1、L o g o 左室射血分数正常的心力衰竭左室射血分数正常的心力衰竭 近年来，对心力衰竭深入研究后发现，大量心衰患者仍能近年来，对心力衰竭深入研究后发现，大量心衰患者仍能保持相对正常的左室射血分数保持相对正常的左室射血分数(LVEF)，既往称此类心衰为，既往称此类心衰为收缩功能尚存或舒张性心衰。收缩功能尚存或舒张性心衰。2007年，年，欧洲心脏学会欧洲心脏学会(ESC)将这类心衰改称为左室射将这类心衰改称为左室射血分数正常的心力衰竭血分数正常的心力衰竭(HFNEF)，并在，并在欧洲心脏杂志欧洲心脏杂志（Eur Heart J 2007，28(20)：2539）上发表了有）上发表了有关该疾病诊断
2、的专家共识。关该疾病诊断的专家共识。HFNEF概念 HFNEF常指舒张性心衰常指舒张性心衰(DHF)，由左室松弛缓慢及左室，由左室松弛缓慢及左室僵硬导致舒张功能不全引起。然而，僵硬导致舒张功能不全引起。然而，HFNEF不完全等同不完全等同于于DHF，它同样可见于收缩性心衰，它同样可见于收缩性心衰(SHF)。HFNEF患患者虽然保留了左室整体收缩功能，但仍存在心肌组织多普者虽然保留了左室整体收缩功能，但仍存在心肌组织多普勒速度降低，这种降低表明收缩功能有一定程度受损。在勒速度降低，这种降低表明收缩功能有一定程度受损。在缺乏精确区分左室舒张与收缩功能不全的情况下，对于不缺乏精确区分左室舒张与收缩功
3、能不全的情况下，对于不伴伴LVEF降低的心衰，建议在临床诊断及临床研究中均称降低的心衰，建议在临床诊断及临床研究中均称之为之为HFNEF或左室射血功能尚存的心衰，而不称为或左室射血功能尚存的心衰，而不称为DHF。HFNEF诊断：专家共识诊断：专家共识 半数以上心衰患者的半数以上心衰患者的LVEF50%，表现为，表现为HFNEF，且多为老年、女性和高血压患者。，且多为老年、女性和高血压患者。HFNEF与与SHF相似，发病率和死亡率相当高相似，发病率和死亡率相当高 (1年死亡率年死亡率20%)，且患病率在不断攀升。，且患病率在不断攀升。2007年年ESC专家共识专家共识 A 心衰的症状或体征：仅表
4、现为呼吸困难心衰的症状或体征：仅表现为呼吸困难也可作为也可作为HFNEF的临床证据的临床证据 B 正常或轻度异常的左室收缩功能：正常或轻度异常的左室收缩功能：LVEF50%，左室舒张末容积指数，左室舒张末容积指数(LVEDVI)97 ml/m2 C 左室舒张功能不全的证据：包括有创评左室舒张功能不全的证据：包括有创评价左室舒张功能不全的指标，如左室舒价左室舒张功能不全的指标，如左室舒张末压张末压(LVEDP)或平均肺毛细血管楔压或平均肺毛细血管楔压(mPCW)等等 HFNEF治疗指南 HFNEF治疗至今尚无确凿的循证医学证据。治疗至今尚无确凿的循证医学证据。2005年美年美国心脏病学会国心脏病
5、学会/美国心脏学会美国心脏学会(ACC/AHA)颁布的颁布的成人成人慢性心力衰竭诊疗指南慢性心力衰竭诊疗指南对于对于LVEF正常的心衰患者作出正常的心衰患者作出以下治疗推荐以下治疗推荐 类推荐类推荐 1 建议医师依照现有建议医师依照现有指南来控制患者的指南来控制患者的收缩期和舒张收缩期和舒张期高血压(A级)2 对于合并房颤的患对于合并房颤的患者，建议予以控制者，建议予以控制心室率心室率(C级级)3 建议给予利尿剂以建议给予利尿剂以控制肺淤血及外周控制肺淤血及外周水肿水肿(C级级)a类推荐类推荐 对于合并冠心病的对于合并冠心病的HFNEF患者，若有症状或证患者，若有症状或证实存在心肌缺血对心功能
6、有负面影响，进行冠脉实存在心肌缺血对心功能有负面影响，进行冠脉血运重建术是合理的血运重建术是合理的(C级级)。b类推荐 1 对于合并房颤的对于合并房颤的HFNEF患者，恢患者，恢复和维持窦性节律复和维持窦性节律可能有助于改善症可能有助于改善症状状(C级级)2 应用应用受体阻滞剂、受体阻滞剂、血管紧张素转换酶血管紧张素转换酶抑制剂抑制剂(ACEI)、血、血管紧张素受体拮抗管紧张素受体拮抗剂剂(ARB)或钙拮抗或钙拮抗剂来控制血压，可剂来控制血压，可能有效地将心衰症能有效地将心衰症状最少化状最少化(C级级)3 应用洋地黄能否将应用洋地黄能否将心衰症状最少化，心衰症状最少化，目前仍不确定目前仍不确定
7、(C级级)2008年年ESC 急急/慢性心衰诊断及治疗指南慢性心衰诊断及治疗指南 目前缺乏可靠的治疗方法来降低目前缺乏可靠的治疗方法来降低HFNEF的发病率和死亡的发病率和死亡率。应用利尿剂可控制水钠潴留，并能缓解呼吸困难及水率。应用利尿剂可控制水钠潴留，并能缓解呼吸困难及水肿。此外，控制合并房颤患者的心室率及合理治疗高血压肿。此外，控制合并房颤患者的心室率及合理治疗高血压和心肌缺血也很重要。对于合并高血压的和心肌缺血也很重要。对于合并高血压的HFNEF患者，患者，推荐给予积极降压治疗推荐给予积极降压治疗(通常联合多种不同作用机制的药通常联合多种不同作用机制的药物物)，ACEI和和(或或)AR
8、B可作为一线用药。可作为一线用药。一项涉及一项涉及3023例例HFNEF患者的随机双盲安慰剂对照研患者的随机双盲安慰剂对照研究究(CHARM-preserved)发现，经坎地沙坦治疗发现，经坎地沙坦治疗3年后，年后，治疗组与对照组主要终点事件治疗组与对照组主要终点事件(心血管死亡或心衰住院心血管死亡或心衰住院)发发生率无显著差异。生率无显著差异。另一项入选另一项入选850例例HFNEF患者的患者的PEP-CHF(培哚普利治培哚普利治疗老年心衰患者疗老年心衰患者)研究也未能证实，应用培哚普利治疗研究也未能证实，应用培哚普利治疗3年能降低主要终点事件年能降低主要终点事件(死亡和心衰住院死亡和心衰住
9、院)发生率。发生率。HFNEF展望：由于由于HFNEF患者通常伴有左心室肥厚和肾素血管紧张素患者通常伴有左心室肥厚和肾素血管紧张素醛固酮系统醛固酮系统(RAAS)的激活，应用的激活，应用ARB不仅能通过阻断不仅能通过阻断RAAS降低血压降低血压HFNEF进展的主要因素，还能影响进展的主要因素，还能影响心血管重构。心血管重构。i-PRESERVE研究及意义 在不久前落幕的美国心脏学会在不久前落幕的美国心脏学会(AHA)科学年会上科学年会上,迄今为迄今为止止HFNEF治疗领域最大的临床研究治疗领域最大的临床研究I-PRESERVE(厄贝沙坦治疗厄贝沙坦治疗HFNEF)研究备受瞩目。研究备受瞩目。1
10、-PRESERVE是是Irbesartan in HF with preserved EF临床试验的简称。它聚焦于临床试验的简称。它聚焦于EF不降低的不降低的心力衰竭（又称舒张性心力衰竭）。心力衰竭（又称舒张性心力衰竭）。研究主要终点为全因死亡率、特定的心血管疾病研究主要终点为全因死亡率、特定的心血管疾病(包括心包括心衰恶化、不稳定性心绞痛、心肌梗死、房性或室性心律失衰恶化、不稳定性心绞痛、心肌梗死、房性或室性心律失常、卒中常、卒中)住院率或研究中住院期间发生的所有心肌梗死住院率或研究中住院期间发生的所有心肌梗死或卒中。或卒中。次要终点包括心衰终点次要终点包括心衰终点(心衰死亡或住院心衰死亡或
11、住院)、全因死亡率、全因死亡率、心血管死亡率、血管终点心血管死亡率、血管终点(心血管死亡、非致死性心肌梗心血管死亡、非致死性心肌梗死或非致死性卒中死或非致死性卒中)和其他指标和其他指标(如连续检测如连续检测BNP等等)结果显示,厄贝沙坦组与安慰剂组相比,主要终点及次要终点均无显著差异。2008年11月11日AHA年会 I-PRESERVE研究与既往类似研究(CHARM-Preserve)的结果相符,均未能证实血管紧张素受体阻滞剂(ARB)治疗HFNEF的有效性 重视心血管事件链的早期干预。I-PRESERVE结果公布后,部分学者认为,对于HFNEF在内的心血管终点事件而言,早期干预胜于晚期治疗。客观评价ARB和ACEI的作用。仅基于I-PRESERVE研究结果就对ARB(厄贝沙坦)产生误解,甚至否定RAAS阻滞剂对心衰的疗效是缺乏充足依据的。ARB和ACEI在防治心衰及阻断心血管事件链方面,发挥了同样积极有效的作用。由于ARB不良反应较少且耐受性好,在CVD长期防治中具有不容忽视的作用。L o g o