1、痛经的研究进展与辨治思路痛经的研究进展与辨治思路 湖南省中医药研究院附属医院湖南省中医药研究院附属医院 一、痛经的定义及流行病学一、痛经的定义及流行病学 妇女正值经期或经期前后，出现周期性小腹疼痛，或痛妇女正值经期或经期前后，出现周期性小腹疼痛，或痛引腰骶，甚至晕厥者，称为“痛经”，亦称“经期腹痛”。引腰骶，甚至晕厥者，称为“痛经”，亦称“经期腹痛”。痛经可分：原发性痛经及继发性痛经。痛经可分：原发性痛经及继发性痛经。原发性痛经无盆腔器质性病变，也称功能性痛经。原发性痛经无盆腔器质性病变，也称功能性痛经。继发性痛经指盆腔器质性病变，导致的痛经。继发性痛经指盆腔器质性病变，导致的痛经。流行病学研
2、究表明，原发性痛经是目前妇科常见疾病、流行病学研究表明，原发性痛经是目前妇科常见疾病、多发病，是一种危害妇女身心健康的疾病。据国内抽样多发病，是一种危害妇女身心健康的疾病。据国内抽样调查表明，我国妇女中痛经发病率为调查表明，我国妇女中痛经发病率为33.19%33.19%，其中原发，其中原发性痛经者占性痛经者占53.29%53.29%，主要发生群体为青春期少女和未婚，主要发生群体为青春期少女和未婚或未育的年轻妇女。或未育的年轻妇女。继发性痛经：如盆腔炎性疾病继发性痛经：如盆腔炎性疾病后遗症、子宫内膜异后遗症、子宫内膜异位症、子宫腺肌症、子宫内膜息肉，黏膜下子宫肌瘤，位症、子宫腺肌症、子宫内膜息肉
3、，黏膜下子宫肌瘤，宫腔粘连、宫颈狭窄、子宫畸形宫内异物引起的月经期宫腔粘连、宫颈狭窄、子宫畸形宫内异物引起的月经期疼痛，多发生于育龄期妇女。疼痛，多发生于育龄期妇女。古典医籍对痛经记载最早见于汉古典医籍对痛经记载最早见于汉金匮要略金匮要略妇人杂病脉证并妇人杂病脉证并治治：“带下经水不利，少腹满痛，经一月再见。”隋：“带下经水不利，少腹满痛，经一月再见。”隋诸病源候诸病源候论论首立，“月水来腹痛者”，认为“妇女月水来腹痛者，由劳伤首立，“月水来腹痛者”，认为“妇女月水来腹痛者，由劳伤血气，以致体虚、受风冷之气客于胞络，损伤冲任之脉”。为研究血气，以致体虚、受风冷之气客于胞络，损伤冲任之脉”。为研
4、究痛经的病因、病机奠定了理论基础。宋痛经的病因、病机奠定了理论基础。宋妇人妇人大全良方大全良方 对痛对痛经的病因病机及辨证论治做了进一步论述。“妇人经来腹痛，由风经的病因病机及辨证论治做了进一步论述。“妇人经来腹痛，由风冷，客与胞络冲任或伤手太阳少阴经，用温经汤、桂枝桃红汤。若冷，客与胞络冲任或伤手太阳少阴经，用温经汤、桂枝桃红汤。若忧思气郁而血滞，用桂枝桃红汤，其中温经汤作为治疗寒凝血淤型忧思气郁而血滞，用桂枝桃红汤，其中温经汤作为治疗寒凝血淤型痛经的有效方剂，沿用至今。后世医家对痛经的辨证规律均有较详痛经的有效方剂，沿用至今。后世医家对痛经的辨证规律均有较详细论述。细论述。景岳全书景岳全书
5、妇人规妇人规经期腹痛经期腹痛云：“经行腹痛，证有云：“经行腹痛，证有虚实虚实，然实痛者多痛于未行之前，经通而痛自减；虚痛者于即，然实痛者多痛于未行之前，经通而痛自减；虚痛者于即行之后，血去而痛未止，或血去而痛益甚，大都可按可揉者为虚，行之后，血去而痛未止，或血去而痛益甚，大都可按可揉者为虚，拒按拒揉者为实。”这些认识对后世颇多启迪，至今仍具有重要的拒按拒揉者为实。”这些认识对后世颇多启迪，至今仍具有重要的临床指导意义。此后，清临床指导意义。此后，清傅青主女科傅青主女科又进一步补充了肝郁、又进一步补充了肝郁、寒湿、肾虚为患的病因病机及宣郁通经汤、温脐化湿汤等治疗方药。寒湿、肾虚为患的病因病机及宣
6、郁通经汤、温脐化湿汤等治疗方药。二、发病机制二、发病机制 1.1.中医病因病机中医病因病机 痛经发病有生活所伤、情志不和，或六淫为害等不痛经发病有生活所伤、情志不和，或六淫为害等不同病因并于素体及经期、经期前后等特殊的生理变化有同病因并于素体及经期、经期前后等特殊的生理变化有关。其发病机制主要是在这个期间受到致病因素的影响，关。其发病机制主要是在这个期间受到致病因素的影响，导致冲任、胞宫气血阻滞，“不通则痛”，或冲任胞宫导致冲任、胞宫气血阻滞，“不通则痛”，或冲任胞宫失于濡养”。“不荣则痛”，其病位在冲任、胞宫、变失于濡养”。“不荣则痛”，其病位在冲任、胞宫、变化在气血，表现为痛经。所以随月经
7、周期而发作是与经化在气血，表现为痛经。所以随月经周期而发作是与经期冲任气血变化有关。经期或经期前后由于血液满盈而期冲任气血变化有关。经期或经期前后由于血液满盈而溢泻，冲任胞宫血气变化积骤、治病因素乘时而作，导溢泻，冲任胞宫血气变化积骤、治病因素乘时而作，导致痛经。临床常见病因病机有气滞血瘀、寒湿凝滞、湿致痛经。临床常见病因病机有气滞血瘀、寒湿凝滞、湿热瘀阻、阴虚内寒、气血虚弱和肝肾亏损六型。热瘀阻、阴虚内寒、气血虚弱和肝肾亏损六型。（1 1）气滞血瘀：素体抑郁或恙怒伤肝，肝郁气滞，气滞）气滞血瘀：素体抑郁或恙怒伤肝，肝郁气滞，气滞血瘀，瘀阻胞宫冲任，经期气血下注，冲任，胞宫气血血瘀，瘀阻胞宫冲
8、任，经期气血下注，冲任，胞宫气血更加壅滞。“不通则痛”或复伤于情志，肝气更为郁结更加壅滞。“不通则痛”或复伤于情志，肝气更为郁结，气血壅滞更甚，经血运行不畅，发为痛经。，气血壅滞更甚，经血运行不畅，发为痛经。（2 2）寒湿凝滞：多于经期冒雨、涉水、游泳或经期贪食）寒湿凝滞：多于经期冒雨、涉水、游泳或经期贪食生冷内伤于寒，或过于贪凉，或久居阴湿之地、风冷湿生冷内伤于寒，或过于贪凉，或久居阴湿之地、风冷湿寒、客于冲任、胞宫，以致胞宫冲任气血凝滞。经前、寒、客于冲任、胞宫，以致胞宫冲任气血凝滞。经前、经期气血下注冲任、胞宫气血更加壅滞不畅。“不通则经期气血下注冲任、胞宫气血更加壅滞不畅。“不通则痛”
9、导致痛经。痛”导致痛经。（3 3）湿热瘀阻：宿有湿热内蕴，或于经期、产后摄生不）湿热瘀阻：宿有湿热内蕴，或于经期、产后摄生不慎，感受湿热之邪，湿热与血相搏，流注冲任，蕴结于慎，感受湿热之邪，湿热与血相搏，流注冲任，蕴结于胞宫，阻滞气血，经前经期气血下注与冲任，胞宫气血胞宫，阻滞气血，经前经期气血下注与冲任，胞宫气血壅滞更甚，发为痛经壅滞更甚，发为痛经.（4）阳虚内寒：素体阳虚，阴寒内盛，冲任、胞宫失于温煦，）阳虚内寒：素体阳虚，阴寒内盛，冲任、胞宫失于温煦，经期气血下注冲任，寒凝血脉，使经血运行不畅，发为痛经。经期气血下注冲任，寒凝血脉，使经血运行不畅，发为痛经。（5）气血虚弱，脾胃虚弱，化源
10、不足，或大病久病，或大失）气血虚弱，脾胃虚弱，化源不足，或大病久病，或大失血后，气血俱虚，冲任气血虚少，经期血海更加空虚，冲任血后，气血俱虚，冲任气血虚少，经期血海更加空虚，冲任胞宫失养，兼之气虚血滞，无力流通，因而发生痛经。胞宫失养，兼之气虚血滞，无力流通，因而发生痛经。（6）脾肾亏损：禀赋素弱，肝肾本虚，或多产房劳，损及肝）脾肾亏损：禀赋素弱，肝肾本虚，或多产房劳，损及肝肾，精亏血少，冲任不足，胞宫失养，经期经后血液更虚，肾，精亏血少，冲任不足，胞宫失养，经期经后血液更虚，冲任胞宫失于濡养，而致痛经。冲任胞宫失于濡养，而致痛经。2.2.西医发病机理西医发病机理 （1 1）子宫因素：主要表现
11、为子宫狭窄，子宫过度屈曲，导致）子宫因素：主要表现为子宫狭窄，子宫过度屈曲，导致子宫峡部的张力增高，使经血流出不畅，以致经血潴留宫腔，子宫峡部的张力增高，使经血流出不畅，以致经血潴留宫腔，刺激子宫收缩而引起痛经。内膜管型脱落也是引起原发性痛刺激子宫收缩而引起痛经。内膜管型脱落也是引起原发性痛经的病因之一，此外子宫发育不良致子宫收缩不协调，可导经的病因之一，此外子宫发育不良致子宫收缩不协调，可导致血管供血异常，子宫肌层缺血缺氧，常收缩而致痛经。致血管供血异常，子宫肌层缺血缺氧，常收缩而致痛经。（2 2）内分泌因素）内分泌因素 2.12.1前列腺素（前列腺素（PGSPGS）：子宫内膜中前列腺素增高
12、是导致痛）：子宫内膜中前列腺素增高是导致痛经的重要原因，痛经患者子宫内膜中前列腺素含量较正常妇经的重要原因，痛经患者子宫内膜中前列腺素含量较正常妇女明显升高，且女明显升高，且PGF2a/PGE2PGF2a/PGE2的比值更是明显升高，主要是的比值更是明显升高，主要是PGF2aPGF2a作用于子宫肌层，使平滑肌收缩，甚至痉挛，同时导致作用于子宫肌层，使平滑肌收缩，甚至痉挛，同时导致子宫内压升高，子宫血流量减少，致子宫缺血缺氧而出现痛子宫内压升高，子宫血流量减少，致子宫缺血缺氧而出现痛经。经。2.22.2加压素（加压素（AVPAVP）子宫肌层小血管对血管加压素的敏感性）子宫肌层小血管对血管加压素的
13、敏感性大于粗大的血管，加压素作用于子宫大于粗大的血管，加压素作用于子宫V1V1加压素受体，引起子加压素受体，引起子宫肌层活力增强和子宫收缩，尤其子宫肌层小血管收缩，引宫肌层活力增强和子宫收缩，尤其子宫肌层小血管收缩，引起子宫局部缺血和疼痛。起子宫局部缺血和疼痛。2.32.3催产素（催产素（OTOT）不仅直接作用子宫肌细胞引起子宫）不仅直接作用子宫肌细胞引起子宫收缩，而且同时刺激子宫内膜细胞释放收缩，而且同时刺激子宫内膜细胞释放PGSPGS，建立适度，建立适度的子宫收缩，必须依靠的子宫收缩，必须依靠OTOT和和PGSPGS的相互协调来实现。痛的相互协调来实现。痛经患者体内的催产素含量较正常非妊娠
14、妇女高。经患者体内的催产素含量较正常非妊娠妇女高。2.42.4-内啡肽：内啡肽：MarchiniMarchini等对原发性痛经患者分别在等对原发性痛经患者分别在第一个月经周期第第一个月经周期第2626天，第二个周期第天，第二个周期第3 3天时，天时，-内内啡肽含量明显高于对照组。啡肽含量明显高于对照组。2.52.5应用钙离子通道阻滞剂治疗原发性痛经，如尼卡应用钙离子通道阻滞剂治疗原发性痛经，如尼卡地平，收效较好，副作用小。应用镁制剂治疗也有较地平，收效较好，副作用小。应用镁制剂治疗也有较好的效果，间接说明，钙镁在治疗原发性痛经中起一好的效果，间接说明，钙镁在治疗原发性痛经中起一定作用。定作用。
15、（3 3）其他心理因素、遗传因素，运动，经济因素等可导）其他心理因素、遗传因素，运动，经济因素等可导致痛经和加重痛经。致痛经和加重痛经。（4 4）痛阀降低：痛经与机体对疼痛敏感有关，有人研究）痛阀降低：痛经与机体对疼痛敏感有关，有人研究报道，原发性痛经者，痛阀降低，对疼痛敏感。报道，原发性痛经者，痛阀降低，对疼痛敏感。三、诊断及鉴别诊断三、诊断及鉴别诊断 1 1、诊断要点、诊断要点 原发性痛经多发生于未婚未育青少年女性，常在月经初原发性痛经多发生于未婚未育青少年女性，常在月经初潮后潮后1 1-2 2年发病。因为此阶段卵巢发育已完善，正常排卵周年发病。因为此阶段卵巢发育已完善，正常排卵周期已建立
16、，在有排卵性月经周期中，由于分泌期子宫内膜在期已建立，在有排卵性月经周期中，由于分泌期子宫内膜在剥落时，经血中含有大量前列腺素，前列腺素引起子宫收缩，剥落时，经血中含有大量前列腺素，前列腺素引起子宫收缩，造成子宫缺血，而产生经行时陈发性绞痛或向腰部、会阴、造成子宫缺血，而产生经行时陈发性绞痛或向腰部、会阴、肛门放射。严重者常伴有恶心、呕吐、腹泻，体虚者会出现肛门放射。严重者常伴有恶心、呕吐、腹泻，体虚者会出现面色苍白、手足冰冷、甚至虚脱。疼痛可发生在来潮之前数面色苍白、手足冰冷、甚至虚脱。疼痛可发生在来潮之前数小时或来潮小时或来潮2 2-3 3天不等，尤其是婚后或分娩后有减轻。妇科天不等，尤其是婚后或分娩后有减轻。妇科检查生殖器官未见异常，检查生殖器官未见异常，B B超提示、子宫附件超声图像未见超提示、子宫附件超声图像未见异常。继发性痛经，有明显器质性病变，异常。继发性痛经，有明显器质性病变，B B超检查时，有盆超检查时，有盆腔炎、子宫肿瘤、子宫内膜异位、子宫腺肌症、不孕、宫腔腔炎、子宫肿瘤、子宫内膜异位、子宫腺肌症、不孕、宫腔手术病史而致的痛经。手术病史而致的痛经。2 2、鉴别诊断、