1、局麻药全身毒性反应的救治局麻药全身毒性反应的救治 脂肪乳剂脂肪乳剂 局麻药全身毒性反应的临床现状局麻药全身毒性反应的临床现状 近年来，手术接台加快，硬膜外试验剂量未被严格执行，局麻药全身毒性(local anesthetic systemic toxicity，LAST)增加。超声引导区域阻滞广泛开展，培训和操作指南跟不上临床发展，区域阻滞也是导致LAST的原因。在重视规范操作、强调预防LAST的前提下，学习局麻药中毒相关进展和LAST的抢救非常重要。脂肪乳剂(lipid emulsion，LE)用于LAST尤其是心血管系统急性毒性具有明确的治疗效果，国外多个专业学术组织先后在指南中明确规定L
2、E救治使用的方法。机制机制 确切机制尚不明确，推测多与脂质池（Lipid Sink）效应、能量平衡理论、强心作用等有关。Lipid Sink是主要机制：LE能将脂溶性局麻药包裹，从而降低血浆游离浓度和心肌组织含量，达到心脏复苏的目的。LE治疗局麻药心脏毒性的历史治疗局麻药心脏毒性的历史 1998年Weinberg GL在Anesthesiology上发表了脂肪乳剂-布比卡因的第一个大鼠在体研究：LE预处理和复苏能预防并治疗布比卡因诱导的大鼠心脏停搏。2006年Rosenblall MA等在Anesthesiology上报道了LE成功复苏布比卡因-甲哌卡因中毒的临床个案：20%英特利匹特（一种长
3、链脂肪乳剂）开始了LE治疗LAST的临床新篇章 2007年，英国及爱尔兰发布了严重局麻药毒性处理指南。这是世界上第一个把LE用于局麻药中毒治疗的指南-当局麻药严重毒性、心脏停跳状态而抢救困难、复苏时间较长时考虑体外循环及脂肪乳剂治疗。该指南在2010年更新-局麻药导致的心搏停止，在气管插管后常规使用LE，非停搏状态也可以考虑应用LE。美国在2010年推出包含LE治疗的严重LAST反应的治疗指南。该指南在2012年更新 指南简要介绍指南简要介绍 1、立即处理、立即处理 请求帮助 初始重点：气道处理，100%O2通气 控制抽搐发作：首先考虑苯二氮卓类，有不稳定征象的病人避免使用异丙酚 就近准备CP
4、B设备 指南简要介绍指南简要介绍 2、心律失常的处理、心律失常的处理 必需进行初步和进一步心脏生命支持（ACLS）调整药物、或许需要长时间的复苏 避免血管加压素、钙通道阻滞剂、受体阻滞剂和局麻药 减少肾上腺素的剂量，1min（约100ml）维持0.25 ml/kg/min，（约18 ml/min）如果持续心血管抑制，重复1到2次 如果血压仍然低，用双倍输入率0.5 ml/kg/min，如果达到循环稳定，连续输入仍需至少10min LE推荐上限大约10ml/kg，输入时间30min 临床关注的问题临床关注的问题 问题一问题一:哪种哪种LE更为有效？更为有效？在LE复苏的局麻药毒性研究中，长链LE
5、和中长链LE被研究，临床上长链LE的代表药为英特利匹特（20%，250ml），中长链LE的代表药为力能（20%，250ml/500ml）。离体实验：2009年Anesthesiology，Mazoit等人，缓冲液摇瓶实验中发现，长链LE结合局麻药的能力是中长链LE的 2.5倍。2012年Anesthesiology，Ruan等人，血浆摇瓶实验中发现，中长链LE结合布比卡因的能力比长链LE强。2012年，温州医科大学附属第一医院徐旭仲团队，缓冲液摇瓶实验：结合布比卡因的能力，中长链LE较长链LE强 在体实验：2011年徐旭仲团队李正迁等发表在Anesthesiology论文：长链、中长链LE对布
6、比卡因导致大鼠心脏停搏的复苏效果比较-两组复苏率无区别，但复苏后再次心脏停搏长链LE显著少于中长链LE 长链 VS 中长链LE，有更好的复苏后血流动力学 长链 VS 中长链LE，在一些时间点有更低的血浆布比卡因浓度 徐旭仲团队唐婉等的实验提示长链LE比中长链LE有更好的药代动力学支持：长链LE有更大的表观分布容积Vd和清除率CL，而曲线下面积AUC（评价药物吸收程度）更小。中长链LE给药后5min，血浆布比卡因浓度反而升高，这可能是个坏的信号。临床关注的问题临床关注的问题 问题问题2：布比卡因心脏毒性复苏中肾上腺素：布比卡因心脏毒性复苏中肾上腺素的地位的地位 徐旭仲团队金周晟等采用布比卡因诱导心搏停止模型，提示先用LE Bolus再加小剂量肾上腺素比先用肾上腺素再用LE更好。实验结果：先用长链LE再加小剂量肾上腺素组复苏率和20min存活率均为100%，而先用小剂量肾上腺素再用LE组复苏率为50%、存活率为30%；总结总结 LE是治疗局麻药全身毒性的特效药 长链LE可能更为优先 肾上腺素小剂量是正确选择 LE Bolus后肾上腺素0.1mg是合适的