1、情况简介情况简介 随着社会的进步，时代的发展，养老金制度已推向社会，现在医疗保险也逐步推向社会。社会医疗保险体系是员工医疗的责任主体，员工医疗行为应遵循国家和地方相关法律法规，员工报销医疗费用应执行国家和地方规定的范围、比例和流程，由个人医疗保险支付。由于公司情况比较特殊（大部分人员在外地工作），针对这一特殊情况公司指定专门机构和人员，负责对异地医疗费用报销提供协助服务。公司医保情况简介公司医保情况简介 公司共有员工941人，其中参与上海医保的员工约有873人，参与武汉医保的员工有51人，不能参与医保的（退休人员）有18人。其中在上海参保但是在外地工作的员工有617人，其中在海外上班的员工有1
2、6人不能办理异地医保。因此需要办理异地医保的有将近601人。上海异地医保办理流程上海异地医保办理流程(一一)首先需要在医保中心办理关系转移，就是在医保中心办理异地关系转移，所需资料如下：1 就医关系转移申请单 2 单位外派证明 3 职工医保卡 4 经办人的身份证及复印件 5 单位介绍信 就医关系转移申请单（医保中心留存）姓名 身份证号码 社（医）保卡号 工作单位 单位社保码 00164267 账户资金 邮寄 卡内 定居外地起始时间 年 月 日 变更情况 本市转外地 变更原因 定居 其他 变更日期 年 月 日 居住地址 省 市 区（县）路（村）号 室 联系电话 邮政编码 报销方式 邮寄 单位代办
3、 个人 外地转本地 变更原因 变更日期 年 月 日 备注：备注：此表格姓名、此表格姓名、身份证号码，身份证号码，地址、邮编千地址、邮编千万不能填错。万不能填错。姓名和身份证姓名和身份证号码有误即办号码有误即办理不了异地关理不了异地关系转移手续，系转移手续，地址和邮编有地址和邮编有误以后报销的误以后报销的时候就不能报时候就不能报销销。备注：备注：详细地址和详细地址和邮编与异地邮编与异地关系转移一关系转移一致，否则不致，否则不能办理。一能办理。一定要盖单位定要盖单位公章。公章。派遣证明 分公司：因工作需要，经公司批准，决定派 往中建三局东方装饰设计工程有限公司 分公司（地址：邮编：）工作，请于 年
4、 月 日前办理工作移交手续。（单位公章）：办理异地医保关系转移后，办理异地医保关系转移后，半年后半年后方可方可再次办理，且办理后医保卡不能在上海再次办理，且办理后医保卡不能在上海使用。使用。特别说明特别说明：异地医保使用范围异地医保使用范围 员工办理异地就医申请手续后，应当至当地医疗保险定点医院就医；当地未实施医疗保险的，可以到当地卫生行政部门批准成立的乡卫生院以上的医院就医。就医关系在本市的参保人员在外省市发生急诊的，按照上述规定执行。如在本市，应至本市的医疗保险定点医院就医。否则公司不提供报销协助服务。参保人员按规定在外省市就医所发生的医疗费用的报销，应按本市基本医疗保险诊疗项目、医疗服务
5、设施和用药范围的规定执行，职工提供当地医疗保险有关规定的，可以参照当地的规定，但申请报销不得同时参照两个地区的规定。不过一般参照上海地区的规定。简介公司在上海参保人员情况简介公司在上海参保人员情况 公司在上海参保的分为五险人员和三险人员。五险人员五险人员 养老险 医疗险 失业险 工伤险 生育险 三险人员三险人员 养老险 医疗险 工伤险 所谓三险人员是户口在农村，不属于城镇户口的，暂时还不能办理五险人员。五险人员医疗险占个人平均工资的五险人员医疗险占个人平均工资的14%，单位交，单位交12%，个人交，个人交2%。三险人员医疗险占个人平均工资的三险人员医疗险占个人平均工资的7%，单位交，单位交6%
6、，个人交个人交1%。0%2%4%6%8%10%12%14%五险人员 三险人员 上海异地医保办理流程上海异地医保办理流程(二二)异地报销类型及所需资料：第一种也是最常见的：门急诊资料门急诊资料（医保卡、门急诊医疗费收据原件，相关病史资料及复印件）（五险人员能报，而三险人员暂不能报）备注：备注：关于门急诊报销情况简单说明：分医院等级和年龄段 医院等级简介医院等级简介 医院医院等级等级 一级医一级医院院 二级医二级医院院 三级医三级医院院 所谓一级医院就是所谓一级医院就是是直接向一定人口是直接向一定人口的社区提供预防，的社区提供预防，医疗、保健、康复医疗、保健、康复服务的基层医院、服务的基层医院、卫
7、生院。卫生院。二级医院是向多个社区提供二级医院是向多个社区提供综合医疗卫生服务和承担一综合医疗卫生服务和承担一定教学、科研任务的地区性定教学、科研任务的地区性医院。医院。三级医院是向几三级医院是向几个地区提供高水个地区提供高水平专科性医疗卫平专科性医疗卫生服务和执行高生服务和执行高等教育等教育 医院、科医院、科研任务的区域性研任务的区域性以上的医院。以上的医院。一级医院报销比例比二三级医院要高，二级医院比三级医一级医院报销比例比二三级医院要高，二级医院比三级医院高，鼓励一般小病就到一级医院看。院高，鼓励一般小病就到一级医院看。年龄段简介年龄段简介 上海医保上海医保年龄段年龄段 退休人员退休人员
8、 退休老人退休老人（2000年12月31日已办理退休的老人）退休中人一档退休中人一档（1955年12月31日前出生，2000年12月31日前参加工作，并与2001年1月1日办理退休的人员）退休退休70岁以上的老岁以上的老人 退休退休69岁以下的人员岁以下的人员 在职职工在职职工 在职中人一档在职中人一档（1955年12月31日前出生，2000年12月31日参加工作且目前参加工作的在职职工）45岁以上在职职工岁以上在职职工 44岁以下在职职工和非城镇户口的岁以下在职职工和非城镇户口的在职职工在职职工 外来从业人员外来从业人员 44岁以下在职职工报销比例 门急诊中先由个人账户当年计入资金支付，用完
9、后，本人负担1500元，超过本人负担部分发生的医疗费用参照下列标准:一级医院（个人自负35%，地方附加医疗保险基金支付65%）二级医院（个人自负40%，地方附加医疗保险基金支付60%）三级级医院（个人自负50%，地方附加医疗保险基金支付50%门急诊报销比例门急诊报销比例 个人账户计入标准是指个人缴费预计入部分按当年2月份职工本人实际缴费额为基数计算计入，加单位缴费计入部分，34岁以下的为140元，35岁至44岁的为280元，次年3月按实际缴费进行清算，多退少补。个人账户计入标准个人账户计入标准 第二种办理医保最能享受的待遇：住院、急诊观住院、急诊观察室留院观察察室留院观察（医疗费收据原件、出院
10、小结（或出观小结）及复印件，住院医疗费用清单及复印件，相关病史资料及复印件、医保卡原件），如因工作调动未办理异地关系转移，原则上是回医保卡所在关系地看病住院，如病情紧急可办理急诊住院手续亦可报销。对于急诊住院要有急诊证明，住院首页上有入院方式选择急诊。特别强调的是住院前一定要先了解自己的医保特别强调的是住院前一定要先了解自己的医保卡所在关系地，不然不能报销。卡所在关系地，不然不能报销。住院、急诊观察留院观察住院、急诊观察留院观察 住院、急诊观察室留院观察报销标准住院、急诊观察室留院观察报销标准 以以44以下在职职工为例：以下在职职工为例：起付标准为1500元 起付标准以上、最高支付限额以下的医
11、疗费用由统筹基金支付85%，个人支付15%备注备注1：起付标准以下的医疗费用以及统筹基金支付：起付标准以下的医疗费用以及统筹基金支付后其余部分的医疗费用，由个人账户历年结余资金支后其余部分的医疗费用，由个人账户历年结余资金支付，不足部分由个人现金自负。付，不足部分由个人现金自负。备注备注2：上海市最高支付限额为：上海市最高支付限额为34万元，最高限额以万元，最高限额以上的医疗费由地方附加基金支付上的医疗费由地方附加基金支付80%，个人自负，个人自负20%主要针对三险人员，三险人员只能报急诊住院急诊住院的费用，门诊急诊均不能报销。我司共有147人为三险人员，其中35人左右在上海工作，另有112人
12、在外地工作，三险人员在外地工作的只能报急诊住院的费用，如是一般住院原则上是回上海住院治疗。三险人员中有90人是借工人员，报销时需开具单位派遣证明（借工单位或者我司盖单位公章），办理结算时需说明是我司借工人员证明信，也是要盖单位公章的。三险人员三险人员 补充说明补充说明 属于医保支付范围的下述医疗费用可由个人医疗帐户资金支付：（1）个人医疗帐户当年计入资金的支付范围是 ：门诊急诊医疗费、急救车中的急救费和在定点零售药店按医保有关规定购买的药品费用。（2）个人医疗帐户历年结余资金的支付范围是：门诊自负段医疗费用以及由附加基金支付后其余部分内的医疗费用；住院、急诊观察室统筹基金起付标准以下的医疗费和
13、起付标准以上个人自负的医疗费；门诊大病、家庭病床医疗中个人自负的费用；在定点零售药店按医保有关规定购买的药品费用。异地就医报销流程异地就医报销流程 员工在就医后10个工作日内，应将规定需要的票据和资料交所在单位医药费报销人员，经审核后，由所在单位在每月28日集中邮寄至公司工会。公司工会收到员工就医的票据和资料后，并于次月7日前完成整理复核工作，统一报送上海市医保管理部门办理报销手续。1 1 2 2 异地就医报销流程异地就医报销流程 在医保中心排队报销，把相关资料交给医保中心审核，医疗费用报销时，个人账户资金的扣减、门急诊自负段标准和起付标准及最高支付限额，按照医药费专用收据日期所处的医保年度相
14、关标准执行（政策每年都有变化）3 3 异地就医报销流程异地就医报销流程 符合上海市医保中心报销条件的在14工作日后去医保中心结算，医保中心随即给出医疗费用明细清单（附后），结算后大约7工作日内左右到公司账户。每月由公司财务统一发放给各分公司分支机构。再由各分公司分支机构按照报销明细统一发放给个人。4 4 下面是收据和住院首页的样板 收费收据收费收据 如是急诊入院，如是急诊入院，在入院途径上选择在入院途径上选择 急诊，这样三险人急诊，这样三险人员外地的住院费用员外地的住院费用就可以报销。如是就可以报销。如是五险人员未办理异五险人员未办理异地转移关系也是可地转移关系也是可以报销的。以报销的。住院病
15、案首页住院病案首页 20132013年医年医保中保中心报销心报销 序号 姓名 中心流水号 凭证费用总额 可报销费用 自费金额 分类自负金额 当年账户支付 历年账户支付 现金支付 统筹支付 附加支付 报销现金数 分公司 报销时间 结算时间 到账时间 备注 21708.23 18533.12 2572.79 602.32 0 0 4054.96 14478.16 0 14478.16 广州 2013.3.25 2013.4.8 2013.4.17 这是医保中心报销后凭证这是医保中心报销后凭证 单据解释：单据解释：1.凭证费用总额是本次看病所用的总费用 凭证费用总额=可报销费用+自费金额+分类自负金
16、额 2.可报销费用是在医保范围内可以报销的费用，即起付标准以上，最高限额以下的医疗费用由统筹基金支付85%，个人支付15%，但药品又分为甲类、乙类、丙类药品，甲乙类在医保范围内，丙类属于自费药，甲类药品100%报销，乙类90%报销，上述单据是急诊住院的单据，还有床位费什么的也是有标准的，下面是上海市床位费的报销标准。单据解释：单据解释：3.自负金额：自负费用是医保范围内的费用，但医保有类似于起付段，乙类药品个人先行支付费用，以及共同承担费用中个人承担的部分等等，这部分费用的总额就是自负金额。4.自费费用不在医保范围之内，根据医保是无法得到报销的。备注：备注：上海医保网上有关于医疗费用模拟计算器，但是要先查上海医保网上有关于医疗费用模拟计算器，但是要先查出个人医疗账户查询资料，分出可报销费用，才可计算出个人医疗账户查询资料，分出可报销费用，才可计算出来。出来。项项 目目 类类 别别 收费标准收费标准 医保支付标准医保支付标准 普通病房床位费 二级医院A等病房 医院自主确定 32 三级医院A等病房 医院自主确定 40 二级医院B等病房 37 32 三级医院B等病房 45 40 一级医院C等