1、局麻药毒性反应 临床麻醉学教研室 张莉 局麻药分类 酯类 普鲁卡因 氯普鲁卡因 丁卡因 酰胺类 利多卡因 布比卡因 罗哌卡因 局麻药毒性反应的原因 一次用量超过病人的耐量 误注入血管内 作用部位血供丰富，未酌情减量，或局麻药中未加肾上腺素 体质衰弱等原因使耐受力下降 局麻药中毒的表现和分类 一、毒性反应 立即毒性反应 应用小剂量的局麻药后数秒钟即可发生反应，多见于注入血管所致 （给药数毫升即出现意识丧失、惊厥等中枢神经毒性症状）延迟性毒性反应 给药530min出现过量局麻药注入血管外吸收所致 主要为中枢神经及心血管系统的表现 二、过敏反应 临床一般分为两类 过敏 过敏反应比较少见 主要是酯类普
2、鲁卡因 （若病史中有此药过敏者不用为妥）特异质中毒、高敏 极小剂量即发生严重过敏者为特敏 局麻药毒性反应的影响因素 局部血供、药物浓度、注药速度、血管损伤、血浆中酯酶降低、肝、肾功能减退、严重贫血、低蛋白血症、维生素缺乏、饥饿体衰、误入血管可使毒性反应增加 （粘膜麻醉及下呼吸道吸收几乎近于静脉注射）局麻药混合 目前采用几种局麻药混合使用，其毒性是增加或相减，以及药效是否呈相加作用尚难定论 多数人认为长效短效结合后由于两种药吸收峰值不同，则毒性反应相对降低。但总的是两种局麻药的毒性是相加的，使用时应警惕 常见局麻药的毒性反应 中枢神经毒性 心脏毒性 中枢神经毒性（1）前驱症状:舌或唇麻木、头痛、
3、头晕、共济失调、面红，继之耳鸣、视物模糊、多语兴奋状态，甚至一过性意识丧失，血压升高、脉搏增快（中枢神经系统中毒初期的兴奋性症状）中期（中度）:面肌抽搐、四肢颤搐、呼吸急迫、血压升高，但脉搏洪大减慢，惊厥。严重时脑电图出现癫痫波 晚期（重度）:血药浓度进一步升高时意识消失，呼吸减慢或停止，血压下降中枢抑制心脏停跳 中枢神经毒性（2）中枢抑制状态（常由皮层开始向下发展至延髓）表现为嗜睡，痛觉丧失无反应，意识丧失肌肉松弛，皮肤苍白，同时血压下降，脉搏细弱，呼吸浅慢，心血管虚脱，死亡 中枢神经毒性（3）局麻药效和中枢毒性的关系 效力越强，浓度越高，毒性越大 中枢神经毒性的增强因素 高CO 2 血症、
4、酸中毒等 （若PaCO 2 由2540mmHg增至65mmHg以上 时，用药量应减少1/2）心脏毒性（1）心脏传导的动作电位和钠通道有关 因局麻药为钠通道阻滞药，可使心房肌、心室肌及浦肯野氏纤维的动作电位，持续时间延长，不应期也相对延长，因此出现PQ间期和QRS波延长 当局麻药浓度升高，钠通道同时被阻滞可出现窦缓、窦性停搏及房室传导阻滞。心脏毒性（2）惊厥、高烧、低蛋白血症、高CO 2 血症、酸中毒、低氧血症的病人可增强局麻药的心脏毒性。孕妇可增强其心脏毒性，但机制不明。心脏毒性（3）布比卡因的毒性问题，1979年Albribht指出，布比卡因有严重的心脏毒性，将临床用量布比卡因误注静脉可引起
5、心室纤颤、室速，且复苏困难，而注入临床剂量的利多卡因可出现室速，而无其它严重心律失常 心脏毒性（4）每本教科书上都会说“布比卡因绝对不能注入血管内”。原因是1）布比卡因的心血管毒性要明显大于其他局麻药；2）由布比卡因引起的心脏骤停难以挽救，因为它对钠通道结合牢固且时间长；3）大量的令人痛惜的布比卡因致命的临床病例报道。局麻药中毒的预防 对局麻药毒性反应必须积极预防并早期发现、及时处理。预防措施包括：一次用药不能超过限量 注药前必须回抽无血液 根据病人具体情况和注药部位酌减剂量 如无禁忌，局麻药液中加1：20万肾上腺素 局麻前给予适量的神经安定药，提高中枢神经系统发生毒性反应的阈值 治疗 治疗原
6、则：发生毒性反应后，应立即停止使用局麻药，吸入氧气 轻者可肌注或静注安定01mgkg或咪唑安定 如已发生抽搐或惊厥，给予起效快的硫苯妥钠（12mgkg）静脉缓慢注射。若抽搐仍不能制止，在有气管插管条件及麻醉机的前提下，可考虑给予肌肉松弛药，如琥珀酰胆碱，美维松 如出现低血压，可用麻黄碱或间羟胺等药物维持血压稳定，心动过缓则静注阿托品。一旦呼吸心跳停止，立即进行心肺复苏 警示 在临床麻醉实践中，使用局麻药最担心的问题来自于其毒性反应：中枢神经系统毒性和心血管毒性。特别是进行局部麻醉或神经阻滞麻醉的时候（当然硬膜外麻醉也不例外），我们被告诫要反复的反复的抽吸，以免误注入血管，导致严抽吸，以免误注入
7、血管，导致严重的神经系统和心血管系统的衰重的神经系统和心血管系统的衰竭竭。罗哌卡因是一种有希望的新局麻药 其具有良好的安全纪录，但也有毒性报道 病例报道（一）34岁男性，97Kg。应用360毫克利多卡因混合150毫克罗哌卡因进行肌间沟神经阻滞，在注药后即刻患者出现短时间的惊厥，随后意识消失，呼吸心跳停止。立即予以胸外按压，进行气管插管通气。肾上腺素1毫克静脉注射，几分钟后出现室颤，予以300J心脏除颤，几次尝试后恢复窦性心律，并且可以摸到桡动脉搏动，但心率仅30bpm，在予以阿托品0.5mg后，心率上升至90bpm。从心跳停止至恢复窦性心律大约为7-8分钟。由于循环不稳和低氧血症患者随后被送入
8、ICU，胸片提示肺水肿。在连续输注肾上腺素和机械通气治疗后，血压恢复，肾上腺素撤退，第二天肺水肿好转，在ICU中呆了20个小时后拔管，康复出院。其中在臂丛阻滞后1h50min以及3h20min抽血查了血中局麻药的浓度，分别为罗哌卡因1.243和0.935mg/l,利多卡因为1.50和 1.05mg/l。病例报道（二）25岁男性，70Kg。拟接受150mg罗哌卡因和100mg利多卡因进行3合1神经阻滞。但在注射75mg罗哌卡因后，患者突然出现心动过（130bpm），并且对言语命令没有应答，随后出现神经精神障碍和癫痫惊厥反应。立即予以2mg咪唑安定和100mg丙泊酚静脉注射，终止了惊厥，并且予以面
9、罩辅助通气。20分钟后患者完全恢复正常。病例报道（三）老年男性，腋路臂丛，0.4%罗哌卡因40ml，刺穿腋动脉后回抽无血注药，药快给完时病人出现抽搐，立即给予丙泊酚止抽，快速喉罩置入，术中泵人瑞芬和丙泊酚，循环稳定，术后没有什么后遗症。（考虑给药时没有固定好，穿刺针退回血管内所致。同时注药过程中没有回抽，马虎所致）实习同学的病例 男性，六十多公斤，二十多岁，急诊手刀砍伤，用的是2%利多10ml 0.75%罗哌10ml盐水5ml，试验量观察3分钟后给药，每5ml给完回抽，同时一直和病人拉家常观察反应，在给完15ml时病人咬字不清，让其重复，是说看东西不清楚，马上拔针，紧接着就四肢用力，翻白眼，躁
10、动，大叫，幸好几个人扑上去摁住，老师马上推了10mg咪唑（常规抽好备用），面罩加压给氧，看监护，心率飙到一百七十，血压也上来了，幸好药物起效后慢慢安静下来 （考虑是吸收过快引起）臂丛阻滞发生毒性反应一例 患者，女，40岁，因肱骨骨折手术治疗，平时体健，术前检查一切正常，否认药物过敏史。入手术室后给氧，心电监护，选肌间沟阻滞，2%利多卡因10ML 0.75%布比卡因5ML 生理盐水5ML，有异感后开始注药，边注射边回抽无回血。注射结束一分钟后患者立即出现四肢抽搐，昏迷，面色发绀，心率下降，血氧下降，小便失禁。处理：立即气管插管，同时吩咐护师静推阿托品0.5mg，（准备肾上腺素1mg未用），上麻醉
11、机，导尿。五分钟后血氧98%,面色红润，心率160次每分左右，血压160-100毫米汞柱，甘露醇125ML,地塞米松10mg，速尿10mg，10分钟后血氧98%,心率140次每分左右，血压140-90毫米汞柱左右，瞳孔2毫米左右，等大等圆，继续用碳酸氢钠125ML，20分钟后血氧99%,心率130次每分左右，血压130-90毫米汞柱左右，常规加用全麻药丙泊酚，芬太尼，维库溴铵，全麻下完成手术，术中输红细胞400ML,生命体征平稳。手术90分钟，苏醒平稳，清理呼吸道，拔管，神志清楚.观察20分钟后护送回病房，后随访几次均无异常表现。硬膜外麻醉发生局麻药毒性反应（一）65岁男性，既往无特殊病史，平
12、时身体健康，术前各项检查均无异常。入室后开通静脉通路，取左侧卧位L12穿刺顺利，置管时有一过性异感，留管3.5cm。回抽无血无液后给3ml2%利多卡因试验量，五分钟后测量血压，正常范围内，无全脊麻征。继续给7ml利多卡因，大约七八分钟后测平面，左侧阻滞良好，右侧无麻醉效果，可偏偏手术是在右侧进行。当时考虑可能是导管偏了，于是就让病人翻身，把导管再退出1.5cm左右。把剩下的3ml利多卡因推完后，抽了一支甲磺酸罗派卡因10ml，继续推5ml，3分钟后病人心率加快血压也增高，我问病人感觉怎么样，患者在那自言自语一些不像是语言的话，接着呼吸越来越急促意识也不清了。急忙回抽硬膜外导管，天啊，很容易就回
13、抽出血来了，急忙面罩吸氧，喊巡回护士拿力月西5mg静推，司可林100mg静推，同时喊另一个护士拿喉镜和导管，推完药后插管顺利，继续推依托咪酯12mg，芬太尼0.2mg，插尿管导尿，地米10mg静推。速尿10mg静推。喊外科消毒手术，再给0.2mg芬太尼和丙泊酚静滴维持后开始手术，手术期间生命体征平稳，就是心率在90120之间波动。手术历时1个小时十分钟。手术后约三十分钟让患者自主呼吸，感觉患者呼吸很费力，有明显的吸气三凹征。但潮气量是足够的。大约一个小时后呼吸逐渐好转平稳，血氧维持在96%以上，术后约一个小时，患者呛管，拔管后又睡了三十分钟左右，在轻拍下能睁眼说话了，就送回病房。下午随访时已经
14、完全清醒，诉腰痛。硬膜外麻醉发生局麻药毒性反应（二）一例阑尾炎病例，青年女性，12-1下的管，穿刺并没有出现什么异常，给3ml 2%的利多，患者诉略显头晕，反复回抽并未见回血，症状消失后又缓慢推了4ml，患者又出现上述症状，于是又反复回抽，结果在用力抽注射器30秒钟后，管里才发现有回血，放弃硬膜外给药，局麻加氯胺酮做的手术 经验教训就是切记反复回抽，不要嫌麻烦 病例教训 千万记住推药前要回抽，切记！（但要明白并不是没有回抽到血或脑脊液表明就一定不会进入血管或蛛网膜下腔）大剂量局麻药注射时剂量应逐渐追加 心电图监护，有静脉通路 做好随时复苏的准备 麻醉要胆大心细，再心细，把握好细节 坚守岗位 有小手术但没有小麻醉，什么情况都有可能出现 要尽可能的减少麻醉风险，就只有老老实实的遵守麻醉操作常规，可在现实中又有多少人会这样做呢？有时候经验占据了重要地位，于是险象环生，希望大家引以为戒！谢谢！