1、腰椎间盘术后闭角型青光眼发作合并肺栓塞预警【】 术前肌注阿托品而接受腰椎间盘髓核摘除术的腰椎间盘脱出症患者,术后急性闭角型青光眼发作。接受腰椎间盘髓核摘除术后常规医学处理的同时,还接受静滴甘露醇等一系列联合降眼压药物治疗后,患者眼部病症及体征明显好转,但死于肺栓塞。临床医师应加强对外科手术后肺栓塞等严峻并发症的监测、预警并实行乐观的预防性措施。【关键词】 腰椎间盘术后 阿托品 闭角型青光眼 甘露醇 肺栓塞 预警【中图分类号】 R473.5【文献标识码】 A【文章编号】 1674-0742(2023)02(c)-0080-011 临床资料患者,李某,女,68岁,因患腰椎间盘脱出症于2023年11
2、月11日在当地某院于硬膜外麻醉下行腰椎间盘髓核摘除术。术前30min肌注阿托品0.5mg、苯巴比妥钠0.1g。术后赐予头孢唑肟钠1.0g每日2次入液静滴,20%甘露醇注射液每日1次静滴,共7d。术后第8天患者消灭左眼胀痛、视物模糊,伴同侧头痛、恶心呕吐,呕吐物为胃内容物,非喷射性呕吐。查体见左眼视力手动,眼球混合性充血,角膜水肿,雾状混浊,前房极浅,瞳孔开大,直径约8mm,指测眼压T+2。诊断左眼急性闭角型青光眼。赐予连续静滴20%甘露醇250mL每日1次,2%毛果芸香碱滴眼液每日4次,噻吗洛尔滴眼液每日2次。治疗后病情未见好转。术后第11天,经本文作者会诊,压陷式眼压计测眼压左眼60mmHg
3、,右眼30mmHg,左眼体征同前,右眼未见闭角型青光眼发作的阳性体征。诊断双眼急性闭角型青光眼(左眼急性发作期、右眼临床前期)。改为2%毛果芸香碱滴眼液第1小时6次,第2小时2次,以后每小时1次。噻吗洛尔滴眼液每日2次,布林佐胺滴眼液每日2次,地塞米松滴眼液每日4次,醋甲唑胺片25mg每日2次口服,20%甘露醇注射液每日2次静滴。术后第14天,病人自觉病症缓解,测眼压左眼36mmHg,右眼20mmHg,眼球充血及角膜水肿减轻,前房仍浅,瞳孔直径5mm。改为2%毛果芸香碱滴眼液每日4次,20%甘露醇注射液每日1次静滴,其余药物用法不变。术后第17天,测眼压左眼28mmHg,右眼17mmHg,眼球
4、充血及角膜水肿消退,瞳孔直径4mm。停用甘露醇、醋甲唑胺、地塞米松滴眼液,其余治疗不变。术后第122天,左眼眼压维持在1819mmHg。术后第23天,患者突然消灭胸闷、胸痛、呼吸困难,10min后死亡。死亡缘由肺栓塞。2 争辩肺栓塞(pulmonary embolism,PE)是由于内源性和外源性栓子堵塞肺动脉主干或分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。急性肺栓塞(acute pulmonary embolism,APE)是心肺血管疾病常见的急症和危重病,其临床表现简单多变,形式多样,病症轻重不一,体征缺乏特异性。而呼吸困难、胸痛、咯血为其典型三联征1。外科手术后肺血栓栓塞症发生率可达53
5、0,病死率极高2。肺栓塞一旦发生,来势凶险,往往因来不及抢救而导致患者死亡。腰椎间盘手术后发生肺栓塞者临床并不罕见,主要缘由为术后长期卧床血液循环减慢,或血液处于高凝状态形成血栓,以及手术创伤引起的脂肪栓塞等3。但腰椎间盘手术后发生急性闭角型青光眼进而合并肺栓塞而死亡者尚未见报道。急性闭角型青光眼的发作系在原有浅前房、窄房角的解剖特点根底上由某些因素诱发,使得瞳孔阻滞、房角关闭,眼压上升。其药物治疗种类有缩瞳剂、-肾上腺能受体阻滞剂、肾上腺能受体感动剂、前列腺素衍生物、碳酸酐酶抑制剂及高渗剂,首选药物为缩瞳剂,临床常用2%毛果芸香碱滴眼液4。阿托品作为抗胆碱能药经常作为外科手术麻醉的术前用药。
6、其于眼部的作用为散瞳及麻痹睫状肌,副作用为诱发闭角型青光眼的发作。据悉,1%阿托品滴眼液点1滴于结膜囊内,散瞳作用可维持710d,调整麻痹作用可维持712d5。苯巴比妥钠作为中枢性冷静催眠药也常用作外科术前用药,催眠剂量的巴比妥类药物对平滑肌运动几乎没有影响6,临床尚未觉察其与闭角型青光眼的发作有关。甘露醇作为高渗脱水剂常规于腰椎间盘手术后短期应用以减轻组织水肿,保护脊髓神经。其在眼部的作用为可使玻璃体脱水浓缩,晶体-虹膜隔后移,从而解除瞳孔阻滞使眼压下降。分析本例患者急性闭角型青光眼的发生可能是在原有解剖特别因素的根底上,术前肌注阿托品引起药物性瞳孔散大,使房角关闭、瞳孔阻滞、眼压上升。据此
7、可推断术后早期即已发生了闭角型青光眼。之所以术后早期患者无明显自觉病症,认为与术后第1天内即开头常规应用甘露醇以及术后镇痛泵的使用而掩盖了病情有关。术后第8天消灭了青光眼急性发作的病症,系因持续散大的瞳孔未准时应用缩瞳剂而使得房角始终处于关闭状态影响了房水的外流所致。这种现象在脑出血或高血压合并急性闭角型青光眼急性发作的病例中并不鲜见,即单用脱水剂而未用缩瞳剂等药物眼压不能得以满足把握。在急性闭角型青光眼的急性发作期往往需要不同作用机制的多种药物的联合应用才能到达快速降低眼压的目的45。本例患者肺栓塞的发生缘由认为可能为术后长期卧床,血液循环减慢,加之为把握高眼压而不得不较长期使用甘露醇从而加
8、剧了血液的高凝状态,形成的血栓堵塞了肺动脉主干所致。此病例提示我们,应加强对外科手术后肺栓塞等严峻并发症的监测并实行乐观的预防性措施,例如加强心电监护、血液流变学及脑卒中预警的监测,留意水电解质平衡,复查肾功能等。对甘露醇等高渗剂的使用在用量、频率及疗程等方面应有一个标准化的指导打算。非本专业的临床医生亦应把握必要的跨学科、跨专业学问。对于应用过阿托品的病人,尤其是老年患者应留意观看瞳孔的大小变化、视物清楚程度,有无虹视现象、眼球胀痛、偏头痛等状况,并警惕术后早期消灭的食欲下降、恶心、呕吐等胃肠道病症,以利于识别和准时捕获急性闭角型青光眼发作的蛛丝马迹,尽早实行乐观有效、系统标准的药物治疗,以避开此类悲剧的发生,化解可能消灭的医疗纠纷。参考文献1中华医学会呼吸病学分会肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南J中华结核和呼吸杂志,2001,24(5):2592642翟振国,王晨手术后静脉血栓栓塞症的防治J中国有用外科杂志,2004,24(3):186188.3洪昭光,张维君,房芳肺堵塞的流行病学J中华心血管病杂志,2001,5(3):260261.4赵堪兴,杨培增.眼科学M.第7版.北京:人民卫生出版社,2023.5李凤鸣.眼科全书M.北京:人民卫生出版社,1996.6舒良,田成华.精神障碍的生物学治疗M.北京:科学技术文献出版社,2023.【收稿日期】 2023-01-13