1、1 常见危重急症院前急救常见危重急症院前急救 广州医学院第一附属医院广州医学院第一附属医院 苏雪娥苏雪娥教授 2【概述概述】危重急症危重急症（Critical emergencyCritical emergency）是指是指突然发生可直接危及病人生命的病症。突然发生可直接危及病人生命的病症。而急救（而急救（first aidfirst aid）则是指在发生威胁则是指在发生威胁生命危象的现场，立即对病人采取合适生命危象的现场，立即对病人采取合适的紧急救治，的紧急救治，临床特点：临床特点：3 院前急救的规范化培训的必要性院前急救的规范化培训的必要性 EMSS第一重要环节第一重要环节 处理及时正确与
2、否直接决定预后处理及时正确与否直接决定预后 提高急救医疗的总体水平提高急救医疗的总体水平 减少医疗纠纷减少医疗纠纷 4 目的与技术目的与技术 目的目的：维持与抢救生命，预防继发损伤：维持与抢救生命，预防继发损伤 和安全运送和安全运送 技术技术：通气支持、循环支持、止血止痛、通气支持、循环支持、止血止痛、固定包扎和安全运送固定包扎和安全运送 5 应诊技巧应诊技巧 经典诊断疾病程序经典诊断疾病程序 “急”当先“急”当先 看、问、摸、测、想同等到位看、问、摸、测、想同等到位 6 病情判断思维程序与内涵病情判断思维程序与内涵 频死、即时有生命危险频死、即时有生命危险 致死性或非致死性致死性或非致死性
3、从重从重轻的思维过程轻的思维过程 内涵：呼吸、脉搏、血压、意识、内涵：呼吸、脉搏、血压、意识、瞳孔瞳孔 7【突发呼吸困难伴低氧血症突发呼吸困难伴低氧血症】多见于突发呼吸、循环系统急危重疾患多见于突发呼吸、循环系统急危重疾患 1 1应急处理：应急处理：精神支持：精神支持：合适体位：合适体位：畅通气道有效的氧疗，迅速建立静脉通道畅通气道有效的氧疗，迅速建立静脉通道 2 2应诊程序：应诊程序：简要紧急病史采集：简要紧急病史采集：重点有针对性体查：重点有针对性体查：监测脉搏、血氧饱和度监测脉搏、血氧饱和度 8 3.3.可逆性诱因探索与处理：可逆性诱因探索与处理：1 1、大气道阻塞：、大气道阻塞：气管异
4、物多见于老人、小孩气管异物多见于老人、小孩 病人表现：痛苦、窒息感，用手来抓颈前部病人表现：痛苦、窒息感，用手来抓颈前部 阻塞严重程度判断：阻塞严重程度判断：观察病人：表情、面色、咳嗽、呼吸运动观察病人：表情、面色、咳嗽、呼吸运动 1 1）尚能维持通气，能强力咳嗽尚能维持通气，能强力咳嗽 应鼓励病人坚持用力咳嗽，应鼓励病人坚持用力咳嗽，力争自行把异物咳出。力争自行把异物咳出。2 2）痰、呕吐物反流阻塞，痰、呕吐物反流阻塞，采用头低脚高侧法，边吸引边背部叩击。采用头低脚高侧法，边吸引边背部叩击。9 3)病人呼吸困难明显，无力咳嗽，面色发绀病人呼吸困难明显，无力咳嗽，面色发绀 提示提示严重阻塞严重
5、阻塞 病人突然不能讲话，不能咳嗽，不能呼吸病人突然不能讲话，不能咳嗽，不能呼吸 提示提示完全阻塞完全阻塞 急救：急救：应争分夺秒，就地用手法急救。应争分夺秒，就地用手法急救。海氏法即用手拳或手掌冲击法海氏法即用手拳或手掌冲击法 原理原理 方法方法 小孩：头低脚高体位背部叩击法小孩：头低脚高体位背部叩击法 10 喉头梗阻喉头梗阻 表现：表现：吸气性呼吸困难（三凹征），闻及高调吸气性呼吸困难（三凹征），闻及高调 哮鸣音哮鸣音 病因：病因：过敏性喉头水肿、声带水肿、急性喉炎过敏性喉头水肿、声带水肿、急性喉炎 处理：处理：细导管插管细导管插管 环甲膜穿刺通气环甲膜穿刺通气 盐酸肾上腺素雾化吸入或皮下注
6、射盐酸肾上腺素雾化吸入或皮下注射 开放静开放静 脉通道，大剂量皮质激素冲击治脉通道，大剂量皮质激素冲击治 疗（常用地塞米松疗（常用地塞米松1020mg快速静滴快速静滴）11 端坐位呼吸困难：端坐位呼吸困难：张力性气胸张力性气胸 重症哮喘重症哮喘 急性左心衰（肺水肿）急性左心衰（肺水肿）12 张力性气胸张力性气胸 1）气管触诊明显偏移）气管触诊明显偏移 2）胸部望触叩听，病侧过清音或鼓音）胸部望触叩听，病侧过清音或鼓音 3）急救急救：注射器持续抽气注射器持续抽气 就地胸穿减压就地胸穿减压 针头扎指套减压法针头扎指套减压法 13 哮喘窒息哮喘窒息 1）表现）表现：躁动、呼吸窘迫、面色苍白、：躁动、
7、呼吸窘迫、面色苍白、发绀、大汗淋漓、语不成声发绀、大汗淋漓、语不成声 病史、发作时间、诱因病史、发作时间、诱因 查体：血压、心率、心律、双肺呼吸音查体：血压、心率、心律、双肺呼吸音 及干湿性罗音及干湿性罗音 14 2）急救：）急救：双鼻导管输氧双鼻导管输氧 肾上腺素皮下或肌注肾上腺素皮下或肌注 氨茶碱氨茶碱0.125-0.25稀释静注（无稀释静注（无 禁忌）禁忌）地塞米松地塞米松10mg稀释静注稀释静注 舒喘灵舒喘灵5mg+5%G.S100ml静滴静滴 如病人呼吸慢如病人呼吸慢100100次次/分分 MAP65mmHgMAP65mmHg 脉压脉压20 mmHg20 mmHg，SI=1SI=1
8、现场急救指征与措施现场急救指征与措施 （1 1）就地呼吸循环支持的指征：就地呼吸循环支持的指征：24 现场应急救治措施现场应急救治措施（2 2）就地取材就地取材，迅速有效止血迅速有效止血、有效止痛；有效止痛；关怀关怀、安慰安慰，提供精神支持；提供精神支持；体位：有利于保证重要器官供血体位或体位：有利于保证重要器官供血体位或称自身输血体位称自身输血体位，即平卧位即平卧位，把双下肢把双下肢抬高抬高2020左右；伴有气促者左右；伴有气促者，应把病人应把病人的头肩的头肩、下肢均抬高下肢均抬高20203030。25 现场应急救治措施现场应急救治措施（3 3）呼吸支持：畅通气道，氧疗（现场采用鼻塞呼吸支持
9、：畅通气道，氧疗（现场采用鼻塞 或面罩输氧）。或面罩输氧）。开放两条静脉通道（宜在上臂以上大静脉）。开放两条静脉通道（宜在上臂以上大静脉）。补充血容量：无论何种病因引起的休克，都补充血容量：无论何种病因引起的休克，都有绝对或相对循环血容量不足，抗休克首要有绝对或相对循环血容量不足，抗休克首要措施是早期合理有效补足血容量，可迅速逆措施是早期合理有效补足血容量，可迅速逆转休克，使病人转危为安转休克，使病人转危为安。26 1.1.过敏性休克过敏性休克 主因：过敏原主因：过敏原周围血管迅速扩张周围血管迅速扩张 TVRTVR 有效循环血量不足有效循环血量不足，机体无代偿时间机体无代偿时间，血压迅速下降血
10、压迅速下降 生命器官灌流量急剧减少生命器官灌流量急剧减少 病人突病人突然昏厥然昏厥、意识丧失意识丧失、周围脉搏血压周围脉搏血压测不到测不到。常见药物：如青霉素常见药物：如青霉素、血清制剂和血清制剂和疫苗等疫苗等。常见休克现场急救常见休克现场急救 27 过敏性休克过敏性休克应急救治措施应急救治措施 阻断过敏原阻断过敏原 氧疗氧疗 静注血管收缩药：肾上腺素静注血管收缩药：肾上腺素 输液补容输液补容 使用糖皮质激素：甲基强的松龙使用糖皮质激素：甲基强的松龙或地塞米松或地塞米松 28 2.2.失血性休克失血性休克 主因是循环血容量主因是循环血容量，失血速度快失血速度快，失血失血量多量多，机体代偿时间短
11、机体代偿时间短，病人很快出现意识病人很快出现意识改变改变，周围脉搏血压测不到周围脉搏血压测不到。迅速补容迅速补容 采血检测血型、血红蛋白、红细胞及红血球采血检测血型、血红蛋白、红细胞及红血球压积（压积（HCTHCT）常见于大失血如外伤失血常见于大失血如外伤失血、溃疡病并出血溃疡病并出血、食道静脉曲张破裂出血及围产期出血等食道静脉曲张破裂出血及围产期出血等。29 血管活性药物早期应禁止使用血管活性药物早期应禁止使用如病人休克如病人休克已相当严重，血压测不到，躁动不安，现场已相当严重，血压测不到，躁动不安，现场短时间扩容来不及，可静脉注射阿拉明，也短时间扩容来不及，可静脉注射阿拉明，也可用甲氧胺、
12、新福林，使收缩压升至可用甲氧胺、新福林，使收缩压升至808090mmHg90mmHg，争取在，争取在2020分钟尽快扩容使休克缓解。分钟尽快扩容使休克缓解。输液的质：输液的质：先晶体后糖液先晶体后糖液 输液速度：输液速度：先快后慢，适量补充血浆增容剂先快后慢，适量补充血浆增容剂 30 稳定病人回医院指征与途中措施稳定病人回医院指征与途中措施 病人躁动缓解，可触及挠动脉搏动病人躁动缓解，可触及挠动脉搏动 血氧饱和度（血氧饱和度（SaO2 90%)安置平卧位安置平卧位 持续呼吸循环支持持续呼吸循环支持 严密观察呼吸、神志、脉搏及血压，出严密观察呼吸、神志、脉搏及血压，出现恶化应就地抢救现恶化应就地
13、抢救 31 休克诊治中的几个问题休克诊治中的几个问题 32 休克的分类休克的分类 1 1、低血容量性休克、低血容量性休克 PCWPPCWP（CVPCVP）COSVRCOSVR 2 2、心性休克、心性休克 COPCWPCOPCWP（CVPCVP）SVRSVR 血管性血管性 阻塞性阻塞性 SVRCOPCWPSVRCOPCWP（CVPCVP）（感染性、过敏性、创伤性）（感染性、过敏性、创伤性）3 3、血管性休克血管性休克 33 休克的病理生理改变休克的病理生理改变 血容量减少血容量减少 血管张力失调血管张力失调 心排量降低心排量降低 组织灌流不足组织灌流不足 微循环障碍微循环障碍 细胞缺氧细胞缺氧
14、代谢紊乱代谢紊乱 有效循有效循环血量环血量减少减少 休克休克 损伤损伤组织组织细胞细胞 重要重要器官器官功能功能障碍障碍 休克休克并并MOF 34 维持血压维持血压三要素三要素 血容量（血容量（Q Q）心排量（心排量（COCO）外周血管阻力（外周血管阻力（TVRTVR）循环支持就是调节这三者达到保持一定的循环支持就是调节这三者达到保持一定的COCO及一及一定水平的血压以保证组织器官的灌流。定水平的血压以保证组织器官的灌流。救治目的：救治目的：保证氧输送（保证氧输送（DODO2 2),),组织器官得到足组织器官得到足够够 氧合血的灌注氧合血的灌注 因因DODO2 2=COXCaO=COXCaO2
15、 2 CaOCaO2 2=1.34XHbXSaO=1.34XHbXSaO2 2 所以所以DODO2 2COX 1.34XHbXSaOCOX 1.34XHbXSaO2 2 35 救治原则救治原则 迅速阻断病因迅速阻断病因 保证充足有效血容量和足够氧的输送（保证充足有效血容量和足够氧的输送（DODO2 2）使组织器官尽快得到氧合血灌流使组织器官尽快得到氧合血灌流 不使乳酸增加不使乳酸增加 保护心泵和纠正低血压。保护心泵和纠正低血压。36 输液应注意实现（输液应注意实现（1）明确输液目的及适应症，选择好合适的明确输液目的及适应症，选择好合适的液体制剂、用量及输液滴速。液体制剂、用量及输液滴速。了解病
16、人基本情况：年龄、体重及心、了解病人基本情况：年龄、体重及心、肾功能状态，有否贫血及其严重程度。肾功能状态，有否贫血及其严重程度。输液中严密观察输液反应特别注意病人输液中严密观察输液反应特别注意病人的意识、呼吸及脉搏（心率）变化。的意识、呼吸及脉搏（心率）变化。37 输液应注意事项（输液应注意事项（2 2）监测每小时尿量及尿比重，调节监测每小时尿量及尿比重，调节输液速度。输液速度。急性失血性休克补容后应监测血急性失血性休克补容后应监测血色素（色素（HbHb）及红细胞压积（）及红细胞压积（HCTHCT）。）。如如HCT30%HCT30%应适当输全血或浓缩红应适当输全血或浓缩红细胞，使细胞，使HCTHCT保持达保持达30%30%。38 调节周围阻力调节周围阻力 应根据病因相应处理应根据病因相应处理 外周血管阻力（外周血管阻力（TVR)=(MAPTVR)=(MAP-RAP)/CORAP)/CO8080 当高心排血量时，血压不低时，当高心排血量时，血压不低时，TVRTVR已下降，已下降，外周血管阻力与心排血量呈负相关，与心肌外周血管阻力与心排血量呈负相关，与心肌 耗氧正相关。耗氧正相关。39