1、导管相关血栓导管相关血栓 导管相关血栓（Catheter Related Thrombosis）是指导管外壁或导管内壁血凝块的形成.中心静脉导管相关性血栓形成高达27%67%。在有症状性的中心静脉导管相关的血栓中，1536可引发肺动脉栓塞，这与下肢静脉血栓导致肺栓塞的几率一致。在我国，目前尚无具体统计资料。静脉导管相关血栓是静脉血栓栓 塞 症（Venous ThromboEmbolism，VTE）的一种类型。以往大家将深静脉血栓（Deep venous thrombosis，DVT）和肺动脉栓塞（Pulmonary embolism，PE）看作不同疾病，目前一般认为这是同一疾病的不同阶段和表现
2、形式，和在一起称为VTE。导管相关血栓形成的原因导管相关血栓形成的原因-1 患者的原因患者的原因:在肿瘤患者中，VTE的总体发生率在20%左右，肿瘤患者的血栓前状态和肿瘤生长、转移过程中凝血机制不断被激活有关。和非肿瘤患者相比，其VTE的风险增加了4倍；如果接受化疗，其VTE风险增加6.5倍；接受手术，比非肿瘤患者VTE的风险增加24倍。不仅如此，肿瘤患者进行相应抗凝治疗时，其出血并发症和复发率均高于普通人群。肿瘤化疗药物对血管的直接刺激也是导致血管内膜损伤，启动血栓形成的不可忽略的重要因素。导管相关血栓形成的原因导管相关血栓形成的原因-2 静脉导管的原因静脉导管的原因 1.无论是经颈部、胸部
3、的中心静脉置管，或是外周的PICC，插管本身就会损伤血管壁。导管在血管内，除了药物可能引起的刺激外，导管也对所在静脉产生反复的机械刺激，引起内膜损伤或增生。导管本身在血管腔内占据一定的空间，影响相应的血流，研究表明，PICC相关血栓发生率和管径呈反比。导管相关血栓形成的原因导管相关血栓形成的原因-2 2.部分患者因为担心插管移位、断裂，自主或不自主的减少插管侧肢体活动，也是导致血栓形成的原因之一。3.导管尖端所在位置与血栓形成几率有关。导管尖端位于上腔静脉下 1/3 时，血流量大，PICC相关上肢深静脉血栓发生率低。然而，若PICC尖端异位于腋静脉、锁骨下静脉或无名静脉时，血栓发生率高。导管相
4、关血栓形成的原因导管相关血栓形成的原因-3 医源性因素医源性因素 良好的静脉穿刺和导管植入技术，以及专业的PICC护理团队是降低导管相关并发症，包括导管相关血栓事件的前提和基础。导管相关血栓导管相关血栓-临床特点临床特点 典型的导管相关血栓表现为PICC导管所在上肢发红、水肿、胀痛，导管走行部位或临近部位压痛，根据血栓部位和血栓量，部分患者可因累及无名静脉，颈静脉而导致颈部、颜面部水肿、疼痛。值得注意的是，只有1/4的PICC相关血栓患者有临床症状，而大多数患者临床上可以没有任何症状，而仅仅表现为导管功能下降。深静脉血栓诊断与评价深静脉血栓诊断与评价 推荐患者尽可能接受血管超声检查。多普勒静脉
5、超声检查是初步诊断DVT的首选静脉影像学方法。如果超声检查结果阴性或不确定，并且临床上持续高度怀疑DVT，建议采取其它成像方法（按优先顺序排列）。1）造影剂增强计算机断层扫描（CT）（即间接CT静脉造影），但该方法需要浓度相对较高的造影剂。2）磁共振成像（MRI，MR血管造影），可以敏感而特异性地评价盆腔静脉和腔静脉，且无需使用造影剂。3）静脉造影，是DVT诊断的金标准。导管相关血栓导管相关血栓-诊断诊断 D二聚体的动态监测有助于导管相关血栓的诊断：1、D二聚体阴性则基本可以排除血栓栓塞性疾病；2、D二聚体阳性，则应该进行相应的检查以便明确静脉血栓的诊断。但急性期时，D二聚体升高，呈阳性结果。
6、而在血栓相对稳定时，D二聚体可以转为阴性结果。因此，D二聚体阴性同样有血栓存在的可能。动态监测D二聚体变化，比基线测定更为有意义。在检测过程中，D二聚体异常升高，则高度提示血栓活动迹象。需进一步行超声或其他影像学检查，以明确诊断。中国中国2010年肿瘤相关静脉年肿瘤相关静脉血栓栓塞的预防与治疗专血栓栓塞的预防与治疗专家共识家共识 2010-9-19 但该共识只查到网络版，未在我院数据库但该共识只查到网络版，未在我院数据库中查到。中查到。导管相关血栓导管相关血栓-预防预防 对于PICC相关血栓或是导管相关血栓的预防，ACCP、NCCN 和 ASCO，目前还没有足够的循征医学证据推荐常规使用预防剂
7、量的低分子肝素或小剂量华法林钠预防导管相关的血栓形成。导管相关血栓导管相关血栓-治疗治疗 导管相关血栓的治疗目前仍然缺乏大样本的随机、对照临床实验证据。基于小样本实验和临床回顾分析，导管相关血栓的治疗主要依据留置导管对患者而言是否仍然必须保留而定。导管相关血栓导管相关血栓-治疗治疗 如果不再需要保留导管或可以改为其他静脉通道，则建议拔除导管，并给予抗凝治疗13个月。如果需要保留导管，则可以带管同时给予抗凝治疗，但抗凝治疗要延续到拔除导管后的 1 3 个月。低分子肝素钙注射液低分子肝素钙注射液 禁忌禁忌 对低分子肝素或低分子肝素钙注射液 任何赋形剂过敏 有使用低分子肝素钙发生血小板减少病史 与止血异常有关的活动性出血或出血风险增加，除外不是由肝素引起的弥散性血管内凝血 可能引起出血的器质性损伤（如活动性消化性溃疡）出血性脑血管意外 急性感染性心内膜炎 接受血栓栓塞疾病，不稳定心绞痛以及非Q波心肌梗塞治疗的严重肾功能损害（肌酐清除率小于30ml/min）的患者 溶栓禁忌溶栓禁忌 急性内脏出血 急性颅内出血 陈旧性脑梗死 近两月内进行过颅内或者脊髓内外科手术 颅内肿瘤 动静脉畸形或动脉瘤 血液凝固异常 严重难控制的高血压患者