1、山西省三级综合医院评审评价标准山西省三级综合医院评审评价标准 心内七病区2011年2月业务学习 LOGO 一“三基”.“三严”培训与管理 1医院坚持对医务人员基础理论，基础知识，基本技能的培训，培养严格要求，严密组织，严谨态度的作风。“三基”考核应人人达标。“三严”作风应贯彻到各项医疗业务活动和管理工作的始终。2制定并实施住院医师规范化培训制度，继续教育和人才梯队建设制度，做好培训基地建设，师资与经费落实到位。3医护人员人人掌握徒手心肺复苏急救技术。在职卫生专业技术人员应人人熟悉突发公共卫生事件应急知识和传染病防治知识。开 LOGO 二 护理管理 （1）贯彻落实护士条例，卫生部和省卫生厅关于加
2、强护理工作的有关规定，根据医院的功能，任务建立完善的护理管理组织体系，实行院长领导下的护理部主任负责制，逐步建立护理垂直管理体系，实行医院-科室-病区三级管理，各管理层次职责与管理权限限制。（2）护理部主任由院长聘任，副院长由主任提名，院长聘任，科护士长，护士长有护理部主任聘任。护理部主任和护士长任职条件应符合山西省护理管理人员管理规定具有三级医院护理业务水平和管理能力，并经省级以上卫生行政部门组织的护理管理岗位培训。（3）建立健全护理工作制度，各级各类护理人员岗位职责，疾病护理常规，临床护理规范和护理技术操作规范，并严格执行，有相应的监督协调机制。（4）院领导履行对护理工作领导责任，对护理工
3、作实施目标管理，协调与落实泉源各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。LOGO（5）护理人力资源涿步实行垂直管理，护理部对全院护理人员统一调配。按规定科学，合理地配置各护理单元护士人力资源，确保满足实施分级护理质量与患者安全的需要。有明确的护士管理规定，岗位职责，岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。建立绩效考核制度，根据护士完成护理工作的数量，质量以及住院患者满意等结果作为护士单元的奖惩，评优依据和持续改进的目标。制定并实施护士岗前教育和在职继续教育计划，保障措施到位并有实施记录。定期组织护理业务学习，根据临床需要，有专科护士培训制度。LOGO （6）护理部应全面掌握护理人力资源，护理质量
4、，安全，教学，科研服务，绩效等有关信息，并能进行统计，分析与评价，达到信息计算机管理。（7）护理部有专职或兼职教学管理人员，各病区有负责教学的护理人员，能承担高中等以上医学院校护理专业的临床教学与护理进修培训工作。LOGO（8）加强护理单元管理。应达到：布局合理，基本设施，设备齐全，适用，病房患者有病号服。环境整洁，安静，舒适，安全，私密性良好，工作有序；清洁与污染物品应严格分开放置。重点部门手术室，消毒供应中心，新生儿室，介入诊疗科，重症监护室，急诊科，产房等部门护理管理符合卫生部和省卫生厅有关要求。有质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。具有良好的护士素质，仪表端正，
5、言行规范。（9）重点学科：具有与三级医院医疗水平相适应的护理理论及技术水平。LOGO（10）熟练掌握护理急救技术，熟悉抢救程序，抢救药品和抢救仪器的使用，人人掌握徒手心肺复苏急救技术。（11）每年在省级以上刊物发表论文大于或等于10篇，其中本专业核心期刊发表论文大于或等于4篇。（12）积极开展护理科研，护理新技术，新业务，每年开展新业务，新技术大于等于2项；3年内省极以上护理科研成果大于等于1项或厅市级科研成果大于等于2项。LOGO 三护理质量，安全管理 （1）有健全的护理管理组织体系及护理质量管理与持续改进方案，职责明确。指定并实施护理和专科护理质量考核评价标准，并建立质量可追朔机制。各级质
6、控组织定期与不定期进行护理质量督察与效果评价，定期分析，落实整改，体现持续改进。查看院科两级质控组织名单及分工，并考核职责及工作安排。制定并落实考核评价标准办法及持续改进方案，随机抽查护理部及2个病区质控活动的相关资料 LOGO 三护理质量，安全管理（2）临床护理工作中贯穿“以病人为中心”的服务理念，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务，密切观察患者病情变化，正确实施各项治疗，护理措施，提供护理相关的康复和健康指导。LOGO 临床护理工作中体现人性化服务，充分尊重患者的知情权，选择权，保护患者的隐私。查以病人为中心的服务理念。建立良好的护患关系，做好入院宣教，切实履行告知义务。护患纠纷投诉
7、查处率100%。依据护士条例，护士守则综合医院分级护理指导原则基础护理服务工作规范与常用临床护理技术服务规范规范护理行为，临床护士实行整体护理责任制，对所负责的患者提供连续，全程的基础护理和专业技术服务。保证危重患者的护理质量，基础护理合格率90%。查各病区排班表，工作模式；看基础护理分级护理质量标准，现场查10名以上患者的落实情况。做到：定期巡视病房，准确记录，提问责任护士的“八知道”的掌握情况，并落实是否与医嘱符合。了解患者的反映情况。根基患者 病情和生活自理能力提供照顾和帮助，正确实行基础护理和专科护理。保持患者的舒适和功能体位。提供心理与护理相关的康复，健康指导。有危重患者护理质量标准
8、，措施具体，记录规范完整，实施床旁交接班。无护理并发症发生。LOGO 保证监护仪，呼吸机等仪器，设备及抢救物品的有效使用，管路消毒与霉菌的可靠性，保证对危重患者实施安全的护理操作。各种仪器，抢救物品处于完好备好状态；急救物品完好率100%。抽查2名以上护士对仪器的使用。抽查5-10名护士对卫生部相关技术服务规范及护理操作规程的落实情况。使用监护仪呼吸机等仪器的护士专科技能培训记录，培训率100%。查看呼吸机管路消毒管理规定和各种仪器的保养维修记录。用临床路径与但病种质量的监控标准，按流程提供符合规范的护理服务查看临床路径表单及相应的护理流程。随机抽查3-6名患者了解护理服务到位情况。建立与完善
9、护理查房，护理会诊，护理病历讨论制度。查看制度和执行记录。护理绘制内有科护士长护士长专科护士承担；护理病历讨论有高级职务的护理人员主持 LOGO 护士对住院患者用药提供规范服务，保证用药安全。抽查患者的用药，治疗落实情况。诊疗病区药品有管理制度，高风险药品按规定管理，单独放置，有警示标示。严格执行查对制度和操作规程，注意药物的配伍禁忌。口服药品按时发放，确保患者服药到口。有安全输液规范和输液反应应急预案。严密观察用药后反应，知晓药物不良反应的观察，报告制度和程序（考核3名护士）严格执行手术安全核查制度，遵医嘱对围手术期患者提供符合规范的术前和术后护理。病房围手术期护理措施落实到位。术前准备及时
10、充分。严格执行术后病人交接班制度，观察严密，治疗护理措施到位，记录准确。（查3-5名病人）。各种医技检查的护理措施到位。各种检查前准备充分，告知宣教到位。正确留取检查标本，防止差错。病情危重行动不便的有工作人员陪检。对行特殊检查后的患者观察及处理措施到位。密切观察患者病情变化，根据病历书写基本规范要求正确书写护理文件。护理文书书写合格率95。按分级护理质量标准，疾病护理常规要求，严密观察，及时正确处置，护理记录客观，真实，准确，及时，完整，规范。随机抽查5-10份病历。LOGO（3）加强护理安全管理。完善 专项护理质量安全管理制度。建立重点护理环节和对象的管理流程，并严格执行。查看相关护理安全
11、管理制度。查看护理安全措施和落实情况，询问病人和医护人员实施情况。查看重点护理环节（出，入院，转入特殊检查等）和对象（危重病人生活不能自理病人等）的管理流程。抽查两项俩执行情况。有紧急意外事件的应急预案，处理流程及护理风险防范措施如压疮，跌倒/坠床，导管滑脱，用药错误等。查看紧急意外事件（停电，停水，地震，火灾等）应急预案和培训，演练记录。查看并考核两名护士对紧急意外事件应急预案的了解和掌握情况。查看护理风险防范措施（跌倒/坠床、管路滑脱，用药错误等）处理流程及跟踪检测执行情况。查看并考核两名护士对护理风险防范措施的了解和掌握情况。建立压疮风险评估报告制度；有预防措施和跟踪监管，指导纪录 建立
12、主动报告护理安全（不良）事件与隐患信息的制度与激动措施，鼓励积极参加医疗安全（不良）事件报告系统网上自愿报告活动。有不良事件的成因分析及改进机制。【查看制度，护理部和病区的 相关资料。护理安全（不良）事件有记录，有 成因分析，讨论和 改进措施，并能正确评价 与 持续 改进。护理部每季度召开一次护理质量与 安全讨论会，科室每月一次(特殊情况及时召开)查看主动报告护理（不良）事件及应用对护理不良事件及应用对护理不良事件评价 的 评估结果，改进相应的 运行机制与工作流程，工作制度的记录。LOGO 四统计指标 一人一针一管一用一灭菌 年压疮发生次数0（特殊情况例外）重大医疗过失行为和医疗事故报告铝100%感谢您的关注感谢您的关注