1、常见症状的评估常见症状的评估 皮肤粘膜出血皮肤粘膜出血 咳嗽与咳痰咳嗽与咳痰 咯血咯血 发绀发绀 呼吸困难呼吸困难 一、皮肤粘膜出血一、皮肤粘膜出血 目的要求目的要求 掌握皮肤粘膜出血的临床表现及问诊要点。掌握皮肤粘膜出血的临床表现及问诊要点。熟悉皮肤粘膜出血的概念。熟悉皮肤粘膜出血的概念。了解皮肤粘膜出血的病因及发生机制。了解皮肤粘膜出血的病因及发生机制。（一）概念（一）概念 皮肤粘膜出血（皮肤粘膜出血（mucocutaneous mucocutaneous hemorrhage):hemorrhage):是由于机体止血或凝血功是由于机体止血或凝血功能障碍引起的全身或局部皮肤粘膜自发能障碍引
2、起的全身或局部皮肤粘膜自发性出血或轻微损伤后出血。性出血或轻微损伤后出血。血管损伤血管损伤 血管内皮细胞暴露血管内皮细胞暴露 血管收缩血管收缩 血小板激活血小板激活 激活凝血系统激活凝血系统 （黏附、聚集、释放）（黏附、聚集、释放）血小板血栓形成血小板血栓形成 纤维蛋白形成纤维蛋白形成 血凝块形成血凝块形成 （二）病因与机制 皮肤粘膜出血的三个基本因素：皮肤粘膜出血的三个基本因素：1 1、血管壁结构和功能异常、血管壁结构和功能异常 2 2、血小板数量或功能异常、血小板数量或功能异常 3 3、凝血功能障碍、凝血功能障碍 1 1、血管壁功能异常、血管壁功能异常 血管壁结构异常：遗传性出血性毛细血管
3、扩张症、血管壁结构异常：遗传性出血性毛细血管扩张症、坏血病。坏血病。血管壁脆性增加：过敏性紫癜、药物性紫癜。血管壁脆性增加：过敏性紫癜、药物性紫癜。感染性紫癜：严重感染。感染性紫癜：严重感染。其它其它:化学物质中毒、药物中毒、代谢障碍、维生化学物质中毒、药物中毒、代谢障碍、维生素素C C、PPPP缺乏等。缺乏等。2 2、血小板异常、血小板异常 血小板生成减少：再障、白血病血小板生成减少：再障、白血病 血小板减少血小板减少 血小板破坏过多：药物性紫癜血小板破坏过多：药物性紫癜 血小板消耗过多：血小板消耗过多：DICDIC 血小板增多：原发性血小板增多症、继发于感染血小板增多：原发性血小板增多症、
4、继发于感染 遗传性：血小板无力症遗传性：血小板无力症 血小板功能异常血小板功能异常 继发性：药物、肝病尿毒症继发性：药物、肝病尿毒症 3 3、凝血功能障碍、凝血功能障碍 遗传性：血友病、凝血因子缺乏。遗传性：血友病、凝血因子缺乏。继发性：严重肝病、尿毒症。继发性：严重肝病、尿毒症。血液循环中抗凝物质增多：抗凝物质治疗过量。血液循环中抗凝物质增多：抗凝物质治疗过量。纤溶亢进：纤溶亢进：DICDIC致继发性纤溶亢进。致继发性纤溶亢进。（三）临床表现（三）临床表现 1 1、红色或暗红色，不高出皮肤，压之不褪色、红色或暗红色，不高出皮肤，压之不褪色 淤点：淤点：2mm2mm 紫癜：紫癜：3 35mm5
5、mm 淤斑：淤斑：5mm5mm 血肿：高出皮肤血肿：高出皮肤 血疱：口腔舌粘膜出血血疱：口腔舌粘膜出血 鼻出血鼻出血 2 2、焦虑、紧张、焦虑、紧张 皮肤出血斑皮肤出血斑 皮肤出血点皮肤出血点 过敏性紫癜过敏性紫癜 过敏性紫癜过敏性紫癜 血血 泡泡 血血 肿肿 （四）问诊要点（四）问诊要点 1 1、与皮肤粘膜出血相关的疾病史及家族史；、与皮肤粘膜出血相关的疾病史及家族史；2 2、化学药物或放射性物质接触史；、化学药物或放射性物质接触史；3 3、与出血有关的用药史；、与出血有关的用药史；4 4、出血诱因、部位、大小、分布、持续时间等。、出血诱因、部位、大小、分布、持续时间等。5 5、对功能性健康
6、型态的影响、对功能性健康型态的影响 活动与功能型态：乏力、头晕活动与功能型态：乏力、头晕 压力与应对型态：焦虑压力与应对型态：焦虑（五）相关护理诊断：五）相关护理诊断：1、焦虑焦虑 与皮肤粘膜出血所致情绪变化有与皮肤粘膜出血所致情绪变化有关。关。二、二、咳嗽与咳痰咳嗽与咳痰 目的要求目的要求 1 1、掌握咳嗽与咳痰的定义、临床表现及问、掌握咳嗽与咳痰的定义、临床表现及问诊的要点；诊的要点；2 2、熟悉咳嗽与咳痰的发生机制；、熟悉咳嗽与咳痰的发生机制；3 3、了解咳嗽与咳痰的主要病因。、了解咳嗽与咳痰的主要病因。（一）概念（一）概念 咳嗽（咳嗽（coughcough）是呼吸道受刺激后引发的紧）是
7、呼吸道受刺激后引发的紧跟在短暂吸气后的一种保护性反射性动作。跟在短暂吸气后的一种保护性反射性动作。咳痰（咳痰（expectorationexpectoration）是气管、支气管分）是气管、支气管分泌物或肺泡内的渗出液借助咳嗽排出体外泌物或肺泡内的渗出液借助咳嗽排出体外的动作。的动作。（二）原因与发生机制（二）原因与发生机制 1 1、咳嗽、咳嗽 呼吸道疾病：呼吸道疾病：全身感染；全身感染；心血管疾病心血管疾病 中枢神经因素；中枢神经因素；2 2、咳痰、咳痰 （三）临床表现（三）临床表现 1 1、咳嗽的性质：干性咳嗽和湿性咳嗽：、咳嗽的性质：干性咳嗽和湿性咳嗽：2 2、咳嗽的时间和规律、咳嗽的时
8、间和规律 3 3、咳嗽的音色、咳嗽的音色 4 4、痰的性质和量、痰的性质和量 注意注意 很少有痰；很少有痰；急性呼正常人吸道炎症时痰量急性呼正常人吸道炎症时痰量较少；较少；痰量增多：支气管扩张、肺脓痰量增多：支气管扩张、肺脓肿、支气管胸膜漏；肿、支气管胸膜漏；感染化脓时，痰液静止后可分感染化脓时，痰液静止后可分3 3层：上层泡沫、中层黏液、下层：上层泡沫、中层黏液、下层为脓块。层为脓块。1 1、咳嗽的性质、咳嗽的性质 干性咳嗽：咽炎、喉癌、急性支气管炎初期、干性咳嗽：咽炎、喉癌、急性支气管炎初期、气管受压、支气管肿瘤等。气管受压、支气管肿瘤等。湿性咳嗽：慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓湿性咳嗽：
9、慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿、肺结核等。肿、肺结核等。2 2、咳嗽的时间和规律、咳嗽的时间和规律 突发性咳嗽：吸入刺激物或异物、淋巴结或肿突发性咳嗽：吸入刺激物或异物、淋巴结或肿瘤压迫气管支气管分叉处。瘤压迫气管支气管分叉处。发作性咳嗽：百日咳、支气管内膜结核、支气发作性咳嗽：百日咳、支气管内膜结核、支气管哮喘。管哮喘。长期慢性咳嗽：慢性支气管炎、支气管扩张、长期慢性咳嗽：慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿、肺结核。肺脓肿、肺结核。夜间咳嗽：左心衰和肺结核。夜间咳嗽：左心衰和肺结核。3 3、咳嗽的音色、咳嗽的音色 咳嗽声音嘶哑：声带炎症或肿瘤压迫喉返神经。咳嗽声音嘶哑：声带炎症或肿瘤压迫喉返
10、神经。鸡鸣样咳嗽：百日咳、会厌喉部疾病或气管受压。鸡鸣样咳嗽：百日咳、会厌喉部疾病或气管受压。金属音咳嗽：纵隔肿瘤、主动脉瘤、支气管癌。金属音咳嗽：纵隔肿瘤、主动脉瘤、支气管癌。咳嗽声音低微或无力：严重肺气肿、声带麻痹、咳嗽声音低微或无力：严重肺气肿、声带麻痹、极度衰竭。极度衰竭。4 4、痰的性质和量、痰的性质和量 黏液性痰：急性支气管炎、支气管哮喘黏液性痰：急性支气管炎、支气管哮喘 浆液性痰：肺水肿；浆液性痰：肺水肿；脓性痰：化脓性细菌性下呼吸道感染；脓性痰：化脓性细菌性下呼吸道感染；血性痰：呼吸道黏膜受损害、损伤毛细血管血性痰：呼吸道黏膜受损害、损伤毛细血管或血液渗入肺泡；或血液渗入肺泡；
11、铁锈色痰：典型肺炎球菌肺炎的特征。铁锈色痰：典型肺炎球菌肺炎的特征。（四）（四）问诊要点问诊要点 1 1、与咳嗽、咳痰相关的疾病及诱发因素；、与咳嗽、咳痰相关的疾病及诱发因素；2 2、咳嗽性质、持续时间、音色及与体位、咳嗽性质、持续时间、音色及与体位、睡眠的关系；睡眠的关系；3 3、咳痰的量、性质、颜色、气味、粘稠、咳痰的量、性质、颜色、气味、粘稠度及咳痰与体位的关系。度及咳痰与体位的关系。4 4、能否有效咳嗽与咳痰；、能否有效咳嗽与咳痰；5 5、咳嗽、咳痰对功能型态的影响；、咳嗽、咳痰对功能型态的影响；6 6、诊断、治疗、护理经过，是否用止咳、祛痰、诊断、治疗、护理经过，是否用止咳、祛痰药，
12、种类、剂量、疗效、副作用及采用促进排药，种类、剂量、疗效、副作用及采用促进排痰的护理措施。痰的护理措施。1、营养与代谢功能型态：食欲减退、消瘦、营养与代谢功能型态：食欲减退、消瘦 2、睡眠与休息功能型态：、睡眠与休息功能型态：3、压力与压力应对功能型态：疼痛、压力与压力应对功能型态：疼痛（五）相关护理诊断（五）相关护理诊断 1 1、清理呼吸道无效、清理呼吸道无效：与痰液粘稠有关；与极度衰竭、与痰液粘稠有关；与极度衰竭、咳嗽无力有关。咳嗽无力有关。2 2、营养失调：低于机体需要量、营养失调：低于机体需要量 与长期频繁咳嗽营与长期频繁咳嗽营养摄入不足有关。养摄入不足有关。3 3、睡眠形态紊乱：与夜
13、间频繁咳嗽影响睡眠有关。、睡眠形态紊乱：与夜间频繁咳嗽影响睡眠有关。4 4、潜在并发症：自发性气胸。、潜在并发症：自发性气胸。三、三、咯血咯血 目的要求目的要求 1 1、掌握咯血的临床表现及问诊要点。、掌握咯血的临床表现及问诊要点。2 2、熟悉咯血的发生机制、熟悉咯血的发生机制 3 3、了解咯血的病因。、了解咯血的病因。咯血（咯血（hemoptysishemoptysis）是指喉及喉以下呼吸是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口道任何部位的出血，经口排出者排出者。喉喉 （一）定义一）定义 1.1.口腔与鼻咽部口腔与鼻咽部 2.2.呕血呕血 喉喉 咯血与其它部位出血的鉴别 （二）病因与发生机制
14、二）病因与发生机制 1 1、支气管疾病（支气管内膜结核）、支气管疾病（支气管内膜结核）2 2、肺部疾患（肿瘤、肺结核）、肺部疾患（肿瘤、肺结核）3 3、心血管疾病（二尖瓣狭窄、肺梗塞、左心、心血管疾病（二尖瓣狭窄、肺梗塞、左心衰、肺淤血等）衰、肺淤血等）4 4、全身性疾病：血液病、急性传染病及自身、全身性疾病：血液病、急性传染病及自身免疫性疾病等。免疫性疾病等。支气管疾病：支气管疾病：支气管扩张症支气管扩张症 支支 气气 管管 肺肺 癌癌 肺部疾病：肺部疾病：肺结核肺结核 肺肺 炎炎 心血管疾病：心血管疾病：二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 血小板减少性紫癜血小板减少性紫癜 白血病白血病 血友病血友病 再
15、生障碍性贫血再生障碍性贫血 血液病：血液病：支支 气气 管管 疾疾 病病 1.1.损伤支气管黏膜损伤支气管黏膜 2.2.病灶处毛细血管病灶处毛细血管通透性增高通透性增高 3.3.黏膜下血管破裂黏膜下血管破裂 发发 病病 机机 制制：1.1.毛细血管通毛细血管通 透性增高透性增高 2.2.小血管破裂小血管破裂 3.3.小动脉瘤破裂小动脉瘤破裂 4.4.动静脉瘘破裂动静脉瘘破裂 肺肺 部部 疾疾 病病 1.1.肺瘀血致肺泡壁或支气管内膜毛细血肺瘀血致肺泡壁或支气管内膜毛细血 管破裂管破裂 2.2.支气管黏膜下层支气管静脉曲张破裂支气管黏膜下层支气管静脉曲张破裂 心心 血血 管管 疾疾 病病 1 1
16、、咯、咯 血血 量量 的的 估估 计计 小量咯血：每日咯血量在小量咯血：每日咯血量在100ml100ml以内以内 中量咯血：每日咯血量在中量咯血：每日咯血量在100100150ml 150ml 大量咯血：大量咯血：每日咯血量每日咯血量500ml500ml为大咯血为大咯血或一次咯血或一次咯血300300500ml500ml （三）临床表现（三）临床表现 2、咯咯 血血 的的 颜颜 色色 鲜红色：肺结核、支气管扩张症、肺脓肿鲜红色：肺结核、支气管扩张症、肺脓肿 暗红色：二尖瓣狭窄、肺梗塞暗红色：二尖瓣狭窄、肺梗塞 铁锈色血痰：肺炎球菌性肺炎铁锈色血痰：肺炎球菌性肺炎 砖红色胶冻样血痰：肺炎克雷伯杆菌肺炎砖红色胶冻样血痰：肺炎克雷伯杆菌肺炎 粉红色泡沫样血痰：左心衰竭粉红色泡沫样血痰：左心衰竭 脓血痰：金黄色葡萄球菌脓血痰：金黄色葡萄球菌 3 3、伴、伴 随随 症症 状状 发热发热 胸痛胸痛 呛咳呛咳 脓痰脓痰 皮肤粘膜出血皮肤粘膜出血 黄疸黄疸 （四）问诊要点（四）问诊要点 1 1、与咯血相关的疾病史或诱发因素、与咯血相关的疾病史或诱发因素 2 2、确认是否咯血：与鼻出血、口腔出血、呕血、