现状 3 筛查的现状筛查的现状 中国80%的人在健康方面的投入花在了临死前一个月的治疗上 -有病才会关注 现有筛查主要是“机会性筛查”：妇女因不适去医院就诊，在医院偶然进行的筛查，多集中在城市妇女，筛查方法包括HPV检测和液基细胞学（主要是细胞学）卫生部办公厅副主任毛群安指出：我们中国人必须要转变观念，我国医疗卫生事业必须从过去重治疗转为以预防为主。中国宫颈癌筛查的现状中国宫颈癌筛查的现状 4 筛查的现状筛查的现
2、状 我国政府在“十二五规划”中提出要重视宫颈癌的筛查和预防，但人均资源有限。“组织性筛查”：普通人群筛查 国家两癌筛查，由妇科等临床科室承担 2009-2011年 国家启动农村妇女两癌筛查，共计完成1169万人次，其中多采用巴氏细胞学涂片 20122015年期间，国家计划每年为1000万名农村妇女免费进行宫颈癌筛查 健康体检：仅少部分有疾病防范意识人群戒单位进行体检 但实际上，中国大陆年龄25-65岁妇女，高达3.52亿，这些人群都是宫颈癌筛查的适龄人群。中国宫颈癌筛查市场的渗透率2%，而美国和欧洲的市场渗透率为30%和8%20092009 20132013年国家两期宫颈癌筛查项目结果年国家两
3、期宫颈癌筛查项目结果 20092009-20132013年不同地区宫颈癌前病变及浸润癌检出率（年不同地区宫颈癌前病变及浸润癌检出率（1/101/10万）万）5 五年共检出43,654例宫颈癌及癌前病变（共计检测70,050,000人）宫颈癌前病变宫颈癌前病变37,848例（检出率0.05%）宫颈癌宫颈癌5,806例（检出率0.008%）中国流行病学研究数据与国家两癌筛查数据对比中国流行病学研究数据与国家两癌筛查数据对比 宫颈癌前病变检出率、宫颈癌检出率对比宫颈癌前病变检出率、宫颈癌检出率对比 6 地区地区 地区地区 受检人数受检人数 癌前病变癌前病变（100%）浸润癌（浸润癌（100%）乔友林
4、研究数乔友林研究数据据 高发地区高发地区（careHPV/HC2）18766 3.71 0.27 中发地区中发地区（careHPV/HC2）5596 2.98 0.09 低发地区低发地区（careHPV/HC2）2637 1.40 0.04 赵更力研究数赵更力研究数据据 2013年农村妇女年农村妇女（careHPV/液基）液基）75007500例例 1.21 0.020.02 国家两癌筛查国家两癌筛查 20092009-20132013年全国年全国农村妇女（农村妇女（Pap)Pap)43,65443,654例例 0.050.05 0.0080.008 2009-2013年国家两癌筛查中，宫颈癌
5、前病变和宫颈癌检出率明显偏低！明显偏低！1、赵方辉，乔有林等 2010年柳叶刀肿瘤学杂志.Lancet Oncology.November 12,2010 DOI:10.1016/S1470-2045(10)70256-4 2、刘颖。中国农村妇女“两癌”检查项目介绍。国家卫生计生委妇幼健康服务司，2014.8 国家卫计委针对两癌筛查问题提出建议国家卫计委针对两癌筛查问题提出建议 建议：7 加强项目管理 加强基层人员培训 加强信息管理，提高信息质量 探索更有效的“两癌”检查方法，提高筛查效果-探索更有效的适合中国的筛查模式：20142014年开始应用年开始应用HPVHPV检测作为宫颈癌初筛方法试
6、点检测作为宫颈癌初筛方法试点 目前中国目前中国HPVHPV检测行业现状检测行业现状 截至2014年底，共有27个厂家超过60种HPV检测产品 技术种类繁多 进口/国产 FDA/CE/CFDA 杂交捕获法/膜杂交法/荧光定量PCR法 临床医生的困惑 那些方法准确性高？那些方法准确性高？那些结果有临床意义？那些结果有临床意义？9 目前中国宫颈癌筛查策略目前中国宫颈癌筛查策略 选哪种策略？选哪种策略？高危型HPV检测联合细胞学筛查 单独HPV检测（12+2）筛查，细胞学分流 高危型HPV检测联合细胞学筛查（正式）单独HPV分型检测（12+2）筛查（过渡）单独高危型HPV检测初筛，细胞学分流 欧洲欧洲
7、EUROGINEUROGIN 美国美国ASCCPASCCP 中国中国 WHOWHO 内容内容 10 宫颈癌筛查的困惑宫颈癌筛查的困惑 选择合适的筛查方法和筛查策略选择合适的筛查方法和筛查策略 我们关注什么？我们关注什么？11 初筛 管理 宫颈癌筛查 2015年年3月全国妇产科年会月全国妇产科年会 郎景和院士提出“八字方针”：郎景和院士提出“八字方针”：12 精确筛查，风险分层精确筛查，风险分层 宫颈病变与宫颈病变与HPVHPV感染的关系感染的关系 13 约70%的HPV感染会在1年内自我清除，约90%的HPV感染会在2年内自我清除，约10%的HPV感染会持续存在。高危型高危型HPV持续感染是宫
8、颈癌明确病因持续感染是宫颈癌明确病因 筛查中初筛的根本或核心是什么筛查中初筛的根本或核心是什么？14 什么是筛查？什么是筛查？在表面健康的人群中，运用快速、简便的检验、检查或其它方法，将那些可能有病的人同那些可能无病的人区分开来，筛查试验不是诊断试验，仅是一筛查试验不是诊断试验，仅是一种初步检查，对筛查试验阳性者或可疑阳性者，必须进行进一步确诊，以便种初步检查，对筛查试验阳性者或可疑阳性者，必须进行进一步确诊，以便对确诊病人采取必要的措施。对确诊病人采取必要的措施。宫颈癌宫颈癌筛查筛查中中初筛初筛的核心和根本是提高筛查的灵敏度，减少漏的核心和根本是提高筛查的灵敏度，减少漏诊诊 从技术和方法学上
9、不断变革和提升，其本质也是为了提升灵敏度从技术和方法学上不断变革和提升，其本质也是为了提升灵敏度 o巴氏涂片液基细胞学HPV检测 筛查策略的不断更新，不同方法先后次序的组合，均是为了提升筛查灵敏筛查策略的不断更新，不同方法先后次序的组合，均是为了提升筛查灵敏度，同时最小化对人群的伤害度，同时最小化对人群的伤害 o单独细胞学初筛细胞学联合HPV初筛 美国美国ASCCPASCCP指南的纠结：联合筛查？单独指南的纠结：联合筛查？单独HPVHPV初筛？初筛？HPVHPV检测（杂交捕获二代技术检测（杂交捕获二代技术careHPV/HC2careHPV/HC2）推动）推动ASCCPASCCP指南的更新指南
10、的更新 2001 2001 美国ASCCP指南推荐采采用用细胞学单独初筛，细胞学单独初筛，HPV DNA检测用于ASCUS妇女的分流管理 20062006 年ASCCP和2009 ACOG指南推荐HPV DNAHPV DNA检测检测+液基液基细胞学联合筛查细胞学联合筛查（30岁以上妇女）2012/20132012/2013年ASCCP发表指南将高危型高危型HPVHPV检测联检测联合细胞学筛查合细胞学筛查间隔延长至5 5年年 美国NCI组织的采用杂交捕杂交捕获二代技术获二代技术进行的著名ALTSALTS研究，即ASCUS/LISIL Triage Study研究数据发表 来自欧洲7 7项项研究荟
11、萃分析和长达6年随访数据显示：联合筛查（杂交捕获二代技术杂交捕获二代技术+细胞学细胞学）与单独采用细胞学筛查的CIN的累积发病风险对比结果 美国Kaiser医学中心采用杂交杂交捕获二代技术捕获二代技术对近100万妇女长达9年的筛查随访研究数据结果 指南明确指出：指南明确指出：第一步初筛：第一步初筛：30-65岁妇女首选岁妇女首选高危型高危型HPV联合细胞学检测联合细胞学检测 第二步分流：重复联合筛查、第二步分流：重复联合筛查、HPV16/18分型、阴道镜分型、阴道镜 高危型高危型HPVHPV 高危型高危型HPVHPV 高危型高危型HPVHPV 高危型高危型HPVHPV 高危型高危型HPVHPV
12、 /细胞学细胞学 细胞学细胞学 ASCUSASCUS 细胞学细胞学 细胞学细胞学 ASCUSASCUS 细胞学细胞学 LSIL+LSIL+5年常规筛查年常规筛查 阴道镜阴道镜 选择选择1：12月后重复高危型月后重复高危型HPV联合细胞学检联合细胞学检测测 3年后联合检测年后联合检测 选择选择2：16/18分型分型 16/1816/18 16/1816/18 阴道镜阴道镜 12月后重复高危型月后重复高危型HPV联合细胞学检测联合细胞学检测 美国美国ACS/ASCCP/ASCPACS/ASCCP/ASCP指南推荐联合筛查方案指南推荐联合筛查方案 美国美国ASCCPASCCP指南的纠结：联合筛查？单
13、独指南的纠结：联合筛查？单独HPVHPV初筛？初筛？HPVHPV检测（杂交捕获二代技术检测（杂交捕获二代技术careHPV/HC2careHPV/HC2）推动）推动ASCCPASCCP指南的更新指南的更新 2001 2001 美国ASCCP指南推荐采采用用细胞学单独初筛，细胞学单独初筛，HPV DNA检测用于ASCUS妇女的分流管理 20062006 年ASCCP和2009 ACOG指南推荐HPV DNAHPV DNA检测检测+液基液基细胞学联合筛查细胞学联合筛查（30岁以上妇女）2012/20132012/2013年ASCCP发表指南将高危型高危型HPVHPV检测联检测联合细胞学筛查合细胞学
14、筛查间隔延长至5 5年年 美国NCI组织的采用杂交捕杂交捕获二代技术获二代技术进行的著名ALTSALTS研究，即ASCUS/LISIL Triage Study研究数据发表 来自欧洲7 7项项研究荟萃分析和长达6年随访数据显示：联合筛查（杂交捕获二代技术杂交捕获二代技术+细胞学细胞学）与单独采用细胞学筛查的CIN的累积发病风险对比结果 美国Kaiser医学中心采用杂交杂交捕获二代技术捕获二代技术对近100万妇女长达9年的筛查随访研究数据结果 20152015年ASCCP发表暂行版暂行版指南，推荐单独单独HPVHPV初筛初筛可用于现行宫颈癌筛查的替代替代方案。方案。暂行版？暂行版？美国指南对于单
15、独美国指南对于单独HPVHPV检测用于宫颈癌初筛考虑检测用于宫颈癌初筛考虑 Greater China Commerical Summit 研究比较了单独细胞学、联合筛查（25-29岁单独细胞学、30岁以上联合Cobas HPV检测）、Cobas HPV单独检测三种筛查策略。针对CIN3+病变，单独细胞学筛查敏感性为47.8%，细胞学联合Cobas HPV检测筛查敏感性为61.7%，单独Cobas HPV检测筛查敏感性为76.1%。ASCCP正式指南依然不会采纳正式指南依然不会采纳ATHENA数据结果批准数据结果批准Cobas分型检分型检测应用于宫颈癌初筛。测应用于宫颈癌初筛。ATHENA研究
16、是目前全球规模最大的宫颈癌筛查临床项目，使用罗氏Cobas 4800 HPV检测、液基细胞学检测对大于25岁的妇女进行平行筛查，目的在评价目的在评价Cobas 4800 HPV检测针对高级别宫颈病变的临床检出率，来论证检测针对高级别宫颈病变的临床检出率，来论证PCR分型检测是否可用分型检测是否可用于宫颈癌初筛，进而为美国未来指南修改提供循证医学证据。于宫颈癌初筛，进而为美国未来指南修改提供循证医学证据。联合筛查的准确性最高可达联合筛查的准确性最高可达100%100%Greater China Commerical Summit 目前，大量循证医学数据显示，高危型HPV联合细胞学检测，敏感性最高可达100%2.Mayrand,M.H.et al.(2007)Human papillomavirus DNA versus Papanicolaou screening tests for cervical cancer.N.Engl.J.Med.16,1579.3.Ronco,G.et al.(2006)Human papillomavirus testing and liquid-base